妇产科的临床思维特点

目录

课间实习内容...............................1

妇产科的临床思维特点......................6

产科常见症状...............................13

误诊病例分析..............................40

妇产科疾病诊断依据治愈好转标准............59

课间实习内容

一、女性生殖系统解剖

1、多媒体、模型、标本示教和临床示教：女性骨盆的各个组成部

分、骨盆的分界、各平面及各平面径线。

2、临床示教正常的女性外生殖器官：包括阴阜、大阴唇、小阴唇、

阴蒂、尿道口、处女膜、阴道前庭、前庭大腺、尿道口、尿道旁腺，了解

其相互关系。

3、临床示教（包括手术观摩）或模型示教正常女性内生殖器官：包

括阴道、子宫、输卵、卵巢的结构与周围器官及组织的关系，包括膀胱、

输尿管、直肠、乙状结肠、阑尾与盆腔韧带、腹膜。

4、盆腔血管、淋巴、神经的分布并介绍其临床意义。

血管：卵巢动静脉，骼总、骼内、骼外、子宫膀胱上、阴道、阴部动

静脉。

淋巴：腹股沟淋巴结组（浅组、深组）、骼组、闭孔组、宫旁组、舐

组、腰组。

神经：闭孔神经、交感神经。

二、女性生殖系统生理

1、临床及标本不教

性激素的作用、阴道涂片标本、宫颈粘液标本、基础体温曲线。

2、子宫内膜的周期变化

三、妊娠生理

1、受精卵的着床、胚胎发育、胚胎及不同孕期的胎儿、胎盘、脐

带。通过模型、标本、多媒体、录像片及临床示教。

2、孕妇体态、皮肤、乳房、阴道、宫颈等变化表现的临床示教。

四、妊娠诊断

I

1、妊娠试验的检查方法示教。

2、同时期孕妇的检查示教，包括B型超声检查和胎心听诊仪的使

用。

五、孕期监护

1、学会产病历的缮写、学会产前检查、能识别正常妊娠。

2、了解正常胎儿的生长发育。

3、了解和示教判定胎儿成熟度的方法及意义，胎盘功能的方法及意

义。

4、孕期对孕妇处理的示教。

六流产

1、临床见习各类型流产的特点。

2、观看病理标本，进行流产病历讨论。

七、异位妊娠

1、临床见习急性宫外孕病例。

2、临床病历讨论。

八、妊娠高血压综合症

1、临床示教妊高症孕妇。

2、必要时进行妊高症病历讨论。

九、前置胎盘

1、临床形象教学（观看B型超声见胎盘位置低于先露部、作腹部检

查等）

2、临床病历讨论，看病人。

十、胎盘早剥

1、临床在床边结合病人，了解胎盘早剥。

2、标本示教及病历讨论。

十一、胎儿窘迫

2

临床见习、示教胎儿监护仪的胎儿监护，胎儿窘迫的临床病案讨论

十二、羊水量异常

1、小课讲授，并做临床示教。

2、临床病案讨论。

十三、过期妊娠

1、小课讲授，并做临床示教。

2、临床病案讨论。

十四、多胎妊娠

1、小课讲解，并做临床示教多胎妊娠的特点

2、临床病案讨论。

十五、妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、慢性肾炎

1、临床示教。

2、临床病案讨论。

十六、正常分娩

1、模型操作，看录像了解分娩机转及分娩经过，处理。

2、临床见习分娩全过程及接产步骤。

十七、异常分娩

1、录像和模型示教，为理论讲授做补充。

2、临床见习及病案讨论异常分娩的临床经过和处理，重点是相对性

头盆不称的临床

十八、子宫破裂

临床见习、标本示范及临床病案讨论

十九、产后出血

临床见习和病案讨论，示教时可以结合羊水栓塞及弥漫性血管内凝血

二十、正常产褥

1、临床示教产褥妇的子宫、乳房、外阴部的生理变化。

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2、介绍产褥期产妇护理，包括饮食、排泄、活动、休息和尽早哺

乳、增强节育知识。

二H^一、产褥期疾病

病房临床示教及临床病案讨论，以产褥感染为主。

二十二、妇科病史及检查

1、介绍妇科病史书写内容和顺序以及妇科的特殊要求，以进行临床

实践。

2、介绍妇科检查的方法，如腹部检查、盆腔双合诊和三合诊检查方

法和应该注意的事项。如一般生长发育状态、有无畸形、性发育情况。

3、介绍如何根据病史和检查结果，拟定诊断并制定诊疗计划。

二十三、女性生殖系统炎症

1、小课讲解前庭大腺、阴道、宫颈炎症的特点、病理变化及处理。

2、门诊及病房临床示教：外阴、前庭大腺、阴道炎症的局部表现、

白带特点、慢性宫颈炎的宫颈局部表现等。

3、示教宫颈炎的物理治疗（如波姆光疗、电熨、冷冻、激光等）

4、临床示教急慢性盆腔炎、结核性盆腔炎等。

二十四、性传播疾病

临床示教淋病、生殖道衣原体感染、生殖道病毒感染等

二十五、外阴上皮内非瘤样病变

二十六、女性生殖器肿瘤

1、各种肿瘤（宫颈癌、子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢良性肿瘤、卵

巢恶性肿瘤等）的临床表现，包括手术所见。

2、各种肿瘤的病理标本

3、各种肿瘤细胞学病理标本

4、临床病案讨论

二十七、妊娠滋养细胞疾病

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1、对葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的临床示教，包括病理大体

标本，肺部X线摄片、B型超声示教等。

2、临床病例示教及病案讨论。

二十八、功能失调性子宫出血

1、临床示教，主要是通过门诊患者。

2、临床病案讨论。

二十九、闭经

1、临床示教，主要是通过门诊患者。

2、临床病案讨论。

三十、子宫内膜异位性疾病

1、临床示教，结合病历识别阳性体征

2、临床病案讨论

三Hb、不孕症

通过临床病例掌握女性不孕症的检查程序，临床示教输卵管通液法、

性交后试验等。

三十二、女性生殖器官发育异常

通过临床实际病例，掌握处女膜闭锁及其处理方法，无阴道及其处理

方法等。

三十三、女性生殖器官损伤性疾病

通过示教，结合病例强调正确处理分娩及提高手术质量的重要性。

三十四、计划生育

实际观看计划生育手术操作，包括放置与取出宫内节育器、人工流产术、

药物流产、女性输卵管结扎术，以及妊娠中期利凡诺引产术等。

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妇产科的临床思维特点

妇产科包括妇科、产科和计划生育科三大部分。这三大部分虽然都归

属于妇产科范畴之内，但其服务对象差异很大。妇科的服务对象是患内外

生殖器疾病的幼女、青年、育龄妇女、更年期妇女和老年妇女，即均是女

患者。产科的服务对象是孕妇、产妇，他们当中的绝大多数并未罹患疾

病，而仅仅是妇女的特殊生理状态——妊娠、正常分娩、正常产褥。孕妇

以正常妊娠者居多，产妇约90%又均属于正常分娩，而妇女因妊娠、分娩

时出现的特有疾病（包括妊娠病理、妊娠合并症、异常分娩并发症、异常

产褥等），终究是少数，故医院在统计时不计算正常产褥的治愈率、好转

率和死亡率。计划生育的服务对象绝大多数是健康妇女，但疗病性人工流

产及输卵管结扎术却不容忽视。由此可见，妇产科的服务对象既有罹患疾

病的妇女，又有身体健康的妇女，而健康的妇女处于特殊的生理状态时又

随时都有可能出现病理状态，这一切都有别于内科、外科等临床各科，这

是妇产科的临床思维一个非常重要的特点。现分别叙述妇科、产科和计划

生育的各自临床思维特点。

一、产科的临床思维特点

（-）明显的动态性

产科临床思维的重要特点之一是明显的动态性。这一特点不仅表现在

胎位的多变性、胎头的可塑性、胎盘功能的突变性，而且还表现在产妇临

产后诊断的易变性。

例如一位妊娠足月枕先露的产妇，临产后因子宫颈口开大2CM、胎头

双顶径（BPD）还未进入骨盆入口（即胎头尚未衔接），估计头盆关系，

将胎头向骨盆方向推压时，胎头平面与耻骨联合平面在同一平面上，诊断

为跨耻征可疑阳性，判断可能有轻度头盆不称，此时产科医师曾考虑是否

需行剖宫产术结束分娩，并决定先“试产”。随着产程进展，宫缩强，在

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严密观察2小时之后，再次对产妇进行肛门检查，却发现子宫颈口已顺利

地开大至5cM进入活跃期，而且胎头颅骨的最低点已经达到坐骨棘平面下

2CM,根据第二次的肛查结果，诊断为头盆相称，产程进展顺利，修正了

原来“轻度头盆不称”的诊断，胎儿不久于阴道自然分娩。

本例从第一产程开始，随着时间的推移，情况变化极大，诊断也随之

修正，即开始诊断为“轻度头盆不称”，随后则确诊为“头盆相称”。需知

“轻度头盆不称”有可能是异常分娩，而“头盆相称”则是正常征象。

这类病例在产科临床上并不少见。实习医师必须懂得，异常可以蕴藏

着正常。正常也可以包涵着异常。正常与异常的界限并不一定总是分明

的。一产妇乍看可能是正常产，但随着产程的进展，却可能转化为难产。

因此，对判断胎位正常、骨盆正常的孕妇，万万不能视为最终必定是正常

分娩，故在分娩尚未结束之前，都要警惕有可能会出现异常，思想上不能

有丝毫的放松，要按可能出现难产来对待。因为分娩过程顺利与否，实际

上取决于孕妇与胎儿两个方面和产力、产道及胎儿三个要素。若两个方面

和三个要素都正常，而且能够相互适应，产程进展就会顺利，这就是顺产

（正常分娩）；若两个方面和三个要素中有一个或一个以上不正常，如产

力明显减弱——子宫收缩乏力，或是骨产道异常——骨盆轻度狭窄，或是

胎位异常——臀先露，或是胎儿异常——胎头过大，就有可能发生难产

（异常分娩）。

顺产与难产在一定条件下是可以相互转化的。产科医师若能果断地采

取措施（做好孕期检查，发现异常胎位及时纠正；万一不能再纠正异常胎

位时，娩出过程也应尽可能减少和避免母婴受损伤；临产前仔细观察产

程，及时发现并纠正影响产力的因素；临产后发现轻度头盆不称时，正确

进行试产，必要时行剖宫产术等），就有可能使难产转化为顺产或是得到

良好的结局。相反，产科医师若采取的措施不恰当（宫口尚未开全过早地

使用腹压，极易发生宫颈水肿，可以造成软产道难产；产程中肌注催产

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素，使子宫出现痉挛性强直性收缩，甚至造成子宫破裂；产程中使用大剂

量镇静剂抑制子宫收缩，能够造成医源性子宫收缩乏力等），就有可能使

正常的分娩过程转化为异常的分娩过程。因此，产科医师此时的临床思维

特点应是严密观察产程进展，动态地分析分娩三要素。其实，产力、产道

和胎儿三要素是互相联系和互相影响的，三要素的关系是错综复杂的，临

床上看到的产力异常，虽然有的是原发的，但也有相当多是继发的，是由

于骨产道异常或胎位异常造成的；临床上看到的胎位异常，有不少是由于

骨产道异常造成的。因此，只有认真分析，正确诊断，及时采取恰当措

施，才能够为顺利分娩创造条件，才能够保证母婴安全和健康。

（二）兼顾孕产妇和胎儿

产科医师的临床思维的另一个特点是，既要重视孕产妇，又要考虑胎

儿。产科医师考虑问题必须兼顾孕产妇和胎儿两方面，这一点确实不同于

临床其他各科。妊娠期间应该按规定做产前检查，既要检查孕妇有无异

常，如测量血压、检测尿中有无蛋白、测量骨盆径线、是否有妊娠合并

症，又要注意胎儿心率及节律、胎位是否正常。于分娩期，则更应严密观

察产妇的宫缩频率和强度、头盆是否相称宫口开大程度，又要重视胎头下

降是否顺利、检查胎心数、胎心强弱及是否规律。在产科处理时，更要兼

顾产妇和胎儿两方面。

例如有两名孕妇，均患有妊娠高血压综合征，均诊断为先兆子痫，但

孕周却不相同。一位孕妇为妊娠32周，根据尺测子宫长度和腹围数值，估

计胎儿出生后不能存活，经积极治疗4小时后，病情好转，其处理原则从

胎儿方面考虑应该继续妊娠。另一位孕妇为妊娠38周，估计胎儿出生后能

够存活，尽管经积极治疗48小时，病情同样好转，其处理原则从孕妇考虑

应该引产，尽早结束分娩。

给孕产妇用药时，不仅应该做到对症用药，还应该时刻想到胎儿。这

是因为给予孕产妇药物后，药物吸收入血，多数经过胎盘屏障进入胎儿体

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内，特别是在妊娠3个月内，胚胎、胎儿、各器官正处于生长、发育、分

化时期，功能尚未完善，容易造成胎儿体内的药物蓄积，或药物对胚胎、

胎儿有毒性作用、致畸作用等。因此，孕产妇用药必须慎重。

二、妇科的临床思维特点

（-）从妇科的临床表现相似性当中寻求特异性

妇科常见症状概括有外阴瘙痒、白带异常，阴道出血、下腹痛（急性

和慢性）、下腹部肿块、不孕等，其中任何二、三项常见症状，又都有可

能是妇科某种疾病主要的临床表现。例如滴虫性阴道炎和念珠菌性阴道

炎，虽然都是阴道炎，但病原不同，而两种阴道炎的临床表现却都有外阴

瘙痒和白带异常，也就是临床症状相似。此时就需要仔细分析这两种临床

症状在各自疾病时的特点。念珠菌性阴道炎时，外阴瘙痒症状非常严重，

且常伴有烧灼痛，致使坐卧难安，甚至影响睡眠；滴虫性阴道炎时，外阴

瘙痒尽管也比较明显，但比起念珠菌性阴道炎要轻的多，瘙痒部位也主要

局限在阴道口及外阴部。而白带异常两种阴道炎更有明显差异。念珠菌性

阴道炎所致的白带，几乎都形成白色愁厚块状，（如奶酪样或豆腐渣样）；

而滴虫性阴道炎所致的白带，却以泡沫状稀薄白带为其特征。可见这就需

要从临床表现的相似性当中寻求特异性加以区别。

阴道流血是妇科最常见的临床症状，出血部位广泛，绝大多数来自子

宫、但也可以来自宫颈、阴道、处女膜、阴道前庭等部位。出血形式更是

多种多样，或是月经过多、经期延长，或是不规则出血、接触性出血，出

血或大量或淋漓不断。出血原因则可能与妊娠、内分泌、生殖器炎症、生

殖器肿瘤、生殖器创伤有关，也可能是全身疾病（如血液病）的局部表

现。此时的临床思维方法，也应该是通过临床症状的相似性中寻求特异性

来加以区分和鉴别。

（二）警惕过分依赖医学影像诊断的倾向

随着临床医学的不断进步，诊断妇科疾病常常选用B型超声断层法，

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有时甚或选用电子计算机体层摄影（简称CT）、磁共振（MRI）作为辅助

诊断方法。目前B型超声已发展到高对比实时超声，CT和MRI比起X线摄

影具有更高的分辨率，能够辨别出0.5%的密度差异.这些现代仪器已经成为

医师诊断妇科疾病不可缺少的手段.医师通过清晰的影像，能够看到内生殖

器部位肿块的形态、轮廓、出血以及钙化等病变。但是又必须清楚地认识

到，再清晰的盆腔病变影像，毕竟不是病变本身，而只是静止不动、一个

或几个平面的影像，而病变却绝不是用一张影像所能概括的。众所周知，

“同影异病”和“同病异影”的病例，在妇科临床上却是屡见不鲜的。

例如盆腔左侧附件区有一块状影像，可能的疾病有炎症、子宫内膜异位

症、也可能是良性肿瘤、恶性肿瘤。肿块的部位可能是输卵管、卵巢、子

宫以及其他器官。这表明影响仅能够反映疾病发展过程中一瞬间的外部形

态，若仅仅依靠影像确定诊断，很容易导致就影像确诊疾病的机械唯物论

错误。必须明确的是影像只能反映疾病的局部病变，事实上局部病变只是

整个疾病的组成部分，若仅仅依赖局部影像而忽视认真细致地去了解整个

疾病时，就会出现“以影像诊断疾病”，容易造成误诊。需知以影像作为

诊断依据，无疑还要取决于妇科医师对影像判断的熟练程度和经验。还必

须指出，即使是对影像判断经验非常丰富的医师，其大脑储备的信息也是

有限的。

总之，妇科医师确实需要运用影像帮助诊断，却又不能用影像“对号

入座”去确定诊断，也可以说这是近年来妇科临床思维的一个特点。

综上所述，分析影像资料时，一定要重视整体观念和动态观察，这是

判断妇科疾病时的两项主要方法，既要从空间看问题，又要从时间看问

题。只有将这两者有机地紧密结合起来，临床思维过程才能做到尽可能合

理正确，诊断才能尽可能做到准确无误。

三、计划生育科的临床思维特点。

（-）理直气壮和稳妥细致并重

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计划生育是当今我国的一项基本国策，是关系我国建设高度的社会主

义物质文明和精神文明的大事。妇产科医师对计划生育的职责，就是既要

理直气壮地大力宣传晚婚、晚育的重大意义，积极讲解避孕的科学知识和

方法，帮助育龄已婚妇女选用合适的避孕措施；又要做好节育手术的技术

指导，要掌握好放置宫内节育器（IUD）的适应征，对避孕失败妇女尽早

为其行人工流产术，孩子已较大者鼓励行输卵管结扎术或输卵管粘堵绝育

法。术前一定要做耐心细致的说服解释工作，交待清楚手术的安全性和可

靠性。进行手术时必须突出“严肃认真、高度负责、稳妥细致”12个字。

一定要严格掌握手术适应证，认真执行无菌操作和规定的计划生育手术操

作常规。术中做到操作轻柔、细致、止血完全、达到稳、准、轻、巧。需

知这一切几乎都是在为健康妇女进行手术。计划生育手术效果不仅关系到

受术妇女本人的健康，而且具有较大的社会影响。因此，做计划生育手术

时，尽管都属于小手术，万万不能抢时间、争速度，手术操作毛手毛脚，

这会给计划生育带来不应有的坏影响。

由此可见，对待计划生育和计划生育手术，理直气壮和稳妥细致，两

者不可偏废，这是计划生育科临床思维的重要特点之一。

（二）重视计划生育手术时的手感辨别力

手术操作通常都是在医师直视下进行的，这是人人皆知的常识。然

而，几乎所有的计划生育手术操作，却都是不能在医师的直视下进行的。

放置和取出IUD、人工流产和小切口腹式输卵管结扎术、输卵管药物粘堵

绝育等手术操作，都是通过医师的手感辨别力来完成的。因而，计划生育

科的临床思维应该集中在手术当时形成手感这种特殊的辨别能力上。

例如放置IUD的操作全过程，从子宫探针探测子宫腔长度起，直到用

放环叉顶住IUD顶端沿子宫腔方向将其送至子宫底部；取出IUD的操作全

过程，从子宫探针认真探测并感觉IUD在子宫腔内所在的位置起，直到钩

住并取出IUD；行人工流产术时的多数操作步骤和小切口腹式输卵管结扎

II

术时钩取输卵管等动作，都需要通过手术者的手感来加以辨别的。

再如行负压吸宫人工流产术，手术结束时应该将子宫腔内容物全部吸净。表示

吸净的手感概括为感觉子宫壁变得粗糙，子宫腔明显缩小，负压吸管头紧贴子宫

壁，取出吸管后不再有活动性出血，并能见到少量血性泡沫。若医师此时的手感辨

别能力差，就会出现吸宫不全等。

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产科常见症状

第一节阴道出血

阴道出血是女性生殖器疾病最常见、最重要的一个症状。出血部位绝

大多数来自子宫，也可来自子宫颈、阴道、处女膜、阴道前庭及外阴部的

器质性疾患，也可以由于卵巢功能障碍引起月经失调导致阴道出血。阴道

出血的形式多种多样，或是出血大量、出血少量淋漓不断。若阴道出血量

多而发生失血性休克时，可以危及生命，但如属良性疾病，经及时救治预

后可以良好；尽管有时阴道出血量极少，却是内生殖器恶性肿瘤的早期症

状，一旦延误治疗可致不良后果，预后不佳。

病因

大致有以下七类：

一、与妊娠有关的疾病

1、妊娠早期月经周期规律的已婚生育年龄妇女，有停经史并出现

阴道出血，应想到有流产的可能；有短期停经史，阴道出血量不多，甚至

有大块肉样物（实为子宫蜕膜管型）自阴道排出，伴有一侧下腹部隐痛或

剧痛应想到有输卵管妊娠的可能；葡萄胎患者多于停经2-3个月时，因葡萄

状物与子宫壁剥离出现阴道出血，开始量少，逐渐增多，色暗红，常反复

发生，排出血块中若找到葡萄状物则可确诊。

2、妊娠晚期于妊娠晚期出现无原因无痛性阴道出血，多是前置胎

盘的典型症状，也可能是胎盘边缘血窦破裂所致。初次出血量常较少，往

往发生于不知不觉中，且常反复出现阴道出血。于妊娠晚期出现有腹痛的

阴道出血，应想到胎盘早期剥离。重型胎盘早剥时腹痛剧烈，阴道出血量

并不多，但迅速出现急性贫血或严重休克现象。轻型胎盘早剥时腹痛轻

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微，阴道出血量不多，色暗红，出血量与贫血程度相一致。

3、分娩期出现阴道出血，量多少不一，伴有剧烈腹痛如撕裂状，

面色苍白，出冷汗，脉弱，血压下降，胎动停止，胎心消失，应考虑子宫

破裂；出现持续性多量阴道出血，血不凝，若曾有烦躁不安、寒战、呕

吐、咳嗽、呼吸困难、紫绡、心率快等临床表现，应想到羊水栓塞的可

能；胎儿娩出后发生阴道出血，多是胎盘滞留（包括胎盘剥离不全、胎盘

全剥离而滞留、胎盘嵌顿、胎盘部分粘连、部分植入性胎盘）及软产道裂

伤；胎盘娩出后发生阴道出血，多是由于子宫收缩乏力，偶是凝血功能障

碍所致。

4、产褥期分娩24小时以后，在产褥期之内出现阴道出血，见于胎

盘部分残留、副胎盘残留、胎盘附着面复旧不全。剖宫产术后肠线融解血

管重又开放，则以产后10-20日期间居多。

5、葡萄胎经刮宫排空后重现断续阴道出血，应考虑侵蚀性葡萄胎或

绒毛膜癌。若伴有阴道转移病灶破溃，可出现大量阴道出血。

二、与内分泌失调有关的疾病

青春期或更年期妇女，短时间停经之后发生大量阴道出血，不伴有下

腹痛或其他不适，双合诊内生殖器无器质性改变，应想到无排卵型功能失

调性子宫出血。特点是月经周期紊乱，经期长短不一，经量增多。生育年

龄已婚妇女，于经前、经后出现淋漓不断的阴道出血，且经期延长者，应

考虑是黄体萎缩不全；具有内分泌功能的卵巢肿瘤，如颗粒细胞瘤、卵泡

膜细胞瘤，多伴有下腹部肿物，可引起阴道出血。若绝经后患病，则可重

现阴道出血。

三、与生殖器炎症有关的疾病

阴道溃疡有新鲜创面时，可有少量鲜红色阴道出血；滴虫性阴道炎及

老年性阴道炎时，多为少量阴道出血；重度宫颈糜烂，宫颈息肉也常引起

少量阴道出血或为血性分泌物，多量阴道出血较少见；子宫内膜息肉多发

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弥漫型者，表现为月经过多及经期延长，并常伴有恶臭的血性分泌物。

四、与殖器肿瘤有关的疾病

中年或中年以上妇女，月经过多、经期延长或不规则阴道出血，伴有

下腹正中部位肿块，应想到子宫肌瘤；中年以上或绝经前后妇女，出现接

触性出血或绝经后重现阴道出血，需考虑子宫颈癌；绝经后妇女发生阴道

出血，宫颈未见病变，血液自宫颈口内流出，应警惕子宫内膜癌等；阴

道鳞状上皮癌后期可发生阴道出血。

五、全身性疾病所致的阴道出血

再生障碍性贫血、血小板减少性紫瘢、白血病、重症贫血、重症高血

压、肾炎、肝硬化等，均能引起阴道出血。

六、与创伤有关的因素

外阴部开放性创伤、性交创伤（多发生于阴道发育不良、产后首次性

交或年龄较大的妇女）、与妊娠晚期或分娩期阴道静脉曲张破裂等。均可

引起阴道出血，色鲜红，量或多或少，量多时甚至可以发生失血性休克。

七、其他

不适当的应用性激素、漏服口服避孕药，宫内节育器副反应等，均可

引起阴道出血。

诊断要点

一、病史年龄有助于诊断阴道出血的原因。例如新生儿（女婴）生

后数日内出现少量阴道出血（月经样血性分泌物），是因在胎儿时期，母

体雌激素通过胎盘作用于胎儿，娩出后的新生儿体内雌激素水平急剧下降

致撤退性出血；幼女出现阴道出血，应排除外伤、宫颈葡萄状肉瘤或卵巢

颗粒细胞瘤；青春期时由于丘脑下部一垂体前叶一卵巢轴尚未建立稳定的

周期性调节和反馈反映，不能引起月经周期中期黄体生成激素（LH）出现

陡直高峰，卵泡不能排卵，常引起无排卵性功能失调性子宫功血，并应排

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除血液系统疾病；生育年龄妇女，已婚者首先应排除与妊娠有关的疾病，

其次应排除有排卵性功血及子宫肌瘤；更年期妇女则应排除子宫颈癌、子

宫内膜癌及老年性阴道炎等。此外，应注意阴道出血的特点（出血量、出

血持续时间、颜色、有无组织物排出等）、与阴道出血相伴随的症状（如

下腹痛、下腹部肿块、白带增多、尿频、晕厥等）、曾否服用过性激素类

药物，有无全身慢性消耗性疾病等。

二、体格检查除注意一般情况（体温、脉搏、呼吸、血压）、头、

颈、胸、腹部检查外，着重行妇科检查及阴道窥器检查。应注意血液来自

何处，出血量多少、色泽、有无血块。细致检查外阴、阴道有无创伤或肿

物，有无血块及组织物存于阴道内或堵塞于子宫颈口内；宫颈有无糜烂、

息肉、肿物，有无举痛，阴道后穹隆是否膨隆及有无触痛；子宫大小、软

硬度、表面光滑否，活动度如何；附件区有无压痛、增厚、包块或肿物

等。

三、辅助检查根据具体病因，可检查血常规、尿常规、出凝血时

间、血小板计数、血、尿HCG、绘制基础体温曲线、宫颈刮片细胞学检

查、宫颈活组织检查、阴道镜检查、宫腔镜检查、诊断性刮宫、分段诊断

性刮宫、B型超声检查、腹腔镜检查等，有助于确定诊断。根据病史体格

检查和各种必要辅助检查结果所得资料，进行综合判定，绝大多数可以确

诊。若一时弄不清出血原因时，也可在严密观察下进行试验性治疗，观察

是否治疗有效。例如产后月经不调和产后子宫内膜炎，均可发生子宫出

血，量多、甚或不规律，但一时无法区分开，可先按内分泌失调处理。如

经周期治疗痊愈，则表明内分泌失调是主要原因。

第二节外阴瘙痒

外阴瘙痒是妇科常见的自觉症状，婴幼儿、青壮年及老年妇女均可发

生，以绝经期前后的妇女居多。瘙痒部位多在阴蒂及大、小阴唇附近，严

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重病例则会阴、肛门周围及大腿内侧均可波及。瘙痒多呈间歇性或阵发

性，就寝时被褥过暖、吃辛辣食物、饮酒以及月经期,均可因外阴局部充血

而使瘙痒加重，轻者无皮损，重者由于奇痒难忍，不断搔抓可发生皮肤继

发性损害，如软裂、苔癣样变及抓痕等。

病因

一、外阴部慢性刺激•

1、阴道分泌物增多长期卧床的患者，阴道分泌物潴留可致阴道分

泌物增多；正常孕妇的阴道分泌物也明显增多；盆腔肿瘤、盆腔炎症均能

使阴道分泌物增多。都可出现外阴瘙痒。此外，念珠菌性阴道炎的阴道分

泌物粘稠，呈典型凝乳块或豆腐渣样，外阴瘙痒剧烈并伴有灼热感，滴虫

性阴道炎排出稀薄带泡沫的阴道分泌物多量时，均出现外阴瘙痒。

2、药物过敏、化学性刺激外阴部用药、阴道内用药，或直接刺

激，或引起外阴部过敏反应等因素，均可导致外阴瘙痒。用橡胶或塑料月

经带、穿化纤内裤，因不透风可增加外阴部湿热或发生过敏；外阴部使用

磴性强的肥皂，经常用高镒酸钾液洗涤外阴部，使外阴皮肤过于干燥、缺

乏油质，均可导致出现外阴瘙痒。

3、异常尿液的刺激异常尿液如糖尿、高酸性尿、脓尿等的刺激，

尿失禁，尿痿长期漏尿，使外阴部长时间地受尿液浸渍，可有外阴瘙痒。

4、肛门区的刺激肛裂、肛瘦、粪疹所排出的血液、脓汁及粪便，

可刺激肛门周围及外阴部而致瘙痒；蝶虫病多见于幼女，当雌虫移行至肛

门周围产卵时。可引起肛门周围及外阴部奇痒。尤以夜间为甚，常影响睡

眠。

5、其他刺激平日或月经前不注意外阴局部的卫生，使阴道分泌物

或月经积存于外阴部；肥胖妇女外阴部汗腺及皮脂分泌物的分解，加之大

小阴唇皱褶潮湿；或因肥胖皮肤间经常摩擦，或有阴虱寄生，均可致外阴

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瘙痒。

二、引起外阴瘙痒的皮肤病

1、外阴硬化性苔癣及外阴鳞状上皮细胞增生过去曾被称为外阴白

斑、外阴营养不良等。主要症状为外阴剧烈瘙痒，检查可见皮肤变白变

薄，左右对称，干而脆，中央有角化丘疹。镜检病变在真皮层，早期水

肿，晚期胶质纤维均质化透明变性，使皮肤失去弹性，可侵犯阴蒂、小阴

唇，也可波及肛门周围。

2、外阴湿疹是外阴瘙痒最常见的原因之一。外阴急性湿疹瘙痒明

显，此时皮损为丘疹及水疱，用热水熏烫、用力搔抓，可使瘙痒加剧，呈

急性肿胀或糜烂；慢性湿疹的皮损局限，有抓痕、点状渗出、血痂及鳞屑

等，外阴瘙痒感甚重。外阴部擦烂湿疹多发生于湿热季节，好发于幼女及

肥胖妇女，已如前述。

3、外阴神经性皮炎是以外阴剧痒和皮肤苔癣化为特征，是一种慢

性瘙痒性皮肤病。病变主要发生在大阴唇及阴唇沟，有时可波及肛门周

围。初起有间歇性剧痒。经搔抓出现扁平丘疹，密集成群，继之融合成

片，皮损肥厚，皮沟加深，皮脊隆起，形成白色苔癣化。

4、其他全身皮肤病时常波及外阴皮肤，如牛皮癣、皮肤念珠菌

病、脂溢性皮炎等，均可引起外阴瘙痒。

三、全身性原因

1、糖尿病病人多有外阴瘙痒，系因尿糖刺激外阴部所致。若并发念

珠菌性阴道炎及外阴炎，则外阴瘙痒更严重。

2、黄疸性疾患、重症贫血、维生素A及B2缺乏、白血病等慢性病患

者，外阴瘙痒可以是全身性瘙痒的一部分。

3、精神性外阴瘙痒，特征是外阴部见不到皮肤病损，而只有瘙痒症

状出现，甚至可以表现得相当严重，实际上具瘠病性质。值得注意的是在

未排除局部原因及全身性因素之前，不可轻率用精神性外阴瘙痒去解释。

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四、祖国医学对瘙痒的认识

认为瘙痒多属虚症，有风痒（工痒重、无溃烂流水以、虚痒（工奇痒难

忍、但身无皮疹小、湿痒（工剧痒、易浸渍溃烂流水液、毒痒。毒邪走串作

痒，伴有烧灼痛切、敛痒£工疮疡近愈，气血通畅，去腐生新时微痒/_之

分。外阴瘙痒称为阴痒。其原因不外是脾虚湿盛、脾虚郁热或肝郁化热。

诊断要点

首先应注意年龄。幼女主诉外阴瘙痒，应想到幼女性阴道炎，因体内

雌激素水平不足，阴道易受化脓菌、滴虫、念珠菌等感染，或因误放异物

于阴道内，或烧虫感染均可发生。因大量脓性白带刺激，引起外阴瘙痒伴

疼痛，检查外阴部红肿，有抓痕，局部可见有小破溃，小阴唇可有粘连，

有大量脓性分泌物自阴道口排出。行悬滴法直接镜检阴道分泌物，有无比

白细胞大2〜3倍、活动的滴虫；注意检查念珠菌芽抱或见到假菌丝与出芽

细胞相连接成分枝状或链状；滴虫及念珠菌均可进行培养；还应注意阴道

内有无异物等。老年妇女主诉外阴瘙痒，应想到绝经后的外阴皮肤结缔组

织皱缩、硬化是可以发生的，还应想到老年性阴道炎，因卵巢功能衰退，

雌激素水平明显降低，阴道PH值上升，局部抵抗力减弱，化脓菌易侵入繁

殖引起炎症，致使白带增多呈脓性而出现外阴瘙痒，但仍应取阴道分泌物

查找滴虫及念珠菌芽抱和假菌丝，因易并发。

对每一名患者，既要注意外阴局部的病变，又要重视全身性原因。要

详细询问发病经过、是否诊治过、疗效如何，并应细致检查外阴部有无皮

损，若有皮损需区分是外阴原发性皮肤疾病，抑或是外阴瘙痒经搔抓、摩

擦使皮肤受到损伤发生的继发性病变。认真检查阴道局部及镜检阴道分泌

物。以便尽快地找出外阴瘙痒的原因。

外阴瘙痒常是外阴恶性肿物的早期症状，故对外阴皮肤的任何改变都

不应忽视，要尽量多想各种的可能性，努力逐个排除，以免延误。

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祖国医学认为阴痒重，不时流出黄水，心烦少寐，坐卧不安，脱闷不

适，口苦而腻，脉弦而滑数，属湿热内蕴之征；阴痒重，心烦易怒，便秘澳

赤，或胁痛潮热，口苦而干，舌红，舌苔薄黄，脉弦细数，属肝郁化热等。

治疗原则

一、病因治疗已查明病因者，应尽早除去引起外阴瘙痒的局部因素

（如念珠菌性阴道炎等）或全身性因素（如糖尿病等），积极进行治疗保

持外阴部洁净干燥，尽量避免搔抓，防止外阴皮肤受损，宜穿松软、大小

适度的内裤,。并注意调整全身状况。

二、对症治疗

1、外用药为减轻外阴瘙痒症状，于急性或亚急性期，宜用无刺激

性的湿敷，如温开水、1：5,000高锯酸钾液、3%硼酸液、2%雷锁辛

液，也可选用1%石炭酸软膏、0.5%普鲁卡因软膏等。有渗液时则多选用

炉甘石洗剂、3%异丙嗪软膏、3%苯海拉明软膏或0.25%醋酸氟氢可的松

霜，对控制局部炎症及过敏反应有效。

2、物理疗法紫外线、光化学疗法、水疗法等，也有一定效果，可

适当选用。

3、内服药瘙痒严重者，应给予镇静药，可选用苯巴比妥0.03g或利

眠宁10mg每日3次口服；晚间安定10mg睡前口服。若属过敏反应所致者，

可选用苯海拉明、异丙嗪口服，目前常用苯荀胺口服。给抗组织胺药物的

同时，应同时服维生素C。

三、中医治疗中医对外阴瘙痒的治疗原则是清热利湿，可内服中药

并用外用药熏洗，或敷用中药油膏及针刺治疗。

1、中药治疗

（1）阴痒属湿热内蕴者，治宜清热渗湿，兼以杀虫。可选用卑解渗湿

汤滑石20g、卑解、蕙仁、云苓、丹皮、泽泻各15g,黄柏、通草各

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1。8"_加知母、苍术。方中意仁、苍术健脾化湿，黄柏、知母去下焦湿

热，卑解、云苓、泽泻、滑石、通草除湿化热，如需杀虫，加鹤兹、芜

黄。属脾虚湿热盛者，可选用二妙汤（黄柏、苍术各10g）加味。方中黄

柏苦寒清热，苍术苦温燥湿，合用有清热燥湿之功，是治疗湿热的代表方

剂，常加用茯苓、白芷、赤芍、蛇床子、双花等。

（2）阴痒属肝郁化热者，治宜泻肝火、清热利湿。可选用龙胆泻肝汤

（生地20g,龙胆15g,桅子、泽泻各10g,黄苓、木通、车前子、当归、

柴胡、甘草各6g）。方中龙胆草苦寒清热，泻肝胆实火，配以苦寒泻火的

桅子、黄苓，泻火作用更强，柴胡疏肝解热，甘草和中解毒，火盛必伤

阴，当归、生地滋养肝肾，使邪去而正不伤，使泻火药不致伤阴。

2、外用药

（1）外用洗剂。可用花椒水、龙胆草、野菊花、明矶等单味中药煎剂

熏洗外阴；也可用菌陈、苦参水煎后熏洗；或用皮炎洗剂（透骨草、艾

叶、黄苓、防风、独活、羌活、地丁、马齿茶、公英各15g,甘草10g）水

煎后熏洗外阴，止痒效果较好。

（2）外用药膏可用地榆膏、五味子膏、植物油调蛤粉外敷，均有止

痒功效。

3、针刺疗法针刺止痒的效果明显。体针多选阴陵泉（胫骨内上踝

下缘，胫骨内侧缘的凹陷处）、百虫窝（骸骨上缘内侧上3寸）、曲泉（屈

膝，膝内侧横纹头上方凹陷处）、足五里（耻骨联合上缘中心处为曲骨

穴，曲骨穴旁开2寸，直下3寸）、三阴交（内踝上3寸，胫骨内侧面后

缘）、肾俞（第十二胸椎和第一腰椎棘突之间，旁开1.5寸）以及局部阿是

穴。耳针多选外生殖器、神门、肺、枕、肾上腺、肝等穴，任选3〜4穴。

急性期每日一次，慢性期隔日一次，7—10次为一疗程。

4、穴位注射选用上述体针穴位或选长强穴£工尾骨尖端与肛门之

间以，注入营养神经或软化组织的药物，起到穴位刺激及药物作用。常用

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药物有维生素&2100〜200ug、三磷酸腺昔20mg、盐酸异丙嗪12.5mg等。

四、手术治疗

仅适用于确诊为外阴重度不典型增生的外阴瘙痒病人，一般行单纯外

阴切除术。

第三节异常白带

进入青春期后，妇女阴道内总会有少量白色、无臭味、无刺激性的稀

糊样液体，人们称为白带。健康妇女的白带是由阴道渗出液、宫颈粘液、

宫腔分泌液及输卵管分泌液所组成。内含阴道上皮脱落细胞、宫颈上皮脱

落细胞、白细胞碎片及阴道杆菌等。严格地讲，还应该包括前庭大腺分泌

液及大小阴唇皮脂腺分泌的皮脂。

生育年龄妇女白带的数量及性状，是随着月经周期而发生变化的。例

如月经来潮前后2〜3日，由于盆腔充血，阴道渗出液明显增多。随着卵巢

内的卵泡的不断发育成熟，分泌雌激素量不断增多，宫颈粘液逐渐增量，

至排卵期每日可达0.7g,此时的白带外观稀薄，透明如蛋清，拉丝度大。

排卵后在孕激素的作用下，宫颈腺体分泌粘液量明显减少，呈粘稠、混浊

状，拉丝度小。妊娠期由于体内雌激素水平明显增高，白带也随之明显增

多。所以，青春期、月经中期、经期前后及妊娠期白带增多，均属于正常

现象，无需大惊小怪。

出现异常白带是妇科疾病最常见的一个症状，表现在白带的色、质、

量、味的变化，应及时去医院进行妇科检查，尽早确定诊断，以便做到及

时治疗。

分类

一、按白带性状分类

1、无色透明白带其外观与正常白带相似，仅数量明显增多。常见

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于服用雌激素类药物之后、盆腔静脉曲张症、子宫后屈等。由于后两种情

况能使盆腔及子宫充血，致使宫颈及子宫内膜腺体增多，阴道粘膜渗出液

随之增多。身体虚弱者也常有多量无色稀薄白带，祖国医学认为是脾虚所

致。

2、凝乳块样白带白带粘稠，呈凝乳块样或豆腐渣样，乳白色，是

念珠菌性阴道炎的典型表现，一般均伴有外阴奇痒。

3、黄水样白带常见于子宫内膜癌初期吐开始白带水样，以后血

性”、原发性输卵管癌间断性排出黄水样白带是其重要症状也等。

4、脓性白带白带色黄或黄绿，外观脓样，多有臭味。常见于滴虫

性阴道炎多伴有外阴瘙痒以、老年性阴道炎、阿米巴性阴道炎、阴道异

物、宫颈糜烂、子宫颈管炎、宫腔积脓等炎症感染情况。

5、血性白带白带中混有血液，血量多少不一。常见于老年性阴道

炎（因阴道壁有表浅溃疡）、重度宫颈糜烂、宫颈息肉、粘膜下子宫肌瘤

（出现溃疡、出血时）以及子宫颈癌早期、子宫内膜癌等。故发现血性白

带，特别是性交后白带内混有血丝，应警惕有恶性肿瘤的可能。

二、按白带病因分类

1、炎症性白带除滴虫性阴道炎、念珠菌性阴道炎及老年性阴道炎

外，阿米巴性阴道炎时，白带呈浆液性、粘液性、脓性或脓血性。阴道嗜

血杆菌性阴道炎时，白带于急性期增多，稀薄，灰白色。化脓菌（多为链

球菌及葡萄球菌）引起的阴道炎，多见于婴幼儿，脓性白带为其主要症

状。慢性子宫颈炎时，白带增多，呈白色粘稠粘液或脓性，或带有血丝，

或有少量血液。宫颈结核时，白带多呈脓性或脓血性。急性盆腔炎时，若

为子宫内膜炎或子宫内膜肌炎，可有大量水样、脓性或血性白带，并有臭

味。急性输卵管炎时，也可有脓性白带。

2、癌瘤性白带除子宫颈癌、粘膜下子宫肌瘤及子宫内膜癌外，阴

道癌出现溃疡或属于菜花型者，常有水样白带，带有血丝或有多量血液，

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当癌瘤坏死感染时水样白带明显增多，且有臭味。阴道肉瘤时，可有白带

增多，至后期呈米汤样，有恶臭。子宫肌瘤时，因盆腔充血、子宫腔增

大、子宫内膜腺体增多或伴有炎症时，白带常增多。原发性输卵管癌时，

出现多量黄水样（居多）、粘液性或血性白带，多为间歇性，排液时伴有

腰酸及下腹痛，排液后下腹痛减轻。输卵管肉瘤时，有黄水样白带排出，

也多为间歇性，常有恶臭味。

3、异物刺激性白带幼女将异物误塞入阴道内，子宫全切除术或阴

道手术术后断端缝线刺激或断端组织坏死，子宫脱垂病人的子宫托放置过

久等均可出现白带增多，可伴有臭味，或是脓性白带。此外，阴道手术时

误将纱布，棉球遗留在阴道内，时间过久也可出现臭味明显的污秽白带或

脓性白带。

4、与粪便、尿液混合的白带阴道直肠矮时，伴有阴道炎症，白带

增多并混有粪便有形物质。膀胱阴道屡或尿道阴道疹时，可见混有尿液的

稀薄白带，量多，昼夜不断。

诊断要点

一、病史询问白带的色、质、量、味等特点时，还应询问有无合并

外阴瘙痒、不规则阴道出血、下腹痛以及有无长期应用抗生素史、放置宫

内节育器史、糖尿病史、经阴道助娩手术史、是否妊娠等。年龄因素值得

重视，幼女易患链球菌、葡萄球菌等化脓菌所致的阴道炎（多量脓性白

带，常伴有外阴皮炎）或有阴道内异物；生育年龄妇女则易患滴虫性阴道

炎，念珠菌性阴道炎、宫颈糜烂、宫颈息肉等；绝经后的妇女易患老年性

阴道炎，尤应特别警惕子宫内膜癌（特别是形成宫腔积脓时）、子宫颈

癌、输卵管癌等恶性肿瘤。

二、妇科检查

外阴视诊时，不可忽略外阴抓痕及皮炎。注意观察阴道后穹窿处白带

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的量、性质、颜色、有无臭味，为区分是生理性或病理性白带，可取少许

白带直接镜检或培养。为确定白带主要来自何处，用无菌棉球将宫颈及阴

道后穹窿处的白带拭净。若来自阴道，可见子宫颈口处为正常的宫颈粘

液；若来自子宫颈管（子宫颈内膜炎时），则拭净后可见子宫颈口有粘稠

的脓性分泌物堵塞；若来自子宫腔，可见多量稀薄白带自子宫颈口处流

出。放置阴道窥器时，禁用肥皂润滑剂。注意阴道粘膜有无充血及出血

点，宫颈是否充血、水肿，有无糜烂、息肉、肿物，宫颈外口处有无宫内

节育器的尾丝。对幼女或未婚妇女可用长镜轻轻放入阴道内，取出白带镜

检或培养。双合诊检查时，注意子宫有无增大和压痛，两侧附件区有无异

常发现，输卵管是否可以触及等。幼女及未婚妇女则需用肛腹诊，以排除

内生殖器肿瘤、炎症性包块等。

三、辅助检查

1、白带悬滴法、涂片镜检或培养，有助于确定阴道炎的类型。若镜

检见到活动的阴道毛滴虫，可确诊为滴虫性阴道炎；镜检见到念珠菌芽泡

和假菌丝，可确诊为念珠菌性阴道炎；白带或溃疡刮片检查找到阿米巴原

虫的滋养体，可确诊为阿米巴性阴道炎等。

2、子宫颈刮片细胞学检查或宫颈活体组织检查，有助于子宫颈癌的

确诊。取阴道后穹窿脱落细胞作细胞学检查。有助于提高子宫内膜癌、输

卵管癌的诊断率。

3、分段诊断性刮宫，有助于子宫内膜癌的确诊。

四、祖国医学将异常白带称为带下病

根据带下的色泽和伴有症状，分为赤、黄、白、黑、青5种。其中以

白、黄、赤带居多。其主要病因与脾肾功能失调及任带二脉受损有关。带

下的辩证，重在色、味、质及量。带下色白或淡黄，量多连绵不断，稀

薄，无臭味，面色苍白，四肢不温，神疲无力，便滤，舌质淡，舌苔薄

白，脉缓弱，多屑脾虚湿盛；带下清稀如水，量多，面色晦暗，腰酸腿

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软，便澹，小便清长，夜间尤甚，舌质淡，舌苔白，脉沉迟，多属肾虚；

带下量多，色黄如脓或浑浊如米潸，秽臭，阴部瘙痒，小便短赤，口苦咽

干，舌质红，舌苔黄，脉数，多属湿热、温毒。

治疗原则

异常白带的治疗原则，应针对病因处理。例如滴虫性阴道炎应治疗滴

虫，常用药物有甲硝哇片口服或阴道内放置；念珠菌性阴道炎应治疗念珠

菌，常用药物有制霉菌素栓剂、达可宁栓阴道内放入；阴道嗜血杆菌性阴

道炎应选用对该菌敏感的磺胺类或四环素族药物；阿米巴性阴道炎以全身

用药为主，常用药物有甲硝唾、唾碘方、鸦胆子等；老年性阴道炎以增强

粘膜抵抗力及抑制致病菌生长为主，常用药物为雌激素制剂阴道内放入或

口服。宫颈糜烂可用电熨、激光、冷冻疗法，重症久治不愈亦可行宫颈椎

形切除。急性盆腔炎应给予大剂量广谱抗生素治疗；慢性盆腔炎可行理疗

等。若属肿瘤，均应尽早行手术治疗。

祖国医学对带下病的治疗原则，以健脾、升阳、除湿为主，结合实际

证例佐以舒肝、固肾、清热解毒。脾虚者治宜健脾益气，升阳除湿止带，

选用完带汤f工白术、淮山药、苍术、人参、车前子、白芍、柴胡、黑芥

穗、陈皮、甘草”。方中人参、白术、甘草补脾益气；苍术健脾燥湿；白

芍、陈皮、柴胡舒肝解郁，理气升阳；车前子利水除湿；黑芥穗祛风胜

湿。腰痛加杜仲、菟丝子；腹痛加香附、艾叶。若兼肝郁化热，湿热下

注，带下粘稠臭秽，口干内热者。宜清热燥湿，疏月千解郁。选用侧柏屈

皮丸（侧柏叶、槽根皮、黄柏、黄连、香附、白术、白芷、白芍）加敲

菜、红藤。方中侧柏叶清热凉血，根皮、黄柏、黄连清热燥湿；白术、白

芷健脾除湿；白芍、香附柔肝解郁；戢莱、红藤清热解毒。成药选用健脾

丸。肾虚者治宜补肾培元止带。选用内补丸（鹿茸或鹿角霜代、菟丝子、

沙蓑蔡、黄黄、肉桂、桑螺峭、肉放蓉、附子、白蓑黎）。方中鹿茸大补

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元阳；警丝子、桑蝶峭补肝肾，固任脉；肉茯蓉壮肾阳；黄黄补气；肉

桂、附子壮阳；沙茨藜温肾止腰痛；白蓑藜疏肝泄风。成药选用乌鸡白风

丸、肾气丸。湿毒者治宜清热利湿。选用止带方（猪苓、茯苓、车前子、

泽泻、茵陈、赤芍、丹皮、黄柏、桅子、牛膝）。方中猪苓、茯苓、车前

子、泽泻利水除湿；茵陈清热利湿；黄柏、桅子泻热解毒；丹皮、赤芍凉

血解毒；牛膝引诸药清热去湿解毒。湿热者治宜泻肝清热、利湿止带，选

用龙胆泻肝汤，成药选用龙胆泻肝丸。

大量临床实践证明，采用中西医结合治疗，可取得满意的疗效。

第四节急性下腹痛

急性下腹痛是妇科急症最常见的主诉。不少患者因急性下腹痛就医，

多由妇科疾病所致，但来自内生殖器以外的疾病也并不少见。

病因

-一、与妇科有关的病因

―1、腹腔内出血见于输卵管妊娠流产或破裂；卵巢黄体破裂（工多发

生在月经前期，且常发生在性交之后，无停经史”；卵巢子宫内膜异位囊

肿破裂；子宫穿孔工（常发生在放置或取出宫内节育器或行人工流产时；若

同时伴有肠管损伤，下腹痛可转为全腹剧痛》等。——

_2、扭转见于卵巢瘤工（以皮样囊肿居多小蒂扭转；子宫浆膜下带蒂

肌瘤扭转；卵巢扭转工（多发于幼女，特点是反复发作的自发性下腹部剧痛

及自行缓解史妊娠子宫扭转fy突然发生持续性下腹部剧痛，有时伴

有呕吐及急性内出血症状，因子宫周围血管嵌闭，使肌间出血，疼痛使颜

面苍白及冷汗淋漓，甚或血压下降2_）；输卵管积水扭转4以右侧下腹剧

痛为特征，因右侧多。系输卵管远端肿大明显，以峡部为轴发生扭转2J；

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卵巢黄素囊肿扭转工（尽管少见，值得警惕辿；急性子宫翻出等。

_3、肿瘤破裂、变性急剧出现下腹部疼痛，其程度取决于肿瘤内容

物的性质及流入腹腔内的数量。卵巢皮样囊肿的内容物刺激性极大，可因

剧烈下腹痛导致休克；较大的子宫肌壁间肌瘤红色变性时，可致剧烈下腹

痛伴发热、恶心呕吐、白细胞总数增多，检查肌瘤张力增大并有压痛，多

发生于妊娠期及产褥期；侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌病灶穿破子宫，引起腹腔

内出血，出现急性下腹剧痛。

_4、盆腔器官的急性感染急性子宫内膜炎时，高热同时出现下腹正

中部位的剧烈疼痛，并有下坠、腰酸感；急性输卵管炎时，发热同时有两

侧下腹部剧痛；输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿时，高热呈弛张热型居多，

腹膜刺激征更明显，若脓肿破裂，可突然出现剧烈下腹痛，并持续加重，

检查下腹部呈弥漫性压痛、反跳痛及肌紧张均明显；卵巢皮样囊肿（工良性

囊性畸胎瘤也因其脂性内容物容易感染，届时有剧烈下腹痛。

_5、强烈子宫收缩所致的下腹痛见于难免流产。由于强烈宫缩，出

现下腹部阵发性剧痛，呈痉挛性或坠胀感口；子宫粘膜下肌瘤（工当肌瘤通

过子宫颈管时，出现急性痉挛性下腹剧痛23等。

_6、经血排出受阻处女膜闭锁病人于青春期后无初潮，出现逐渐加

重的周期性下腹痛，严重者可伴有便秘、尿频或尿潴留。常以急症就诊；

先天性无阴道而子宫发育正常者，则因子宫积血同样会出现逐渐加重的周

期性下腹痛；人工流产后出现闭经，并发周期性严重下腹痛，应想到宫颈

粘连；ASherman综合征（工创伤性宫腔粘连力_的粘连若发生在子宫峡部，

可致闭经及周期性下腹痛，尤以经血逆流入腹腔时，呈现类似输卵管妊娠

流产样的严重下腹痛。

_7、其他痛经病人多在月经第1〜2天出现下腹部阵发性绞痛，并可放

射至阴道、肛门及后腰部，疼痛剧烈时面色苍白、手足冰冷、出冷汗；膜

样月经病人在月经第3〜4天下腹痛最严重，待膜样组织经子宫颈管排出

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后，下腹痛消失；子宫内膜异位症时。痛经继发性呈进行性加重，疼痛部

位在下腹部，经期前1〜2天开始，月经干净后逐渐缓解或消失；子宫腺肌

病多于经期出现逐斩加重的痉挛性下腹痛；子宫内膜癌晚期，癌组织侵及

宫旁组织可出现下腹痛，并向大腿部放散，伴发宫腔积脓或感染者，均可

出现痉挛性下腹部疼痛。

二、与妇科无关的病因：

1、急性阑尾炎时，腹痛最初呈弥漫性，数小时后局限于右下腹部，

轻度发热，白细胞总数明显增多，右下腹部压痛点的位置稍高；阑尾穿孔

并发腹膜炎时，则整个下腹部出现剧痛，反跳痛及肌紧张均明显。

—2、输尿管中下段结石。常是突然出现下腹部及腰部绞痛，有如刀

割，检查无腹肌紧张，间或伴有尿频、尿急、排尿痛，甚至出现血尿等。

若为右侧输尿管中下段结石，易误诊为阑尾炎。

诊断要点

一、病史询问病史时应着重注意的是：——

1、.下腹痛发生时的状况下腹痛的发生有无诱因，例如突然变换体

位易使卵巢囊肿发生蒂扭转；下腹痛是否突然发生，突然发生剧烈下腹痛

之后，是否逐渐加重成为持续性疼痛，例如输卵管妊娠破裂，在下腹一侧

有隐痛的情况下。突然出现撕裂样疼痛，并逐渐加重成为持续性腹痛；疼

痛起始于一侧下腹部，多因输卵管、卵巢病变所致，例如卵巢瘤蒂扭转、

输卵管妊娠破裂等。值得注意的是妇科急性下腹痛的部位于初期多与病灶

部位一致，例如左侧输卵管妊娠破裂，初期下腹痛在左侧；例如卵巢瘤蒂

扭转；下腹痛发生后，向下肢放散。

2、.下腹痛发生时的并发症状下腹正中部位发生阵发性剧烈疼痛，

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伴有阴道多量出血超过月经量，应想到难免流产；下腹一侧突然发生剧烈

疼痛，随后出现恶心呕吐，若既往曾发现该侧下腹部有肿物，现又查到下

腹部有肿物，应考虑为卵巢瘤蒂扭转；下腹痛伴有畏寒、发热，应想到急

性内生殖器炎症；下腹痛伴有休克，要注意其性质，是失血性抑或感染性

等，伴有肛门坠胀感，多为腹腔内出血或盆腔积脓；伴有恶病质则是盆腔

恶性肿瘤晚期的表现。

_3、既往有无急性下腹痛如为卵巢瘤蒂扭转、阑尾炎、输尿管中下

段结石，可有下腹痛反复发作史。

4、下腹痛的部位起病时最先出现疼痛和疼痛最明显的部位，通常

就是病变所在的部位。因此，根据脏器、器官的解剖位置，能作出病变所

在的初步判断：下腹正中出现疼痛，多是子宫病变所致，比较少见；一侧

下腹痛应想到可能是该侧输卵管、卵巢、宫旁结缔组织病变；右侧下腹痛

还应想到阑尾炎；两侧下腹痛则常是输卵管、卵巢、宫旁结缔组织炎性病

变。但应注意阑尾炎初期为上腹或脐周疼痛，而后转移为右下腹痛，以及

卵巢皮样囊肿破裂、盆腔腹膜炎、输卵管妊娠破裂时，可引起全下腹痛，

甚或全腹痛。

5、下腹痛的性质可分为阵发性、持续性和持续性伴阵发性加重3

类。阵发性下腹痛多是子宫强烈收缩所致，如子宫粘膜下肌瘤通过子宫颈

管时；持续性下腹痛多为下腹及盆腔炎症或腹腔内出血、炎性物质或血液

对腹膜的刺激所致，如输卵管卵巢脓肿时；持续性下腹痛伴阵发性加重多

表示炎症与梗阻并存，如输尿管中下段结石等。

6、下腹痛的程度下腹痛的程度通常反映腹腔内病变的轻重，但患

者对疼痛的敏感程度有个体差异。特别需要指出的是功能性疾病所致的下

腹痛，例如痛经疼痛可以相当严重，妇科检查却查不出明显的器质性改

变。

_7、下腹痛的时间在两次月经周期中间出现周期性一侧下腹痛，应

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想到卵巢滤泡破裂出血；经期或经前1〜2天出现下腹痛，可能是功能性痛

经或子宫内膜异位症；周期性下腹痛并无月经来潮，多是经血排出受阻，

可见于处女膜闭锁、宫颈粘连等。

—二、体格检查

_1、全身检查应对病人的一般状况作全面了解，包括体温、脉博、

血压、神志、面容等。例如腹腔内出血的病人，面色苍白、表情淡漠、出

冷汗、脉细数和急性贫血表现，不敢轻易变动体位等。

2、腹部检查——L

«1包-视诊：应注意下腹部外形，是平坦抑或膨隆，下腹部出现局

部隆起可能是附件脓肿或卵巢囊肿蒂扭转等。

42+上触诊：先从无痛区触诊，最后再触及可疑部位。触诊要点是

查清压痛、反跳痛及腹肌紧张的部位、程度和范围。若同时发现肿块，应

注意其位置、大小、活动度及有无压痛等。

工（-3LT-叩诊：疼痛部位呈局部隆起，叩诊实音者，应疑为肿瘤扭

转。疑腹腔内出血者，可能叩出移动性浊音。

3、妇科检查应注意有无阴道出血（工若有多量出血，子宫增大且

软，子宫颈口开大，甚或有组织堵塞于宫口，多为难免流产2J,白带多少

及其性质£工白带多量，呈脓性，子宫稍大有压痛，多为急性子宫内膜

炎23，阴道后穹窿饱满否，有无触痛，宫颈有无着色，举痛工f后穹窿饱

满，有压痛，宫颈着色且有举痛，子宫稍大稍软，一侧附件区可触及肿

块，触痛明显，多为输卵管妊娠流产或破裂二，盆腔有无肿块，若有肿块

应注意与子宫的关系及其性质，寻找最疼痛的部位。

三、辅助检查有条件时，选作血、尿常规（工若疑有腹腔内出血时，

应多次检查红细胞计数和血红蛋白值，观察动态变化；疑输尿管中下段结

石时，应检查尿液，可见多量红细胞，有时尚有较多的白细胞或结晶”、

阴道后穹窿穿刺（工抽出暗红色不凝血液为腹腔内新鲜出血；抽出小血块或

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不凝固的陈旧性血液。可能为陈旧性宫外孕；抽出脓液则为盆腔脓肿以。

B型超声断层法检查（工有助于诊断流产、盆腔脓肿、腹腔内出血、卵巢瘤

蒂扭转等刃、X腹部透视（工观察有无膈下游离气体，为的是排除胃肠道穿

孔/、尿妊娠试验、子宫内膜活体组织检查等。

—通过详细询问病史，细致的体格检查，结合必要的辅助检查，几乎所

有的急性下腹痛都能确定其病因，如来自腹腔内出血，肿瘤蒂扭转、破裂

或变性，急性炎症，与妊娠有关的疾病等，但有时由于临床表现不典型，

确诊有困难时，则需通过一段时间的严密观察病情变化方能确诊。

治疗原则

—对急性下腹痛诊断不明的病人，应严密观察、反复检查，尽早明确诊

断。未确诊之前禁用吗啡、杜冷丁，以免影响观察病情。此时应按病情防

治休克，纠正水电解质及酸碱平衡失调，控制感染等。若密切观察或积极

治疗数小时后，疼痛不缓解，腹部体征反而加重者。则应行剖腹探查术。-

急性下腹痛病人已确诊者的处理原则，大体上包括手术疗法、做好手

术准备暂先用非手术疗法和非手术疗法3种。

一、手术疗法

1、适用于尽早行剖腹手术：有输卵管妊娠破裂、子宫穿孔伴有肠管

损伤、卵巢瘤