第五讲―抑郁症

心境障碍1—抑郁症心理学系李晓茹2024/5/111认识心境障碍的历程公元前4世纪：希波克拉底详细描述了抑郁和躁狂公元1世纪：希腊医生阿瑞泰乌斯(Aretaeus)发现躁狂和抑郁有时会出现在同一个人身上，且似乎来自于某一种独立的障碍19世纪早期：法国改革者皮内尔(PhilippePinel)用罗马大帝台比留(Tiberius)和法国国王路易十一(LouisⅪ)的例子对抑郁做了不同凡响的阐述亚伯拉罕·林肯(AbrahamLincoln)2024/5/112什么是抑郁症抑郁发作以心境低落为主，与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。抑郁症经历了一次或多次的抑郁发作，期间没有遭狂发作，也被称为单相障碍（Unipolardisorder）2024/5/113中国（1982？）-终生患病率为5.8%美国（Blazeretal.,1994;Angst,1999）终生患病率17%男性任一月发病率4%；女性6%特殊恐惧11.3%-抑郁症起病年龄多在24-29岁女性发病率26%是男性12%的2倍（Kelleretal.,1984）流行病学调查2024/5/114流行病学情况大约50%的人症状不到3个月会自行缓解80%的病人一年内会经历复发大约1/3的患者在患病一年之后仍然抑郁15%的抑郁症病人会转为慢性（>2年）易患性最高人群：青年人；女性高发期15-19岁，男性高发期：25-29岁性别差异解释：女性趋向于关注自己的抑郁情绪，男性会试图转移自己的注意力2024/5/115重性抑郁的诊断（DSM-IV-TR）下列症状中，至少有5种至少持续2周：情绪低沉明显地对几乎所有活动丧失兴趣和愉快感体重或食欲明显地增加或减少坐立不安无价值感或过分的负罪感注意力和思考力下降，做决定时犹豫不决明显的痛苦或损伤2024/5/1161.抑郁发作须持续至少2周；2.在病人既往生活中，无符合轻躁狂或躁狂标准的发作；3.不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致标准1：抑郁发作的一般标准诊断标准：p141-142（DSM-IV）2024/5/1171.抑郁心境：存在于一天中大多数时间，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周；2.兴趣丧失，或缺乏乐趣；3.精力不足或过度疲劳标准2：抑郁发作的核心症状2024/5/1181.自信心丧失和自卑；2.无理由的自责或过分和不适当的罪恶感；3.反复出现想死或自杀念头，或自杀行为；4.思维或注意能力降低，如犹豫不决或踌躇5.精神运动性改变，激越或抑制；6.任何类型的睡眠障碍；7.食欲改变（减少或增加），伴体重变化标准3：抑郁发作的附加症状2024/5/1191.兴趣丧失或失去乐趣；2.情感反应缺乏；3.比通常早醒2小时以上；4.早晨抑郁加重；5.明显的精神运动性抑制或激越的客观证据；6.食欲明显丧失；7.体重减轻（上月体重的5%以上）；8.性欲明显丧失。标准4：躯体综合症2024/5/1110根据严重程度分轻度、中度、重度：1.轻度：核心症状至少2条，核心和附加症状共计至少4条；2.中度：核心症状至少2条，核心和附加症状共计至少6条；（1）不伴躯体综合征（2）伴躯体综合征：躯体综合征至少4条3.重度：具有全部3条核心症状，核心与附加症状共计8条；（1）伴精神病性症状：幻觉、妄想（A.与心境和谐；B.与心境不和谐；）（2）不伴精神病性症状标准5：抑郁发作的亚型2024/5/1111练习：请给片中的患者进行5个标准上的评定2024/5/1112临床表现1：痛苦情感1.抑郁心境：悲伤、痛苦、沮丧(核心)2.焦虑(最常见)3.激越

(运动不安的严重焦虑)4.易激惹

(烦恼和愤怒的阈值降低)5.情绪波动(50%有节律性)2024/5/1113临床表现2：精神活动抑制1.快感丧失(常见，核心)2.精力丧失(重度标志之一)3.运动迟滞(精神活动抑制的核心表现之一)4.思维迟钝5.兴趣丧失2024/5/11141.食欲、体重下降2.睡眠障碍3.性欲缺乏4.非特异性躯体症状(头痛头晕、全身疼痛、周身不适、胸闷、心慌气短或胸前区痛、胃肠功能紊乱、尿频尿急等)临床表现3：躯体症状2024/5/11151.自罪观念和自罪感(75%)2.无价值感和自我贬低3.疑病4.自杀(患者50%出现过;10-15%死于自杀)发展过程：无望-厌世-自杀观念-自杀企图-自杀行为无望：前途无望、疾病治愈无望等；厌世：觉得生活没有意义；5.精神病性症状(幻觉、妄想)临床表现4：思维内容障碍2024/5/1116精神病性症状的特点持续时间短；部分患者可持续很长时间；部分存在一定自知力；多与心境相协调；现实性或非荒谬性；非原发妄想2024/5/11171.人格解体(较少见、但很严重；有自知力)2.现实解体(较少见、环境缺乏色彩、人和物隐瞒感情、像舞台布景，缺乏生机)3.强迫症状4.癔症性症状(常见)临床表现5：体验症状2024/5/1118临床表现6：抑郁性木僵综合征表现：不语不动躺在床上、胆怯退缩、或无目的违拗、不进食但可喂食、或对周围环境无任何反应；严重精神抑制的极端形式；缓解后记忆“非常模糊或完全消失”2024/5/1119

遗传因素抑郁症具有一定的家族遗传倾向正方：同卵双生子患病率46%，异卵双生子患病率20%（McGuffinetal.，1996）；丹麦的研究：被试直系亲属的抑郁症发病率为正常控制组的8倍，自杀率为后者的15倍（Wenderetal.,1992）反方：只有传闻，未发现实证研究病因和发病机制—生物学因素2024/5/1120生物化学因素-去甲肾上腺素和5-羟色胺5-HT与抑郁的病因有关

-心境是NE和5-HT系统相互作用的结果

-情绪是5-HT、NE、多巴胺、乙酰胆碱之间浓度不平衡的结果（Rampelloetal.,2000）病因和发病机制—生物学因素2024/5/1121精神分析—退行与投射抑郁与“忧伤”的过程非常相似退行到口唇期把对所爱之人的感情投射到自己身上行为理论—操作性条件反射缺乏积极的社会强化（Lewinsohnetal.,1979）-事实上“继发获益”？病因和发病机制—心理学因素2024/5/1122习得性无助（Seligman，1975）抑郁是由于个体感到对其物理、社会环境失去控制而引起的认知理论（Beck，1997）-抑郁是由于人们不能对影响他们的事件做出准确认知反应的结果自动消极思维：过度概括化；两极化思维（黑白式思维）；无根据的定论等情绪与认知有着强烈的双向作用个体的某些行为可能会反过来使错误观念强化抑郁现实主义？病因和发病机制—认知因素2024/5/1123社会压力会增加患抑郁的可能性贫困人群、少数民族、缺乏社会和婚姻支持的人群患病比率高（Jenkinsetal.,1998）

某些急性的生活压力，如离婚或分居等，相反一个好的社会支持网络则具有保护作用（Parkel,1994）女性比男性更易患上抑郁（为什么？）1.责任多生活质量差；2.地位低，处理家庭和工作关系更困难；3.容易遭受文化压力（如：体型，美貌）4.容易将失败归因于个人特质病因和发病机制—社会文化因素2024/5/1124抑郁症的治疗

生物疗法抗抑郁药物单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）三环类抗抑郁剂选择性5-HT重吸收抑制剂（SSRIs）金丝桃属植物提取物：天然疗法与传统的药物治疗完全不同，机制也不是很清楚副作用比较小，患者更容易接受影响以下3种药物的疗效：佳西患（治疗艾滋病的蛋白酶抑制剂）；环孢霉素（阻止心脏移植手术后病人出现排异反应的免疫抑制剂药物）；华法令（抗凝血剂）电休克疗法（ECT）：对抗拒治疗的个案有效2024/5/1125抑郁症的治疗疗效三环类与SSRI相当，60-65%情绪明显改善（Hirschfeld,1999）；SSRI副作用比较小（口干、便秘、因不良副作用停药）56%的使用金丝桃属植物提取物的患者临床上有所改善，而安慰剂组只有25%（Linde&Mulrow.,2002）.与抗抑郁药物组相比，二者在效果上无显著差异服用金丝桃属植物提取物退出治疗的平均比率是2%，而服用抗抑郁药物的为7%2024/5/1126心理治疗（psychotherapy）-

认知疗法：教育阶段：是个体认识到认知、情绪和行为之间的关系行为激活或快乐事件日程安排：增加个体生理的活动性，以及对社交和其他有益活动的参与程度认知练习：形成并练习一些认知或行为策略，以帮助自己进行行为假设检验或应对以前的问题情境行为假设检验：个体有意识地检验其消极假设的正确性，并否定这些假设抑郁症的治疗2024/5/1127

美国国家精神卫生研究所（NIMH）抑郁合作项目（Elkinetal.,1989）认知治疗(51%)—(1年后30%)—(复发率14%)人际关系疗法(

16周后：55%)—(26%)药物疗法（丙米嗪）(

57%)—(19%)—(50%)安慰剂(

29%)—(20%)疗效对比16周的治疗结束后，所有的治疗方法疗效相当对较严重的抑郁患者，认知疗法明显不如药物疗法2024/5/1128自杀率俄罗斯40/10万；希腊4/10万（WHO）20世纪70年代起英国妇女自杀率开始下降，男性在1960-1975年下降趋势，随后10年逐步上升(McClure,2000)2000年，英国男性自杀率11.7/10万，女性3.3/10万；2/3的有自杀倾向者为35岁以下人群(Hawton，1997)哪类人容易自杀抑郁症，酒精物质滥用，精神分裂症，同性恋自杀的精神情绪迹象：自暴自弃，活着没用全都完了，最好是就此自我结束抑郁后表现空虚的欣快，（终于决断应该结束这一切，并对自己的决定感到轻松和“愉快”）精神运动迟滞，病人回答问题很慢，动作也缓慢吃力，他们表露出生活是个不可克服的困难的想法。心理特征：无用感、罪恶感、绝望、妄想、精神焦虑2024/5/1129心理创伤至少持续两周是重