颅内动脉瘤诊疗规范

颅内动脉瘤诊疗规范【病史采集】1．多见于中年人。动脉瘤破裂前多无症状，或有持续性的局限性头痛。2．绝大多数的颅内动脉瘤以动脉瘤破裂，并发蛛网膜下腔出血或颅内血肿而急性发病。常有剧烈头痛、呕吐、不同程度的意识障碍以及相应的定位体征。3．可有蛛网膜下腔出血史。【体格检查】1．一般检查：测量血压，心脏检查，并注意有无亚急性细菌性心内膜炎等。2．神经系统检查：除脑膜刺激体征外，出现相应的定位体征：（1）颈内－后交通动脉瘤：动眼神经麻痹、眼睑下垂、瞳孔散大、眼球外斜；如压迫该侧视神经可引起视力下降，甚至失明。（2）前交通动脉瘤：易破裂出血形成脑内血肿，产生额叶、丘脑下部及垂体功能受损的症状。有时视力障碍，小便失控。（3）大脑中动脉动脉瘤：癫痫、轻偏瘫等。（4）椎－基底动脉瘤：不对称性的肢体瘫痪、锥体束征、吞咽困难、声音嘶哑等。3．颅内杂音：少数病人在动脉瘤同侧可听到微弱收缩期吹风样杂音，压迫同侧颈动脉杂音消失。【辅助检查】1．一般检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、HBsAg、血脂、血糖、电解质、血液流变学、心电图等。2．腰椎穿刺：动脉瘤破裂时脑脊液呈均匀血性，压力正常或增高。有时腰穿可能使病情加重或诱发脑疝以及引起动脉瘤再出血，应慎重选用。3．头颅平片：少数病人显示动脉瘤圆形或线状钙化，或瘤壁压迫造成骨质侵蚀。4．CT检查：增强扫描可发现5mm以上的动脉瘤。可提示出血范围、血肿部位、大小和有无脑梗塞等情况。血肿部位有助于动脉瘤的定位。5．MRI检查：可行水平位、冠状位、矢状位成像，显示动脉瘤的全部及其与周围重要解剖结构的细微关系。MRA可显示整个脑血管系统。6．脑血管造影：直接显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发等，是最重要的诊断依据。【诊断】1．根据病史、体格检查和辅助检查，作出诊断。2．为选择手术时机、估计手术风险、预测治疗效果和统一疗效评价，Hunt及Hess根据脑膜刺激、脑血管激惹性和神经功能缺损程度等，对颅内动脉瘤进行了分级：Hunt及Hess的分级标准（1968年）未破裂动脉瘤，有或无神经系统症状或体征。Ⅰ级无意识障碍，轻微头痛、颈硬，无神经系统功能障碍。Ⅱ级无意识障碍，中度头痛、颈硬、轻偏瘫及颅神经障碍（如动眼神经麻痹）。Ⅲ级轻度意识障碍，烦躁，轻度神经功能障碍同Ⅱ级。Ⅳ级中度意识障碍，偏瘫，去大脑强直及植物神经功能障碍。Ⅴ级深昏迷，去大脑强直，濒死状态。伴有严重的全身疾病如高血压病、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病等，以及脑血管造影有严重动脉痉挛者，病情更为严重，应增加一级。【治疗原则】（一）手术治疗1．手术方法：分间接手术、直接手术及血管内手术三种。（1）间接手术：结扎颈部动脉，减少动脉瘤的供血。适用于海绵窦内动脉瘤及其它不能夹闭的巨大型或梭形动脉瘤。间接手术也包括载瘤动脉的近端结扎术。（2）直接手术：开颅暴露动脉瘤，并对其作各种手术的直接干预，如动脉瘤颈结扎或夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤壁加固术等。（3）血管内手术：即经皮穿刺栓塞动脉瘤，如用肌肉或异物填塞动脉瘤、射毛术、动脉瘤腔内注射聚合胶、可脱性球囊导管堵塞、动脉瘤内铜丝阳极直流电凝法、铁粉聚合胶动脉瘤内注射法等。2．手术时机：选择恰当的手术时机与手术成败有重大关系。早期手术（出血后3天以内）或延期手术（出血后7～14天）主要根据：（1）病人术前情况：Ⅰ、Ⅱ级病人尽早手术。Ⅲ级病人稍等意识较清楚时，出血一周后手术为宜。Ⅳ、Ⅴ级病人除有明显颅内血肿或脑积水应先作血肿清除或脑脊液分流术，争取病人转入较低级别外，一般应先用非手术治疗，病人出现好转迹象后再作手术。（2）脑血管痉挛情况：一般认为脑血管痉挛病人待血管痉挛消失后再作手术为宜。也可选择早期手术以避免再出血，同时清除蛛网膜下腔的积血而起到缓解血管痉挛的作用。（3）颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利。Ⅲ级以上病人应注意鉴别其颅压增高是由于血肿、脑积水还是脑水肿，并予以相应的处理，待病情改善后再行手术。（4）脑血供情况：有脑缺血或脑梗塞的病人以延期手术为宜。但对年轻病人、意识较清楚者亦可选择早期手术。（二）非手术治疗适用于：1．病人病情不适合手术或全身情况不能耐受手术。2．诊断不明，需进一步检查。3．病人拒绝手术或手术失败。4．作为手术前、后的辅助治疗手段。非手术治疗方法包括绝对卧床休息、镇痛、安定、抗癫痫、导泻药物、止血剂、降压药物等防止再出血；钙拮抗剂、皮质类固醇、脱水剂、脑脊液引流等防治脑动脉痉挛；退热、抗感染、加强营养、维持水电解质平衡、加强护理、预防并发症等。【疗效标准】1．治愈：动脉瘤蒂夹闭或经其它方式处理后，脑血管造影证实动脉瘤消失。生活自理，或遗有术前原有的神经系统损害体征，但病情平稳者。2．好转：动脉瘤蒂夹闭或瘤体切除后出现新的轻度神经系统损害体征，如轻偏瘫、不完全性失