医疗死亡证明模板

PAGEPAGE1医疗死亡证明模板甲方（证明方）：________医院地址：____________________乙方（申请人）：________地址：____________________鉴于甲方是一家具有合法资质的医疗机构，乙方因故需要获得一份医疗死亡证明，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就医疗死亡证明的出具事宜达成如下协议：一、证明对象1.1乙方指定的死亡证明对象为：________（姓名），性别：____，年龄：____，身份证号：_______。1.2证明对象在甲方医院就诊，经抢救无效，于____年____月____日____时____分宣布临床死亡。二、证明内容2.1甲方根据医疗规范和程序，对证明对象进行抢救，并记录了抢救过程、死亡原因、死亡时间等相关信息。2.2甲方根据死亡原因，为证明对象开具了《死亡证明书》，并加盖了甲方公章。2.3甲方承诺所出具的《死亡证明书》内容真实、准确、完整，不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。三、证明文件的交付3.1甲方应在本协议签订之日起3个工作日内，将《死亡证明书》正本交付给乙方。3.2甲方应保留《死亡证明书》副本，并做好存档工作。四、保密条款4.1双方应对本协议及证明对象的相关信息予以保密，未经对方同意，不得向第三方披露。4.2法律规定或行政机关要求提供相关信息的，双方应依法提供。五、违约责任5.1甲方未按照本协议约定出具《死亡证明书》的，应承担违约责任，向乙方支付违约金人民币1000元。5.2乙方未按照本协议约定支付费用的，应承担违约责任，向甲方支付违约金人民币1000元。六、争议解决6.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。6.2双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先协商解决；协商不成的，可以向甲方所在地人民法院提起诉讼。七、其他约定7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（盖章）：________医院乙方（签字）：________签订日期：____年____月____日请注意，本模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。在签订合同前，请务必咨询专业律师意见。2024带目录带附件详细版-医疗死亡证明模板目录一、引言二、定义和术语三、证明对象四、证明内容五、证明文件的交付六、保密条款七、违约责任八、争议解决九、其他约定十、附件一、引言鉴于甲方是一家具有合法资质的医疗机构，乙方因故需要获得一份医疗死亡证明，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就医疗死亡证明的出具事宜达成如下协议：二、定义和术语2.1"甲方"指的是出具医疗死亡证明的医疗机构。2.2"乙方"指的是申请医疗死亡证明的个人或机构。2.3"死亡证明对象"指的是乙方指定的需要进行医疗死亡证明的个人。三、证明对象3.1乙方指定的死亡证明对象为：________（姓名），性别：____，年龄：____，身份证号：_______。3.2证明对象在甲方医院就诊，经抢救无效，于____年____月____日____时____分宣布临床死亡。四、证明内容4.1甲方根据医疗规范和程序，对证明对象进行抢救，并记录了抢救过程、死亡原因、死亡时间等相关信息。4.2甲方根据死亡原因，为证明对象开具了《死亡证明书》，并加盖了甲方公章。4.3甲方承诺所出具的《死亡证明书》内容真实、准确、完整，不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。五、证明文件的交付5.1甲方应在本协议签订之日起3个工作日内，将《死亡证明书》正本交付给乙方。5.2甲方应保留《死亡证明书》副本，并做好存档工作。六、保密条款6.1双方应对本协议及证明对象的相关信息予以保密，未经对方同意，不得向第三方披露。6.2法律规定或行政机关要求提供相关信息的，双方应依法提供。七、违约责任7.1甲方未按照本协议约定出具《死亡证明书》的，应承担违约责任，向乙方支付违约金人民币1000元。7.2乙方未按照本协议约定支付费用的，应承担违约责任，向甲方支付违约金人民币1000元。八、争议解决8.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。8.2双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先协商解决；协商不成的，可以向甲方所在地人民法院提起诉讼。九、其他约定9.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。9.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。十、附件（此处附上《死亡证明书》样本）请注意，本模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。在签订合同前，请务必咨询专业律师意见。附件列表：1.《死亡证明书》样本违约行为罗列及违约行为的认定：1.甲方未按照本协议约定出具《死亡证明书》的，视为甲方违约。2.乙方未按照本协议约定支付费用的，视为乙方违约。法律名词及解释：1.医疗死亡证明：指医疗机构根据医疗规范和程序，对死亡原因进行调查、分析后，出具的证明文件。2.违约金：指当事人违反合同约定，按照约定向守约方支付的赔偿金。3.争议解决：指双方在履行合同过程中发生争议时，通过协商、调解、仲裁或诉讼等方式解决争议的行为。实际执行过程中可能遇到的相关问题及注意事项：1.确保甲方具有合法资质，能够出具真实、准确、完整的医疗死亡证明。2.乙方应提供死亡证明对象的相关信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号等。3.双方应按照约定的时间、方式交付和接收《死亡证明书》。4.双方应遵守保密条款，保护证明对象的相关信息。5.在支付费用方面，双方应按照约定的金额和方式支付。解决方法：1.如甲方未能按时出具《死亡证明书》，乙方有权要求甲方支付违约金。2.如乙方未能按时支付费用，甲方有权要求乙方支付违约金。3.双方在履行合同过程中发生争议时，应首先协商解决；协商不成的，可以向甲方所在地人民法院提起诉讼。适