产后出血的抢救流程（郑九生）

产后出血的抢救流程江西省妇幼保健院产科郑九生产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量＞500ml，是目前我国孕产妇死亡的首位原因。一、产后出血的原因与高危因素二、产后出血的诊断三、产后出血的预防措施四、产后出血的抢救流程五、产后出血的处理原那么六、病例分析〔四〕凝血功能障碍血液系统疾病遗传性凝血功能疾病、血小板减少症肝脏疾病重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞、Ⅱ～Ⅲ胎盘早剥、死胎时间长、重度子痫前期、HELLP综合征及休克晚期二、产后出血的诊断诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。常用估计失血量的方法：1、容积法和称重法2、休克指数3、血红蛋白含量测定4、监测生命体征、尿量和精神状态。1、容积法和称重法

阴道分娩容积法+称重法。如有未收集到的血液应估计参加。容积法：从胎儿娩出后，用计血盆放在产妇臀部下，收集阴道出血。称重法：总重〔称重〕－原纱布量／1.05〔血液比重〕2、休克指数：休克指数=心率/收缩压〔mmHg〕休克指数与估计失血量休克指数估计失血量估计失血量占血容量的比例〔%〕＜0.9＜500ml＜20%1.01000ml20%1.51500ml30%≥2.02500ml≥50%3、血红蛋白含量测定血红蛋白每下降10g/L，失血400ml～500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。4、监测生命体征、尿量和精神状态。失血量占血容量比例（%）脉搏(次）呼吸（次）收缩压脉压差毛细血管再充盈速度尿量（ml/h）中枢神经系统症状＜2020—3031—40＞40正常＞100＞120＞14014—20＞20-≤30＞30-≤40＞40正常稍下降下降显著下降正常偏低低低正常延迟延迟缺少＞3020—30＜200正常不安烦躁嗜睡或昏迷值得注意的是：〔1〕有些产妇即使未到达产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小。〔2〕突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断。而缓慢的持续少量出血和血肿易被无视。〔3〕失血量的绝对值对不同体重者意义不同，最好能计算出失血量占总血容量的百分数，妊娠末期总血容量〔L〕的计算方法为非孕期体重〔kg〕×7%×〔1+40%〕或非孕期体重(kg)×10%。〔4〕失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症情况包括：失血速度＞150ml/min；3h内出血量超过血容量的50%；24h内出血量超过全身血容量。三、产后出血的预防措施〔一〕产前预防措施〔二〕产时预防1、第一产程2、第二产程3、第三产程〔三〕产后预防〔一〕产前预防措施

1、入院时认真评估产后出血的高危因素，针对高危因素采取预防措施。2、积极治疗妊娠并发症及合并症。

〔二〕产时预防

2、第二产程：

3、第三产程：〔三〕产后预防

〔2〕观察时间：胎盘娩出后15’、30’、60’、90’、120’〔出室时〕。2、回病房做好12h监护，前面3h每个小时监护一次，以后每三个小时监护一次。

四、产后出血的处理流程

产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案，见图1。

积极处理第三产程产后2h内出血＞400ml求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因并处理预警线：一级急救处理出血量：500—1500ml病因治疗抗休克治疗凝血功能障碍胎盘因素产道损伤处理线：二级急救处理扩容、给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等图1出血量：＞1500ml危重线：三级急救处理图11、产后出血处理的2：1：1原那么：2、当产后出血量到达预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征〔血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度〕每15～30min一次，记尿量、交叉配血，请示上级医生、同时积极寻找出血原因并进行处理。3、如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最主要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可求助麻醉科、ICU、血液科医师等协助抢救。在抢救产后大出血时，团体协作十分重要。4、产房医生应及时做好病程记录及抢救记录，病情稳定后回病房。5、病人送回病房后，护士做好病情监护，防止产妇下床晕倒。6、回病房后，值班医生应立即查看病人，开出医嘱，继续监测生命体征每30min一次，包括血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、尿量，至少维持正常4个小时停。并做好病程记录。五、产后出血的处理原那么〔一〕一般处理1、应在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备2、建立2～3根静脉通道，其中一根为深静脉通道，积极补充血容量3、保持气道通畅，给氧，必要时加压给氧，维持血氧饱和度在93%以上4、监测生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。留置尿管，记录尿量；交叉配血5、进行根底的实验室检查〔血常规、凝血功能、肝肾功能检查等〕并行动态监测。〔二〕抗休克补液原那么1、输液量通常为出血量的2～3倍。2、液体顺序：先晶体后胶体及/或成分血。3、急性失血时的输血：＜15～20%血容量，输液以晶体为主辅以胶体；20～40%血容量失血，输液以晶体为主辅以胶体液，胶体液24小时内总量不能超过1000ml+红细胞；＞40%血容量失血，输液〔晶体及胶体液〕+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。失血量在2000ml以上时，一般输血量为失血量的70%左右。4、输液的速度：20分钟先输入晶体液1000ml，第一个小时内输入2000ml左右。然后根据生命体征、血化验结果调整输血量及其它液体量，最好用中心静脉压指导输液速度和输液量。5、休克已纠正的指标

〔1〕收缩压＞100mmHg〔2〕心率＜100次/分。〔3〕脉压差＞30mmHg〔4〕尿量＞30ml/h〔5〕神志清楚，皮肤颜色红润。④卡孕栓〔卡前列甲酯〕：

方法：卡孕栓1mg含服、塞肛或塞阴道，10分钟起作用，持续2～3小时，因起效慢，需提前给药，副作用：口服给药胃肠道反响重。②B-Lynch缝合：B-Lynch缝合方法2、产道损伤的处理：应在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合。血肿应切开去除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，24—48h后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。3、胎盘因素的处理：4、凝血功能障碍的处理：一但确诊应迅速补充相应的凝血因子。〔1〕血小板：血小板低于50×109/L或血小板降低出现不可控制的渗血时使用。〔2〕新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6—8h内别离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量10—15ml/kg。〔3〕冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150g/L不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为1—1.5U/10kg。〔4〕纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25g/L，1次可输入纤维蛋白原2—4g。六、病例讨论产妇面色苍白，烦燥，手足浮肿，四肢抽搐，立即加压静滴5％碳酸氢钠250ml，林格氏液500ml，同时静脉推注麻黄素30mg，血压60/30mmHg，20时50分静滴0.9％NS500ml，因休克一直未纠正，于21时35分转诊某县妇幼保健所，约半小时未做处理，再转某县人民医院，住院七天(具体治疗不详)，家属说因一直尿少，肌酐、尿素氮持续增高，于27日转某市人民医院(具体治疗不详)，住院十天，一直无尿，肌酐尿素氮持续增高，医生向其家属说明因多器官功能衰竭抢救无效，最后结果可能是植物人或死亡，家属同意放弃治疗，于2月6日12时回家，当日晚18时死亡。4、对出血性休克处理存在问题如下：

5、病人转运不