4.潜在可切除IIIAN2患者：手术治疗的优势与挑战

潜在可切除IIIAN2患者手术治疗的优势与挑战

PP-PM-CN-0281背景预后和治疗异质性广泛；放化疗手术多学科处理；目前仍未达成统一模式；新辅助靶向治疗缺证据；术后放疗未有充分证据；鼓励前瞻性的临床研究。N2异质性SubgroupsofstageIIIA-N2

-8thTNMstagingGoldstraw,etal.JThoracOncol2015,INPRESSSubgroupsofstageIIIA-N2

-Robinson

classificationRobinsonLA,etal.Chest2003;123:202S-220S.ACCP

IIIA-N2分类外侵团块型N2非融合N2偶然N22013ACCPguidelines3rded.Chest2-13;143SubgroupsofstageIIIA-N2

-ESMO2ndESMOConsensusConferenceinLungCancer

stageIIINSCLC.AnnOncol2015IIIA-N2偶然性潜在可切除不可切除IIIA-N2偶然性潜在可切除不可切除放化疗偶然性N2治疗策略

－手术＋辅助化疗2ndEMSOConsensusIIIA-N2偶然性手术术后辅助化疗潜在可切除不可切除放化疗潜在可切除N2治疗策略

－强调多学科综合治疗InpatientswithdiscreteN2involvementbyNSCLCidentifiedpreoperativey,werecommendedthetreatmentplanshouldbemadewiththeinputfromamutidisciplinaryteam.Ataminimumathoracicsurgeon,medicaloncologists,andradiationoncologist.至少有一个胸外科医生，一个肿瘤内科医生和一个放疗科医生参与制定治疗方案。2013ACCPguidelines3rded.Chest2-13;143LJZ，女性，61岁，非吸烟者2015-06-12PET/CT:右肺下叶结节，大小约2.1*2.4*2.1cm，SUVmax10.3，区域多发肿大淋巴结（4R、7、10R、11-14R）糖代谢不同程度增高，考虑右肺癌并区域淋巴结转移;影像资料

临床诊断：右下肺癌(cT1bN2M0，IIIA期)

2015-06-16行经颈纵隔镜检查术，病理提示：

淋巴结转移性腺癌（10/12；其中隆突下LN5/7,右下气管旁LN5/5）；瘤细胞胞浆红染，部分呈印戒状。

病理诊断印戒细胞

(X400)

非粘液腺癌(X400)基因诊断ALK基因有断裂78%,免疫组化ALK（D5F3）（+）;EGFR基因突变（-），ROS1（-），cMET（-），

PIK3CA4项（-）.IHC:ALK+初步诊断：右下肺印戒细胞腺癌cT1bpN2M0IIIA期(ALK+)IIIA-N2潜在可切除新辅助化疗新辅助放化疗同步放化疗新辅助靶向IIIA-N2潜在可切除新辅助化疗新辅助放化疗同步放化疗Intergroup0139

IIIANSCLC同步放化疗后手术对比非手术AlbainKS,etal.

Lancet2009;374:379-86T1-3pN2M0N=429随机同步放化疗后手术(n=202)放疗剂量：45Gy同步放化疗(n=194)放疗剂量：61Gy按方案完成放疗剂量的患者百分比:手术组：96%(193／202)非手术组：79%(154／194)(P<0.0001)主要研究终点:OS次要研究终点:PFSPFSCT/RT/S（N＝202）CT/RT（N＝194）中位PFS（month）12.8（5.3-42.2）10.5（4.8-20.6）HR=0.77(0.62-0.96)5年无复发率32（22%）13（11%）P=0.017CT/RT/S（N＝202）CT/RT（N＝194）中位OS（month）23.6（9.0-未达到）22.2（9.7-52.7）HR=0.87(0.70-1.10)死亡患者数145（72%）155（80%）术后5年存活患者数37（27%）24（20%）OR＝0.63（0.36-1.10）OSOS

matchedlobectomycandidates(N=90)CT/RT/SCT/RTMedian

OS（month）33.621.7（9.7-52.7）P=0.002Alive

at

5

years21（36%）10（18%）OS

matchedpneumonectomycandidates(N=90)CT/RT/SCT/RTMedian

OS（month）18.929.4P=0.002Alive

at

5

years7（22%）10（24%）IIIA-N2潜在可切除新辅助化疗新辅助放化疗Lancet.

2015Aug11.pii:S0140-673623centresinSwitzerland,GermanyandSerbiaPathologicallyproven,stageIIIA/N2NSCLCAllpatientswerescheduledtoundergosurgeryRandomlyassigned1:1ratioChemoradiotherapygroupreceivedthreecyclesofneoadjuvantchemotherapy(100mg/m2cisplatinand85mg/m2docetaxel)followedbyradiotherapywith44GyControlgroupreceivedneoadjuvantchemotherapyalone新辅助放疗无获益，单纯新辅助化疗足够Medianevent-freesurvivalwassimilarinthetwogroupsat12·8months(95%CI9·7–22·9)inthechemoradiotherapygroupand11·6months(8·4–15·2)inthechemotherapygroup(p=0·67).Medianoverallsurvivalwas37·1months(95%CI22·6–50·0)withradiotherapy,comparedwith26·2months(19·9–52·1)inthecontrolgroup.Lancet.

2015Aug11.pii:S0140-6736IIIA-N2潜在可切除新辅助化疗新辅助后（原发灶：1.0*1.0cm）新辅助前（原发灶：2.4*2.1cm）新辅助治疗前后对比2015-6-122015-7-29

右下气管旁LN隆突下LN总体疗效评价PR（缩小58.3%）2015-6-122015-7-29类别大小（cm）SUVmax大小（cm）SUVmax变化可测量病灶右肺下叶2.1*2.410.31.0*1.02.0缩小58.3%不可测量病灶第4组LN1.2*1.03.31.4*0.4/缩小第7组LN1.1*1.0/0.9*0.7/缩小第8组LNR:1.5*1.15.01.6*0.6/缩小L/0.9*0.53.1第10组LN1.2*1.1///缩小第11组LN1.2*1.04.11.3*0.73.5缩小新辅助化疗后

降期vs.非降期JThoracCardiovascSurg2011,141:48-58IIIA-N2潜在可切除新辅助化疗N降期手术N未降期联合放疗或换药2015-8-6拟行右下肺叶切除术+肺门纵隔淋巴结清扫术；术中冰冻LN：右肺门、下肺叶LN均提示淋巴结未见癌转移；术中由于叶间淋巴结与中叶动脉粘连，难以分离，决定行

中下肺叶切除术+肺门纵隔淋巴结清扫术。

手术R0切除中下叶间LN隆突下LN病理诊断右下肺浸润性腺癌，II级；淋巴结转移共3/20（冰冻送“后肺门LN”0/1，“下叶LN”0/2；后送“中叶LN”1/1；“叶间LN”0/3；“上叶LN”0/1；“右上气管旁LN”0/4；“右下气管旁LN”1/2；“下叶LN”0/2；“隆突下LN”1/4）。右下肺肿物（HE-X100、X200）R0切除的患者是否需要术后放疗？手术质量控制QualityofresectionR0RuncertainR1R2RuncertainIncompletenodalstagingN2removedinfragme