4.5超声科医疗质量评价体系与考核标准(对)

PAGEPAGE5超声科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（50分）501、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事检测活动。使用非卫生技术人员从事检测活动的，当月质控考评为零分。一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、技师无超范围执业。发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。发现此类情况，当月质控考评为零。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告，急诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。82、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。43、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。74、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案。无相应预案不得分。62、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。45、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。32、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。43、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。46、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。52、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。5二、患者服务与患者安全（50分）501、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力使患者从。服务流程秩序混乱不得分。42、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。42、患者投诉与纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。83、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。32、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。34、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。82、建无识别标示不得分。65、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。52、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患者对各种超声影像检查前期准备工作作出正确理解与选择。未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。63、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时未进行该项目时酌情扣分。3三、急诊检验质量控制与持续改进（100分）100加强急诊检验质量管理，不断提高急诊检验质量。1、122、未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。203、未按规定执行不得分。15205、未按规定执行不得分。2013四、临床影像质量控制与持续改进（300分）3001、60606040258810833366五、超声介入诊疗质量控制与持续改进（200分）2001．建立并完善超声介入室各项规章制度。未建立相应规章制度，缺一项扣一分152．超声介入诊疗设备及器材要求。1．设置独立的介入诊疗室，三区划分明确，标识清楚。52．除配备介入相关设备外，应配置心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱。73．开展介入所用设备均应为检测合格产品，且经过检测达到要求方可使用64．建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯不违规重复使用一次性介入诊疗器材。75．各种导管、导丝等要求一次性使用器材不得重复使用，各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为合格产品。76．一次性使用器材使用后要求将植入体的条形码（产品编号）贴在病历里或者介人手术记录里以备查。术前术中应严格消毒，防止医源性感染。107．介入设备及器材的维护、校准、保养按照放射诊疗设备及器材维护、校准、保养规定执行。73.超声介入诊疗人员要求。1．介入诊疗医护人员应具有相应资质，相对固定，独立排班。52．能充分满足临床诊疗需要。53．介入诊疗技术应有具体的技术负责人，负责介入诊疗的质量控制。34．技术人员需接受专业技术培训，熟悉超声介入专业知识，熟练掌握超声显像仪，工作站的操作流程，了解机器的维护与保养。75．护理人员应熟悉介入操作技术及流程，并为介入操作做好器械，导管、附件、药物及造影剂等准备工作，配合手术医生作好突发意外事件的抢救，做好术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。抽查护理人员介入诊疗相应的技能操作及理论知识。104．超声介入诊疗管理。1．介入诊疗应严格掌握适应证，禁忌证。102．实行介入围手术期质量控制，规避手术风险。①术前：应进行患者访视，术前讨论，病情评估，病人或病人家属谈话、签署手术同意书等工作流程。②术中：介入诊疗手术操作应严格遵守操作规程，意外处理措施果断、合理，介入方式改变等应及时告知家属或委托人。③术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。做好患者术后相关治疗与护理计划工作，并记录在病历中。503．介入报告需经主治医师及以上职称医师审核并签发。影像诊断阳性者实施手术、诊断，病理追踪，提高介入手术、病理、诊断符合率。104．介入手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。105．科室实施差错事故登记，并对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高介入治疗质量。105.介入诊疗术后随访。1．建立完善的术后随访制度。42．普通病人应在术后1～3天进行随访，并作好随访记录。63．已发生或可疑有并发症者应根据病情增加随访次数，并与术者或病室医师保持联系和沟通。对发生明显并发症的患者应及时实施干预措施。6六、医院感染防控与持续改进（100分）1001.根据国家有关法律法规规章和规范常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。1．按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。未按规定执行不得分。82．介入诊疗医院感染防控。1．一次性使用导管、导丝不得重复使用。未按规定执行不得分。82．各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为检测合格产品，一次性使用。使用后要求将植入体条形码（产品编号）贴在病历里或者手术记录里以备查。未按规定执行不得分。153．国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。未按规定执行不得分。84．使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效期，失效期最长不得超过3个月。未按规定执行不得分。105．传染病人使用过的导管不得使用。未按规定执行不得分。106．必须进行静脉导管所致血型感染的监测，并有专人负责。未按规定执行不得分。157．医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好我防护。未按规定执行不得分。88.医疗废物必须按规定进行无害化处理。未按规定执行不得分。83.阴道/直肠超声检查医院感染防控。1．严格按照《医院感染管理办法》要求，对使用过的探头进行消毒灭菌。未按规定执行不得分。54.继续教育与培训。1.医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。抽查医护人员接受培训记录视其