心脏康复-心功能评定课件

江苏卫生健康职业学院心功能评定1心肺康复魏潇2024/5/12学习目标

掌握心肺运动试验的概念、相关术语、基本测试流程。熟悉心肺运动试验的设备、方案、心功能分级。了解评定指标及意义。2024/5/122心肺康复魏潇3心肺康复魏潇2024/5/122011年12月17日在搭乘野战列车时，突发重症急性心肌梗塞，并由此引发了心源性休克。最终因医治无效去世。著名小品演员高秀敏2005年8月18日凌晨4时，因心脏病突发在家中猝死。

谢晋2008年10月18日，一代名导谢晋在赴母校参加百年校庆时然离世。消息一经证实，震惊了整个娱乐圈经过调查，确定死于心源性猝死。4心肺康复魏潇2024/5/125心肺康复魏潇对于冠状动脉疾病心脏康复的改善效果

48个前瞻性研究结果的总结报告（患者人数总计8940人），对于冠状动脉疾病患者相比通常的治疗，进行心脏康复可以使总死亡率减少20%，心脏疾病死亡率减少26%，非致死性心梗的发病率减少21%。（AmJMed2004;116:682-92）6心肺康复魏潇对于稳定型心绞痛康复治疗和PCI手术治疗效果的比较101名稳定型心绞痛患者分为运动康复治疗组和经皮腔内冠状动脉介入（PCI）手术组，观察12个月。结果显示：缺血性心脏危险事件发生率，运动组比PCI组明显减少（88%vs70%,P=0.023），治疗费用节省近50%（3429美元vs6956美元,P<0.0001）。（Circulation2004；109:1371-78）7心肺康复魏潇PCI手术后运动康复治疗的效果

PCI术后患者分为运动治疗组和非运动治疗组，运动治疗组实施6个月的运动疗法。结果显示：6个月后的冠状动脉狭窄再次发生率2组间无明显差别，但是运动组的运动能力（VO2max）及QOL有明显改善，33个月后运动组的心脏危险事件（心死亡、急性心梗、CABG、PCI手术、再住院率）发生率相比非运动组明显减少。

（JAmColl

Cardiol2001；37:1891-1900）8心肺康复魏潇对于心衰运动康复治疗的长期效果

总结了9篇关于心衰、左心室功能低下实施运动康复治疗效果的报道，共801名患者（平均年龄61岁，NYHA2.6级，LVEF28%，peakVO215.4mL/kg/min）分为运动组（395人）和对照组（406人）。结果显示：在运动组观察到了更高的生存率和危险事故发生率。

（BMJ2004；328:189-192）9心肺康复魏潇收缩和舒张分泌神经递质与激素特殊传导系统（兴奋性、自律性、传导性及不应性）维持全身血液循环10心肺康复魏潇内外环境的气体交换，为全身组织细胞供应氧气并清除二氧化碳，以维持最佳内环境。11心肺康复魏潇心功能不全瘦弱的驴子+过重的负荷=心衰12心肺康复魏潇2024/5/12案例罗某，女，57岁，退休家庭主妇，身高1.60米，体重68kg。有心脏病家族史。近1个月感觉憋气，走得快些或上楼时会有心慌、气短的感觉。去社区医院做静息心电图，均未发现异常。问题：请先分析病例的情况，可能存在什么问题？有哪些信息我们还没有得到？如何获取？应建议患者下一步应该怎么做？怎么帮她找出身体问题？13心肺康复魏潇问询（方式？内容？）问卷调查，病史、家族病史、生活习惯（饮食、爱好体力活动、吸烟否）、目前症状、治疗情况、服药情况、受教育情况、精神情况。体格检查（内容？）心率、血压、腰围、臀围、体脂成分、安静肺功能特殊病例：24h动态心动图、负荷超声心动图、心肌灌注显像、冠状动脉造影血液生化指标：血常规、尿常规血糖（空腹、口服糖耐量试验）、血脂四项（TG、TC、LDL-C、HDL-C）高敏C反应蛋白（hs-CRP）脂蛋白、肝肾功能指标SF-36健康调查简单量表PHQ-9，GAD-7量表BMI超重、体脂%>30%、中心肥胖、血脂超标、hs-CRP高、服药未见好转14心肺康复魏潇提纲心血管评定心率血压心电分级运动试验心肺运动试验15心肺康复魏潇2024/5/12慢性心衰分级（NYHA）Ⅰ：体力活动不受限Ⅱ：体力活动轻度受限Ⅲ：体力活动明显受限，但休息后无症状Ⅳ：体力活动能力完全丧失，休息时也有症状16心肺康复魏潇2024/5/1217心肺康复魏潇2024/5/12决定心功能的因素心室容量(超声心动图)每搏排血量（血压）心输出量：心室输出量/分（心电运动试验）心脏指数：心输出量/体表面积(超声心动图)射血分数：每搏血量/心室舒张末期容积，反映心肌收缩力(超声心动图)18心肺康复魏潇2024/5/122024/5/1219心肺康复魏潇一、心率测定定义：通过听诊、触诊、心电图等方法，评估受检者安静或者活动中心室搏动次数的评定方法。适应证：需要明确心室搏动次数，以分析心血管功能的对象。设备与用具：徒手、听诊器或者心电图等。20心肺康复魏潇2024/5/12操作方法与步骤徒手操作技术：触摸并计算体表可扪及的大动脉（桡动脉、颈动脉等）的脉搏次数。安静状态下常测定15-30秒的次数，并折算成每分钟脉搏率。听诊技术：听诊器置于受检者心尖部，一般位于左锁骨中线内侧第5肋间处。器械技术：心电图、超声心动图都可以准确地记录心率。21心肺康复魏潇2024/5/12评定标准正常心（室）率：60-100次/分。异常心率：心动过缓：Hr<60次/分，建议行24小时动态心电图、心电运动试验检查；心动过速：Hr>100次/分，建议行24小时动态心电图、超声心动图检查；22心肺康复魏潇2024/5/12注意事项徒手评定技术测定的是脉率，在心律失常时可能与心率不同，此法适用于无心律失常患者。心率评定需要结合受检者的用药情况综合分析，如

-阻滞剂会减慢心率。23心肺康复魏潇2024/5/12二、血压测定定义：通常是指肱动脉收缩压和舒张压的评定。适应证：需要明确动脉血压，以分析心血管功能的对象。禁忌证：无（有明显出血倾向的患者慎用袖带法？目前无非袖带法的测量工具）设备与用具：24心肺康复魏潇2024/5/12操作方法与步骤受检者取坐位或仰卧位，肱动脉中段放于同心脏等高的位置，将血压计袖带缚于上臂，袖带下缘在肘窝上2-3cm处，将听诊器放于袖带下缘肱动脉搏动处。向袖带内充气，边充气边听诊。当肱动脉搏动声消失后，继续打气使汞柱再升高20-30mmHg，缓慢放气。当开始听到第一声动脉搏动声时，血压计上所表示的压力数字即是收缩压；取动脉音消失时的压力值为舒张压。25心肺康复魏潇2024/5/12评定标准26心肺康复魏潇2024/5/12《中国高血压防治指南》27心肺康复魏潇2024/5/12注意事项血压应重复测2次，取平均值。测定时袖带不可过松或过紧，听诊器不应放在袖带里，避免过分压迫动脉。血压计要放平，汞柱不应倾斜，打气前观察汞柱是否在“0”点。重复测压时，应在复测前将气袋内气体放净，使汞柱下降到“0”，稍等片刻然后再复测。血压值和活动状态有关，通常采用安静坐位或者卧位的数值，安静血压必需在充分休息后进行。活动状态的血压测定必须标记相应的状态。28心肺康复魏潇2024/5/12案例罗某，女，57岁，退休家庭主妇，身高1.60米，体重68kg。有心脏病家族史。近期（将近1个月）感觉憋气，走得快些或上楼时会有心慌、气短的感觉。去社区医院做安静的心电图未发现异常。我们已经完成了什么？获得的信息有什么用？接下来需要做什么？运动试验29心肺康复魏潇什么是心肺运动测试？相关术语应用范围常用设备常用运动试验方案心肺运动试验概述30心肺康复魏潇三、心肺运动试验心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetesting,CPET）

通过测量气道内气体交换、血压、心率、心电图、临床症状与体征等对同一运动应激的各种反应，来判断其心、肺、骨骼肌等的储备功能（实际负荷能力）和机体对运动的耐受能力。31心肺康复魏潇什么是心肺运动测试？外周循环肺循环外周肌肉的氧利用存在影响

心脏氧转运功能低下氧交换能力下降CPET原理：内外呼吸偶联的气体运输机制QCO2↑QO2↑运动时每搏量↑心率↑气体交换↑呼吸频率↑外周肌肉的氧利用存在影响

心脏氧转运功能低下氧交换能力下降外周肌肉的氧利用存在影响心脏氧转运功能低下32心肺康复魏潇运动试验常用的设备33心肺康复魏潇常用设备两种记功器的比较自行车记功器固定跑台优点价格低占地面积小试验时上体固定易于测定指标比较安全全身活动，容易测得最大强度；运动方式自然；受试者不可自行改变运动强度；可直接得到F.C.的MET值；可供儿童测试。缺点局部疲劳，所得结果低于固定跑台；受试者可通过减少蹬车频率而改变功率。价格昂贵、占地面积大噪音大、强度大时不易测定生理指标、安全性差、需保护、不能用功率表示强度1w=6Kg•m/分功率(Kg•m/分)=阻力(Kg)×转速（周/分）×6m/周速度单位“公里/小时”坡度用“%”=跑台斜面/水平夹角34心肺康复魏潇CPET的可以用于以下情况：1、鉴别诊断2、残障评估3、康复治疗4、外科手术前风险评估5、心衰严重程度分级6、评定治疗的效果7、其他35心肺康复魏潇应用范围评定运动强度的3个主要指标

心率

最大心率=220-年龄/195-年龄

摄氧量——ml/Kg•m-1

梅脱

——每公斤体重，从事1分钟活动，消耗3.5ml的氧，其运动强度为1MET。

1MET=3.5mlO2/Kg•m-1

……36心肺康复魏潇相关术语日常生活活动的梅脱值37心肺康复魏潇常见运动的梅脱值38心肺康复魏潇评定心脏功能和制定运动处方的三个专用指标：①功能能力（FunctionCapacityF.C.）

机体在尽力活动时，所能达到的最大MET值。健康人，F.C.相当于与最大吸氧量相应的MET值。计算方法：

F.C.=VO2max(ml/Kg•m-1)/3.5(ml/Kg•m-1)

年老、体弱、有病的人，F.C.只相当于在没有出现或刚出现异常时，所能达到的吸氧量水平的相应MET值。39心肺康复魏潇②运动能力（ExerciseCapacity,E.C.）

即进行心脏进行锻炼时，应达到并保持的运动强度。通常以F.C.%来计算，单位为MET。③靶心率（TargetHeartRate,THR）

通过心脏功能能力评定之后，确定的心脏锻炼时，所应达到和保持的心率。40心肺康复魏潇递增负荷运动试验二次台阶试验41心肺康复魏潇常用运动试验方案递增负荷运动试验（GradedExerciseTesting,GXT)在试验过程中，逐渐增加负荷强度，同时测定某些生理指标，直到受试者达到一定强大的一种运动耐量实验。42心肺康复魏潇递增负荷运动试验的分类

按终止试验的标准分类：

­最大强度运动试验­次大强度运动试验（亚极量运动试验）

­症状限制最大强度运动试验*

受试者在心率、血压、心电、呼吸、主观感觉、客观表现任一方面出现异常，终止试验。­低水平运动试验*

心率130-140b/min血压最高达160mmHg，用于心肌梗死或术后早期康复。43心肺康复魏潇按试验目的分类

­诊断性递增负荷运动试验（危险性大）

­运动医学递增负荷运动试验­预防、监督及康复性递增负荷运动试验按试验方案分类­单级运动试验­多级运动试验44心肺康复魏潇禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症急性心肌梗死（2天内）左冠状动脉主干狭窄高危的不稳定型心绞痛中度狭窄的瓣膜性心脏病未控制的、伴有症状或血流动力学障碍的心律失常电解质异常有症状的严重主动脉狭窄严重的高血压未控制的有症状的心力衰竭快速性或缓慢性心律失常急性肺栓塞或肺梗死肥厚型心肌病和其他形式的流出道梗阻急性心肌炎或心包炎精神或身体异常不能运动急性主动脉夹层分离高度房室阻滞45心肺康复魏潇阶梯式递增方案（左）斜坡式递增方案（右）常用46心肺康复魏潇跑台试验方案（平板运动试验）

分级速度坡度(%)时间(min)代谢当量(METs)总运动时间(min)(英里/小时)(公里/小时)11.72.71034322.54.01237633.45.51439944.26.8183131255.08.0183161565.58.9203191876.09.72232221BRUCE方案健康人用47心肺康复魏潇改良Bruce方案分级速度坡度(%)时间(min)代谢当量(METs)总运动时间(min)(英里/小时)(公里/小时)11.72.7032321.72.7533631.72.71035942.54.012371253.45.5143101564.26.8183131875.08.02031621注：坡度1度=1.75%。（据：汤亚明等心脏负荷试验2005）年老体弱者用该方案每3分钟负荷就有大幅度的增加，是生理反应的变化倾向与与增加的负荷不一致，估算的运动能力会偏高，难以精确描述缺血性EGC或心绞痛的阈值。48心肺康复魏潇Naughton跑台试验分级速度（mph）坡度(%)时间(min)代谢当量(METs)11021.822022.5323.523.5427.024.55210.525.46214.026.47217.527.449心肺康复魏潇Balke方案50心肺康复魏潇分级速度（mph）坡度(%)时间(min)代谢当量(METs)11.2032.121.2332.331.2633.041.7633.3心肌梗死后运动试验方案（低水平运动方案）51心肺康复魏潇个性化方案总测试时间控制在8-12min内

如老人、缺乏锻炼、心血管/肺部疾病患者功率自行车每分钟增加10-15瓦，平板测试，每分钟坡度增加1%-3%，速度保持在2.4-4.0km/h.52心肺康复魏潇案例罗阿姨57岁，退休家庭主妇，身高1.60米，体重68kg。有心脏病家族史。近期（将近1个月）感觉憋气，走得快些或上楼时会有心慌、气短的感觉。去社区医院做安静的心电图、超声心动图，均未发现异常。我们已经知道了什么？选择什么方案？可以开始测试了吗？接下来还需要做什么？53心肺康复魏潇测试前说明知情同意书内容：（1）试验目的及说明；（2）可能出现的风险及不适；（3）受试者的责任；（4）预期获得的益处；（5）要求；（6）医学记录的用途；（7）自愿参加；（8）受试者、保证人内科医生或授权代表签名。应包括急救的过程和所需的设备，项目必须确保救护人员受过相应培训并得到试用相关急救设备的授权。最好有医院的风险机构、伦理委员会、法律顾问来决定参与者可接受的知情同意书内容是否合适。54心肺康复魏潇受试者说明书在测试3小时之内禁食、不饮酒、不喝咖啡。测试当天要注意休息，避免当天参与明显费力的体力活动或运动。受试者着装。（宽松衣服、运动鞋）如果是门诊患者，测试可能会疲劳，可带陪伴者。如测试出于诊断目的，病人最好停止服用心血管处方药，但须经内科医生许可。如β受体阻滞药、钙拮抗药停3d。如测试出于评价功能或制定运动处方的目的，病人可继续按日常需要服药。受试者提供自己所服药物名称、剂量、次数，尤其是测试前最后一次的实际服药量。受试者可随身带药。在测试前24小时要喝充足的水。55心肺康复魏潇测试工作准备实验室准备实验人员准备­保护个人隐私­舒适（轻音乐）­室温、室内通风­急救设备与药品

心脏除颤器、临时心脏起搏器、人工呼吸机和吸痰器、氧气、氧气插管、面罩吸氧器具静脉穿刺及输液装置、心内注射针药品：肾上腺素、异丙肾上腺素、毛花苷C利多卡因、阿托品、硝酸甘油、多巴胺、葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液、甘露醇、地塞米松及呼吸兴奋药等。­实验用表格­预试验、医师评估、熟悉仪器­内科医生、技师、护士­工作人员的言谈举止得当56心肺康复魏潇案例罗阿姨57岁，退休家庭主妇，身高1.60米，体重68kg。有心脏病家族史。近期（将近1个月）感觉憋气，走得快些或上楼时会有心慌、气短的感觉。去社区医院做安静的心电图、超声心动图，均未发现异常。开始运动试验评定57心肺康复魏潇递增负荷运动试验的基本方法及流程筛查临床诊断排除禁忌症者；体格检查、家族史、病史、药物使用调查；对体检结果进行分析评定及建议。负荷前测试安静心率、血压和心电图。（测试体位与试验体位一致）58心肺康复魏潇自行车试验准备工作人员的准备（设备安装、准备主观用力感觉等级表（RPE）、填表）受试者准备（衣着、心理）调节坐高与股骨大转子齐平，受试者上车。绑好血压计袖带计时器调“0”调好节拍器59心肺康复魏潇运动心电监护电极固定60心肺康复魏潇呼吸面罩和动态血压的佩戴61心肺康复魏潇开始试验开启功率自行车、调节阻力设定起始负荷受试者开始按节拍器的节律蹬车试验中指标测定HR每分钟最后10s1次血压每级最后一分钟1次心电图每分钟最后10s记录1次注意心电示波的变化吸氧量每分记录1次受试者主观感觉（RPE）62心肺康复魏潇63心肺康复魏潇RPE分析有没有终止指征终止试验:受试者尽快卧床测恢复期前5min每min末心率、心电及1、3、5min血压YN加负荷再分析Y每隔5min测一次上述指标接近安静水平结束试验评定F.C.、计算E.C.及THR记录试验结束原因64心肺康复魏潇选择固定跑台GXT的补充说明：

（1）正式试验前，受试者练习跑台上行走，动作自然后，调速度、坡度，开始计时。（2）如运动中无法测血压，应在试验停止后，测定即刻血压，定为最后一级血压。

（3）试验停止后，速度降至第一级，坡度将为“0”，在慢走中测恢复期指标。

65心肺康复魏潇终止试验的标准1.摄氧量

在最大强度运动试验时已达到最大摄氧量。2.心率

15岁以上受试者，进行最大强度运动试验时，心率达到100％最大心率，即220-年龄。进行次大强度运动试验时，心率达到85％最大心率，或195-年龄。

虽未达到上述吸氧量或心率，如出现以下症状，也必须立即终止试验。

66心肺康复魏潇直测定法VO2max的判定标准：①继续运动后，摄氧量的差小于5％或150mL·min-1或2mL·kg-1·min-1（出现平台）。②呼吸商成人大于1.10，少儿大于1.00，心率大于180次·min-1(马拉松运动员相对低一些)，血乳酸大于7mmol·L-1-8mmol·L-1。③体力达到力竭状态，受试者不能保持原有的运动速度。④继续运动时摄氧量出现下降。67心肺康复魏潇3.症状气急、呼吸困难、紫绀、头晕、耳鸣、恶心、胸闷、绞痛、极度疲劳、下肢痉挛、严重跛行、身体摇晃、步态不稳、意识不清、面部有痛苦表情、面色苍白、出冷汗等。4.心率运动负荷不变或增加时，心率下降超过10次/分、心跳节律显著改变。68心肺康复魏潇5、血压运动强度增加下降，超过10mmHg，收缩压上升，超过220-250mmHg；舒张压上升，超过110—120mmHg；或舒张压上升超过安静时。69心肺康复魏潇6．心电图改变常见的有

(1)S-T段改变S-T下降或上升超过0.2mv。

(2)心律失常包括各种异位心动过速；频发(>30％)、多源或成对出现的早搏、R落在T上现象；房颤、房扑、室扑、室颤等。

(3)传导阻滞Ⅱ°以上房室传导阻滞，完全性束支传导阻滞等；7．受试者要求停止8．仪器设备失灵70心肺康复魏潇自行车GXT记录表姓名：罗-性别：女年龄：57检查日期：检查者：安静心率：63b/min安静血压：126/84mmHg身高：160cm体重：68kg要求作试验的原因:近期（将近1个月）感觉憋气，走得快些或上楼时会有心慌、气短的感觉。与原心电图对比结果：无明显异常服用药物：试验前数日内停药是否做过试验前体检：已做未做过体检原因71心肺康复魏潇分钟工作负荷心率血压心电图变化症状120W78220W75320W76126/96440W78540W78640W79130/9413100W102腿酸稍气喘14100W11215100W115160/80S-T段偶尔下降气喘稍有胸闷16120W126188/78S-T段下降0.2mv房颤气喘胸闷17120W18120W恢复期心率：1’1202’1023’92…15’76恢复期血压：1’188/783’138/7415’106/78恢复期症状：房颤

胸闷恢复时间：10分钟停止试验原因：ST段下降大0.2mv，房颤，胸闷，气喘等最大心率：115bpm靶心率（70-85%）80-100bpm运动强度：60-80W73心肺康复魏潇运动测试（运动心电图）

了解运动中的各项指标有无心肌缺血有无严重的心律失常血压是否过高或降低有无心绞痛发作运动能力心率恢复时间运动负荷试验74心肺康复魏潇75心肺康复魏潇2024/5/12运动心电图76心肺康复魏潇2024/5/12VO2max/峰值VO2CPET获得的参数中，峰值摄氧量最为重要，是评价功能能力的金标准，并且已经被确定为心血管疾病患者最强的预后指标，峰值摄氧量也是确定理想运动强度的重要指标。——引自Prakash

M,Myers

J,Ghayoumi

A,Kokkinos

P,SatoruKodama等文献··77心肺康复魏潇运动耐量是预后最强预测因子N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，平均随访6.2年，评估运动耐量对患者预后的影响，将运动耐量5分位中最大的亚组作为参照，相对死亡风险为1，其余各亚组与其进行对比计算相对死亡风险MyersJ,etal.NEnglJMed.2002;346(11):793-80178无氧阈（AT）AT对应心率氧脉搏峰值心率峰值心肌缺血时对应心率通气效率VE/VCO2斜率……79心肺康复魏潇最后测试结果患者峰值VO2为22.75ml/Kg•