肝癌TACE护理查房

肿瘤五病区

TACE护理教学查房

1.病人基本情况与护理

2.肝恶性肿瘤相关知识

3.TACE相关知识与护理病史介绍患者：性别：男年龄：73岁入院时间：2016-11-10主诉：确诊肝癌1年，解褐色柏油样便4天病史介绍患者1年前因右上腹隐痛不适，至外院行胸腹部CT提示原发性肝癌伴肺转移，建议抗肿瘤治疗，患者拒绝，未行任何治疗。入院前四天无明显诱因下出现褐色大便，呈糊状，每日两次，每次约100mg，同时伴有头晕及全身无力，无恶心呕吐、反酸嗳气、胸闷胸痛、心悸气促、腹痛腹泻等不适，当时未予特殊处理，一直迁延至今，为明确诊治，遂到我院就诊，拟"上消化道出血、原发性肝癌"收入。病程中无畏寒发热、咳嗽咳痰、头痛、晕厥，饮食睡眠欠佳、小便正常、近期体重稍有下降。病史介绍体格检查：T36.2℃;P80次/分；R20次/分；BP115/78mmHg神清、精神可，全身皮肤黏膜无明显黄染及出血点、浅表淋巴结未及明显肿大、口唇无紫绀、颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张、双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音、心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音、腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛、双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常。肛门指检：进指约7cm，未触及肿块，退出指套无血染。病史介绍既往史：一般健康状况：良好疾病史：1年前年确诊肝癌，未作特殊治疗。传染病史：无预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史、疫水接触史、吸烟史、饮酒史、毒品接触史均无否认家族遗传病史术前检查血常规、生化、免疫十项、凝血五项、消化道肿瘤标志物、尿沉渣、粪便常规未见明显异常。胸腹CT示：1.原发性肝癌；2.双肺多发小结节，结合病史考虑转移；3.脾大；4.左肾囊肿。术前护理措施：1.心理护理，缓解紧张情绪。2.训练患者平静呼吸时吸气，停止呼吸10-15s,然后缓缓呼出，以备术中造影时的需要。训练床上大小便。3.嘱术前4小时禁食水。进手术室前排空膀胱。治疗经过于11.1813:00日在DSA下行TACE术。（从右股动脉穿刺送入5F动脉鞘插入5FRH导管到腹腔动脉造影、见右肝内结节状肿瘤浅淡染色、故用微导管超选到肿瘤供血动脉，在右肝动脉用碘化油16ml+表柔比星40mg灌注栓塞及适量明胶海绵颗粒栓塞、再次行DSA示瘤体内碘油沉积、右肝肿瘤供血动脉阻断。(手术顺利,14:15安返病房。）术后护理措施：14:15由平车推入病房：1.三人搬运法至病床2.心电监护3.床头备氧4.穿刺肢体制动12h、穿刺部位弹力绷带加压包扎6-8小时、足背动脉良好、术后护理措施：5.稍有恶心欲吐，嘱进高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化软食6.遵医嘱给予保肝、止血、补液等。7.术后第2天-8日发热，最高体温39℃，均给予物理降温后持续37.5℃左右。8.11.27日顺利出院。肝肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤两种。良性肿瘤常见的是肝血管瘤，恶性肿瘤常见的是肝癌。肝癌又分为原发性和继发性（转移性）两种。原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤。是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率在我国消化系统肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。本病多见于中年男性以40-49岁为最多见，男女比2-5:1，且发病群正逐渐年轻化。疾病概述

病毒性肝炎遗传环境、化学及物理因素

黄曲霉素等病因发病机理病理分型

大体分型组织学分型小肝癌型

弥漫型

块状型

结节型

肝细胞型癌

胆管细胞型癌混合型肝内转移肝外转移种植转移转移途径肝外转移临床表现1.症状：起病隐匿，早期多无症状，中、晚期方才出现症状。常见的症状有：(1)肝区疼痛：半数人有肝区疼痛，多呈持续性钝痛或胀痛，因肿瘤生长使肝包膜紧绷所致。(2)消化道症状：有食欲减退、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状。(3)全身症状：乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期患者可有恶病质等。(4)转移灶症状：如转移至肺可引起胸痛和血性胸水；骨骼和脊柱转移，可引起压痛或神经受压症状。临床表现2.体征：肝脏呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平。可有腹水、黄疸、肝硬化等。3.并发症

(1)肝性脑病：为肝癌最严重的并发症，约1/3的患者死于此并发症。(2)上消化道出血：是肝癌最常见的并发症，约占死亡原因的15%。(3)肝癌结节破裂出血：约10%，因结节破裂出血死亡。(4)继发感染：本病因病程长，机体抵抗力弱，长期卧床等因素，容易并发肺炎、败血症、肠道感染等。TACE（经导管肝内动脉栓塞化疗术）是近年来开展比较广泛的一种治疗原发性肝癌(Hepatocellularcarcinoma，HCC)的方法，具有安全、有效、微创、风险低、可重复穿刺等优点，被认为是不可手术切除的中晚期肝癌的首选治疗方法。

什么是TACE？肝脏由门静脉和肝动脉共同供血。正常肝脏主要由门静脉供血(约75％)，而肝癌则主要由肝动脉供血(约95％)。通过导管选择适宜肝动脉注入的栓塞剂及化疗药物，其作用部位主要为肿瘤组织。栓塞可引起肿瘤组织缺血、坏死，化疗药物则可直接杀伤肿瘤细胞。TACE的理论基础适应证（1）不能或不宜手术切除的中晚期肝癌，无肝肾功能严重障碍，无门静脉主干完全阻塞，肿瘤占据率不超过70%。（2）肝肿瘤切除术前，可使肿瘤缩小，有利于切除。（3）其他原因不能手术切除的小肝癌。（4）外科手术失败或切除术后复发者。（5）控制疼痛、出血及动静脉瘘。（6）肝癌切除后的预防性肝动脉化疗栓塞术。（7）行肝移植术前等待供肝者，可考虑行化疗栓塞以控制肝癌的发展。禁忌症（1）严重黄疸、腹水、严重肝功能损害。（2）严重心功能不全、呼吸功能衰竭。（3）凝血功能减退，有出血倾向者。（4）严重门静脉高压，有破裂出血可能。（5）肿瘤巨大，体积占全肝75%或者以上者。（6）合并严重感染者。（7）碘过敏、解剖变异，无法完成选择性肝动脉插管者。（8）门静脉主干完全被癌栓阻塞、门静脉主干或其分支被癌栓部分阻塞为相对禁忌症。（9）广泛肝外转移者、全身状况差或恶病质、大量腹腔积液、下腔静脉癌栓。术前护理1.术前训练：训练患者平静呼吸时吸气，停止呼吸10-15s,然后缓缓呼出，以备术中造影时的需要。训练患者床上大小便。2.对症护理：血小板过低者，术前应遵医嘱输新鲜血液和血小板；对高血压患者需先行降压治疗后再进行手术，高血糖患者应加强血糖监测，预防高血糖和低血糖发生。3.一般护理：术前4小时禁食水、进手术室前排空膀胱、必要时，术前30分钟使用镇静剂。术后护理

1.体位与肢体护理：术后平卧位，穿刺肢体制动12h，穿刺部位弹力绷带加压包扎6-8小时。观察穿刺点有无出血、血肿、穿刺肢体皮肤颜色、温度、知觉是否正常及足背动脉搏动情况。下肢动脉皮肤颜色变紫或苍白、温度下降，麻木感、足背动脉搏动消失，提示包扎过紧至血运不良或有血栓形成，应立即通知医生，给予处置。2.监测生命体征：每小时监测血压、脉搏、呼吸，观察有无发热、腹部胀痛等，若出现面色苍白、出冷汗、脉搏、脉搏细弱、腹痛等症状，立即测量血压，防止出血并及时处理。术后护理3.饮食指导：术后鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化半流质软食，多食水果及蔬菜，保证足够的热量，以降低肝糖原分解，减轻肝负担。同时忌油腻、冰冷、过硬及辛辣、刺激性食物。同时鼓励多饮水，减轻化学治疗药物对肾脏的损害。观察尿液颜色、性状和量，每日尿量应在2000ml以上。4.胃肠道反应：最常见的是恶心、呕吐。主要是由于术中抗癌药物的毒副作用引起，部分为栓塞剂反流进入胃和十二指肠的供血动脉所致。首先常规应用保护胃粘膜药物和止吐药。严重呕吐嘱患者头偏向一侧，防止误吸导致呛咳或窒息，并观察呕吐物的颜色、性质和量。给予温水漱口，擦洗面部，保持口腔清洁，以免造成再次呕吐。通过音乐疗法、练习深呼吸等、可以分散患者注意力，放松紧张情绪，缓解恶心、呕吐的症状。呕吐频繁，量多者应适当补液。术后护理5.发热：为肿瘤组织缺血坏死，体内吸收毒素导致的发热，常在术后1-2天出现，体温在38-39摄氏度，一般可持续3-5日，体温在39摄氏度以上者，可持续一周。嘱多饮水，清淡易消化软食，注意保暖，体温高于38.5摄氏度，给予物理降温，温水擦浴，头部冰敷等措施，降温处理后应密切观察出汗情况及体温变化，出汗较多者应及时擦干身体，更换干净的被服及衣裤，做好口腔皮肤护理，满足患者的舒适感，根据出汗情况适当补液以维持体液平衡。并发症护理1.穿刺部位出血：由于术中反复插管、拔管后穿刺点压迫不当或者患者本身凝血机制障碍引起。对于出凝血机制障碍的患者，要适当延长加压时间。术后6小时内每30~60分钟一次密切观察穿刺点部位有无出血、渗血等，如有特殊情况，应立即通知医生加压包扎。2.上消化道出血：因应激性溃疡、胃或十二指肠供血支被误栓而引起急性上消化道出血、也可因门脉血流量和门脉压增高使原有门脉高压的患者突发食管胃底静脉曲张破裂出血。小量出血可表现为黑便或柏油便，胃内储血量>250ml可表现为大量呕血，严重者还可出现休克、肝功能衰竭。应将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起呛咳或窒息，迅速建立静脉通路，给予吸氧。密切观察患者生命体征，呕吐物颜色、量及性质。嘱患者暂禁食，可遵医嘱给予止血、抑酸、营养等药物静脉输液。并发症护理并发症护理3.尿潴留：与术后平卧，日常生活习惯改变有关。术前做好床上排便训练、术后2~4小时检查膀胱充盈度，给予对症护理，减轻患者思想负担，做好屏蔽工作，及时鼓励并协助患者排尿。困难者先按摩膀胱并局部热敷，听流水声等，必要时留置导尿，嘱多饮水，预防尿路感染。4.股动脉栓塞及动脉夹层：股动脉栓塞是TACE术后最严重的并发症。观察穿刺侧肢体皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况。如下肢动脉皮肤颜色苍白、温度下降，足背动脉搏动消失，排除绷带包扎过紧后，提示可能血栓形成，应立即通知医生，积极处置。股动脉夹层多因术中操作不当引起，较少见，术后拆除弹力绷带后，触诊股动脉是否有肿块（肿块有波动感），有异常及时通知医生。并发症护理并发症护理5.截瘫：很少见。术后观察患者双下肢活动情况。一旦发现双下肢麻木、活动受限、大小便失禁等，应立即通知医生进行处置。6.急性肝衰竭、肝肾综合征：表现精神萎靡或反应迟钝、黄疸加重、尿量减少、实验室肝肾功能指标明显升高等。应及时遵医嘱给予保肝、利尿、维持电解质和酸碱平衡治疗，加强营养支持，维持正氮平衡。并发症护理健康指导1.每天保证充足的睡眠，可做简单的运动，如散步，打太极拳，每次活动时间不超过30分钟。以后根据康复情况逐渐增加活动量和强度，适当参加社会交往活动，有机会参加社会性抗癌组织活动，多与病友交流，树立战胜疾病的信心，保持心情愉快。2.指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化软食，如牛奶、鸡蛋、豆制品、鱼、