念珠菌性阴道炎的诊治-极经典

念珠菌性阴道炎的诊治2024/5/102定义外阴阴道念珠菌病(vulvovaginalcandidosis,VVC)念珠菌属的酵母菌引起的外阴和/或阴道的炎症，致病菌主要为白念珠菌尚未发现宫颈或内生殖器的上行感染(由羊膜腔内感染所致的胎儿宫内感染是极少见的例外)但最新研究显示，孕产期VVC是新生儿、早产儿深部念珠菌感染的主要感染途径2024/5/103生殖器定植酵母菌在阴道的定植与阴道糖原的水平密切相关，后者受性激素调节的月经周期的影响性激素水平较低的青春期前的女孩和已绝经一段时间的妇女，很少发生酵母菌的阴道定植或阴道念珠菌病Fiedl的最新研究表明，青春期女性阴道真菌定植数量最高，可能与其耐受阈值最高有关2024/5/104生殖器定植阴道酵母菌的定植率健康、非妊娠、绝经期前的妇女中为10～20%未治疗的孕妇在分娩时可高达30%绝经后的健康妇女为5～10%非妊娠妇女如果伴有免疫系统受损，则定植率至少为30%白念珠菌约占被鉴定酵母菌的80%阴道定植来自带菌者自身的口腔、胃肠道或性伴，后者的精子中可能也有相同菌株的定植？2024/5/105感染念珠菌病是一种机会性感染性疾病，通常发生于有基础疾病者白血病、HIV感染或化疗后淋巴细胞低于1.0/nl的免疫受损者较易发生念珠菌感染VVC:感染＝定植＋易感因素HIV女性中VVC的发病率无明显增加据统计3/4的妇女一生中曾患过至少1次VVC，其中约5%-7%发展为RVVC，即1年中至少有4次发作史2024/5/106致病菌念珠菌是一种芽生酵母状真菌，广泛存在于自然界，也可寄生在正常人体皮肤、口咽、胃肠道、肛门和阴道黏膜而不发病常见致病念珠菌：白念、光滑念、热带、近平滑、克鲁斯、星状、季也蒙；酵母、毛孢子菌…80～90％为白念，光滑和克柔念珠菌分别占2～10％和1～3％是一种典型的条件致病菌形态学特征2024/5/1072024/5/108致病菌在VVC阴道念珠菌病中,非白念珠菌属中以光滑念珠菌的分离率最高我科博士对不同阴道念珠菌病患者群体的致病菌研究结果支持以前的报道发现在RVVC中非白念珠菌所占比例相对较高，且以光滑念珠菌为主这是否与该菌的耐药性有关还是存在其它机制?2024/5/109发病机制天然免疫学说真菌载量和阈值耐受我们的研究无关菌株基因型；局部免疫失调；毒力因子高表达新的研究思路菌群失调→微生态学说2024/5/1010发病诱因妊娠高性激素水平→阴道组织内糖原含量增高→为念珠菌的生长和繁殖提供充足的碳源研究证实念珠菌存在可与雌激素结合的雌激素受体雌激素可以促进念珠菌形成假菌丝，使其毒力增强妊娠期患者因雌激素水平最高，故VVC症状严重2024/5/1011发病诱因未控制的糖尿病糖尿病患者的VVC发病率较高，机制与妊娠感染相似，局部糖原增加为主要原因但研究表明，此类人群很少发生反复感染发病诱因抗生素长期应用可能破坏阴道正常菌群的平衡破坏需氧和厌氧乳酸杆菌的保护作用→影响乳酸杆菌对念珠菌的竞争性抑制作用研究显示，可使念珠菌寄居率增加10-30%，此时肠道念珠菌常成为阴道感染的来源2024/5/10122024/5/1013发病诱因性传播疾病（STD）性生活是否可以传播VVC仍存在争议但拥有多个性伴者或性工作者的VVC发病率和复发率较高其它因素包括类固醇激素治疗、穿紧身的化纤性内裤、服用雌激素、高剂量口服避孕药等流行病学第二大常见的阴道炎发病率可能远高于目前的调查数据因为这些数据仅来自于医院就诊的患者女性一生至少一次VVC发作病史：75%10%为无症状较易出现复发：40～50%RVVC：5～10%2024/5/1014流行病学易感因素：妊娠、糖尿病、口服避孕药、长期应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂治疗、耐药性念珠菌的产生、过度阴道内冲洗不同类型避孕药与易感因素的关系尚不确定发病率随性行为的开始增加

85-90%由白念珠菌引起非白念：光滑、热带、酿酒酵母、地霉、毛孢子菌……

2024/5/10152024/5/1016临床表现绝经期前妇女的阴道念珠菌病通常累及阴道口和外阴，而绝经后主要累及外阴临床分型：外阴念珠菌病水疱、脓疱型湿疹型囊肿型2024/5/1017临床表现

阴道念珠菌病临床呈轻至重度的不同表现病初有典型的瘙痒症状，稀薄分泌物的增加随病情发展，分泌物变为乳酪样，阴道黏膜显著发红，自觉刺痛主要表现为白带增多，白带为白色粘稠、豆渣样或凝乳状，有时稀薄，内含有白色片状物外阴、阴道瘙痒，有烧灼感，排尿时症状尤为明显可有尿频、尿痛及性交痛小阴唇内侧及阴道粘膜红肿，并附有白色片状薄膜，擦除该膜后基底部出现糜烂或表浅溃疡2024/5/1018临床表现

阴道念珠菌病（con’t）轻度：仅有瘙痒、刺痛感，伴少量分泌物，查体无阴道炎的显著表现中度：具有上述自觉症状，查体有炎症改变，即阴道炎重度：自觉瘙痒，通常有灼痛感，查体有严重的阴道炎的表现2024/5/10192024/5/1020临床表现

光滑念珠菌所致阴道炎偶有轻微的月经前或性交后瘙痒时有或多或少的乳酪样分泌物，气味不著，阴道发红不明显通常予念珠菌性阴道炎的标准治疗方案（见治疗）反复治疗后，上述症状仍持续存在2024/5/1021诊断步骤诊断为念珠菌感染，给予抗真菌药物外用和或口服无大量白细胞pH<4.5有菌丝和或芽生孢子分泌物直接镜检（制片/10％氢氧化钾）局部炎症等体征外阴阴道念珠菌病的有关症状抗真菌治疗真菌培养无其他细胞无衣原体无大量白细胞pH<4.5酵母菌阴性测pH相应治疗，观察疗效查滴虫及真菌培养（包括培养）查细菌、衣原体大量白细胞pH>4.52024/5/1022阴道分泌物镜检阴道分泌物置于载玻片上，滴加生理盐水，镜下观察（100×/400×）芽生孢子、假菌丝→阳性有条件可作相差显微镜镜检较普通光学显微镜的亮视野照明对比度好标本特殊染色（革兰氏/龙胆紫）荧光显微镜观察更易于检测到真菌细胞2024/5/1023阴道分泌物镜检有阴道念珠菌定植而无症状者直接镜检的敏感性为5～40％阴道真菌感染的患者敏感性达40～90％处理标本时加入10～15％的氢氧化钾不能提高镜检敏感性真菌培养2024/5/1024

用窥阴器持棉拭子取阴道分泌物→划线接种于沙氏培养基、改良沙氏培养基或其他适宜的培养基28℃或37℃培养24h～48h，观察菌落及镜下形态，提供粗略判断在某些培养基上（如CHROM琼脂培养基），不同的酵母菌菌落颜色不同，即使没有实验室的辅助，也可对几种重要的医学酵母菌作出相对可靠的鉴定2024/5/10252024/5/1026鉴别诊断

与其他妇科感染性疾病相鉴别如细菌性阴道病、细菌性阴道炎及可分离出A族链球菌的外阴阴道炎毛滴虫病、生殖器疱疹、有粘液脓性分泌物的支原体感染以及淋病与某些累及外阴的皮肤病相鉴别如硬化性苔藓、皮肤黏膜扁平苔藓、银屑病、各种类型的湿疹、外阴烧灼综合征及较罕见的乳房外Paget病等常见阴道炎症分泌物特征

正常细菌性阴道病滴虫性阴道病念珠菌性阴道炎衣原体病数量0～＋0～＋＋＋＋～＋＋＋0～＋＋＋0～＋外观蛋清样面糊样均匀，泡沫状凝乳或豆渣样斑少或无颜色白色灰或灰白色黄白或黄绿色白色混浊黄，稀粘气味－鱼腥样臭味＋～＋＋＋略臭略臭泡沫－＋（7％）＋（10％）－－

pH3.8～4.35.0～5.55.5～5.84.0～5.0≧4.3

病原体－加德纳菌和厌氧菌阴道毛滴虫念珠菌沙眼衣原体2024/5/1027临床分类单纯性VVC症状较轻，偶发，多由白念珠菌引起宿主免疫状态正常复杂性VVC症状较重，多为复发性，可由非白念珠菌引起可伴有免疫状态的异常，如糖尿病2024/5/10282024/5/1029治疗仅有酵母菌定植并非治疗的必要条件AVVC可采用外用或系统治疗各种外用药物均可，阴道栓剂或塞片唑类如咪康唑、克霉唑、益康唑、布康唑、舍他康唑，制霉菌素、环吡酮胺等每晚一片/枚，塞入阴道深处，共1-2周若单用外用制剂不能取得预期疗效，阴道分泌物中仍反复检到念珠菌，建议口服治疗-外用栓剂还是片剂？片剂受制于阴道分泌物的多少，而栓剂不受影响长疗程还是短疗程？主张短疗程，如3日疗法，以在保证疗效的前提下提高患者依从性高浓度还是一般浓度？在某些特殊情形如妇产科手术前提倡使用高浓度2024/5/1030治疗单纯性VVCA-I：局部治疗/短期口服局部治疗：2%MCZ膏×7d/MCZ软胶囊400mg/d×3d/1200mg软胶囊×1次1%CTZ膏×7～14d/CTZ泡腾片100mg/d×7d/500mg/d×1d2%布托康唑膏×3d/6.5%噻康唑膏×1次/0.4%特康唑膏×7d/0.8%特康唑膏×3d/特康唑栓80mg×3d制霉菌素：10万u/d×14d2024/5/1031治疗单纯性VVCA-I：局部治疗/短期口服短期口服：伊曲康唑0.2，bid×1d/0.2/d×3d氟康唑0.15，顿服其他治疗方案：如硼酸、茶树油、优酪乳及阴道冲洗均缺少可靠的循证学证据2024/5/1032治疗复杂性VVC：积极控制基础疾病，如糖尿病规范治疗：疗程≥7天伊曲康唑0.2，bid×2～3d或氟康唑0.15/3d×2次，顿服加局部连续外用治疗巩固治疗：小剂量、长疗程达6个月2024/5/1033治疗外阴受累可根据临床表现外用抗真菌药物，推荐用短疗程的复方制剂，如派瑞松，可较快地缓解局部瘙痒和炎症反应。2024/5/10342024/5/1035VVC治疗的药物选择严重性VVC：一般建议给予口服伊曲康唑或氟康唑同时阴道应用硝酸咪康唑或克霉唑等.摘自中国VVC诊治(暂行)标准2003年推荐硝酸咪康唑栓400mg

3日疗法的理由使用方便、感觉舒适（工艺和性状）起效迅速、快速缓解症状疗程合理、确保疗效和依从尤适首发、减少复发（规范化治疗）高效广谱、安全经济2024/5/1036推荐硝酸咪康唑栓1200mg

1次疗法的理由高浓度相当于冲击疗法对再发患者、非白念患者、复发患者等可能更为合适除了适宜于阴道念珠菌携带者的妇产科手术术前预防给药，还可建议用于出差的非首发患者、近日有房事要求的患者、住集体宿舍的患者等2024/5/1037治疗特殊人群妊娠：不能应用口服药治疗，以阴道用药为宜。具体方案同单纯性VVC性伴：单纯性VVC通常不需要慢性复发性：检查性伴的阴茎和精液的带菌情况如分离到与女性同样的酵母菌，可考虑局部治疗的同时口服伊曲康唑/FLU2024/5/10382024/5/1039治疗肠道治疗

通常不需要在RVVC病例中，从阴道和口腔或粪便中分离到同一酵母菌时，可考虑进行相应治疗从口腔应用两性霉素B锭剂治疗开始如果有口交，口腔是复发感染的起源如果粪便检验发现肠道有白念的过量定植(＞104cfu/g)可应用制霉菌素短期口服少量白念珠菌定植是正常的2024/5/1040治疗生殖器瘙痒持续且有炎症的客观症状而在阴道中未检查到酵母菌，不可妄下阴道念珠菌病的诊断不分青红皂白地持续应用抗真菌治疗毫无益处即使分离出酵母菌也不一定是阴道念珠菌病阴道烧灼综合症患者可能提示：有人际关系问题或是隐匿性抑郁多数接受长期的抗真菌治疗仍然无效需要采取其它的治疗方案2024/5/1041妊娠期防治策略

白念珠菌对健康、足月产的新生儿有致病性出生后第1周可发生酵母菌的定植（通常来源于母亲的阴道）90％在出生后第1年发展为真菌感染，出生后2