多重耐药菌管理与防控

医院感染管理科多重耐药菌管理与防控多重耐药菌的概述制度建设多重耐药菌监测具体管理措施0102/03/04目

录

/Contents

多重耐药菌概述多重耐药菌（MDRO）是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。概

念注:三类:是指内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种。

如只对一代头孢、二代头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，只能算对内酰胺类耐药。国卫办医函〔2015〕252号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，我委组织麻

醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控

指标(可从国家卫生计生委网站医政医管子站下载)。现印发给你们，供各级卫生计生行政部门、质

控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。附件：1.麻醉专业医疗质量控制指标(2015年版).pdf2.重症医学专业医疗质量控制指标(2015年版).pdf3.急诊专业医疗质量控制指标(

2015年版)

.pdf4.临床检验专业医疗质量控制指标(2015年版).pdf5.病理专业医疗质量控制指标(

2015年版)

.pdf6

.医院感染管理质量控制指标(

2015年版).

pdf国家卫生计生委办公厅

2015年3月31日多重耐药菌医院感染发生率多重耐药菌感染检出率多

重

耐

药

菌

主

要

包

括：

五

类

七

种第

一

类：

耐

碳

青

霉

烯

类

肠

杆

菌

科

细

菌(CR

E)①大

肠

埃

希

菌

；

②

肺

炎

克

雷

伯

菌

；第

二

类：

③

耐甲

氧

西

林

金

黄

色

葡

萄

球

菌

(MRSA);第

三

类：

耐

万

古

霉

素

肠

球

菌(VRE)④粪肠球菌

；

⑤

屎

肠

球

菌

；第四

类：

⑥

耐

碳

青

霉

烯

鲍

曼

不

动

杆

菌(CRAB)第

五

类：

⑦

耐

碳

青

霉

烯

铜

绿

假

单

胞

菌(CRPA)。医政司主站首页

1

首页

|

最新信息

|

政策文件

|

工作动态

|

专题专栏

|

关于我们国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标(2015年版)的通知

概念糖尿病(3)免疫功能低下(4)近期(90d内)接受3种

及以上抗菌药物治疗(2)既往多次或长期住院(6)接受侵入性操作多重耐药菌感染的危险因素慢性阻塞性肺疾病肝硬化尿毒症长期使用免疫抑制剂治疗放射治疗中心静脉置管泌尿道插管气管插管(5)既往有MDRO定植或感染史(1)老年

多重耐药菌感染的危害MDRO

感染患者病

死率高于敏感菌感染或未感染患者感染后住院时间和住重症监护室时间延长抗菌药物不良反应

的风险增加用于感染诊断、治疗的费用增加成为传播源纠纷

多重耐药菌的传播传染源制度建设021.感控分级管理制度2.感控监测及报告制度3.感控标准预防措施执行管理制度4.感控风险评估制度5.多重耐药菌感染预防与控制制度体现出普适性、基础性、底线性、强制性的要求6.侵入性器械/操作相关感染防控制度7.感控培训教育制度

8.医疗机构内感染暴发报告及处置制度9.医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度10.医疗机构内传染病相关感染防控制度医疗机构感染预防与控制基本制度

(试行)根据本机构多重耐药菌流行趋势和特点建立多重耐

药

菌医院感染控制管理规j范与程序。针对多重耐药菌医院感染

的诊断、监测、预防与控

制等环节，建立多部门共

同参与的多重耐药菌管理协调机制。各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：为持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行管理政策的一致性，充分发挥医院评审标准在推动医院加强内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，我委组织制定了《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则。现印发给你们，请遵照执行。《三级医院评审标准(2020年版)》(国卫医发〔2020〕26号)及《三级医院评审标准(2020年版)实施细则》(国卫办医发〔2021〕19号)自本通知印发之日起废止。附件：1.三级医院评审标准(2022年版)

2.三级医院评审标准(2022年版)实施细则国家卫生健康委2022年12月6日

2022年三级医院评审标准国

家

卫

生

健

康

委

关

于

印

发

《

三

级

医

院

评

审

标

准(

2

0

2

2

年

版

)

》

及

其

实

施

细

则

的

通

知发布时间：2022-12-15

来泽医可

AR

日主站首页丨首页新信恩丨改策文件丨工作动态

|

专澄专芒丨关于我们医政司国卫医政发(2022)31号

CRE预防与控制标准

WS/T

826—20233.

医疗卫生机构应将CRE

医院感染率作

为反映医院感染监测

控制质量的重要指标，纳入医疗质量管理考核体系，以推动各部门/科室落实防控职责。.医疗卫生机构应建立包括CRE

在内的多重

耐药菌预防与控制的联

席会议制度和多部门/科室的协作机制，明确

各部门/科室和人员的职责，加强对本机构内防控的指导与管理。2.医疗卫生机构应根据实际情况，针对监测、诊断、治疗、预防和控制等各个环

节，制定并落实CRE

|

管理的相关制度，并总结、分析、报告与

反馈。4.医疗卫生机构应

至少每季度在机构内

发布本机构的CRE的感染情况和在临床标

本中检出情况。重症医学科、呼吸科、儿科、血液科感染病科、

临床微生物专家、临床药师和医院感染控制专职人员指导MDRO

感染病例的检验、监测、诊治、隔离、环境消毒与清洁等临

床

诊

治

组多学科协作管

理监督指导MDRO

预防控制制度和措施的落实，并

对重点科室和

MDRO

检出较多的科室每季度联合

查房，现场解决问题多数医院由职能部门门牵头2021临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识2015医务科、护理部、医院感染管理科及后勤部门预

防

管

理组组成组成职责职责·频次·消毒剂浓度消毒隔离培

训不同人群·医务人员·患者、家属·保洁、护工多部门

合作监测反馈

需要哪些制度?-建议·各部门职责·会议制度·流程·上报流程

·诊疗流程·各项指标·不同反馈渠道多重耐药菌的监测03目标菌监测目标菌细

菌金黄色葡萄球菌肠球菌属肠杆菌科细菌：如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌耐药特征对苯唑西林或头孢西丁耐药对万古霉素耐药对碳青霉烯类耐药对碳青霉烯类耐药对碳青霉烯类耐药CRECRABCRPAMRSAVRE名

称MRSAVRECRECRABCRPA屎肠球菌粪肠球菌肺克大肠

医院感染监测标准WST312-2023某多重耐药菌多重耐药菌检出率

的标本来源构成比指定时间段内该耐药菌数检出数同期该病原体检出菌株

同期检出该耐药菌标本总数

总数指定时间段内该耐药菌医院感染患者数某多重耐药菌医院感染发生率指定时间段内检出该耐药菌同一类别标本同期住院患者总数检出数×100%×100%×100%指定时间段内该耐药菌检出数同期该病原体检出菌株总数某多重耐药菌检出率指定时间段内该耐药菌医院感染患者数同期住院患者总数某多重耐

药菌医院

感染发生CRKPCRECCRABCRPAMRSA资料分析VRE

医院感染监测标准WST312-2023医院感染管理质量控制指标

多重耐药菌检出率=多重耐药菌检出菌株数/同期该病原体检出菌株总数×100%意义：反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重耐药菌感染情况。2023年第四季度五类七种重点监测多重耐药菌菌株检出率

细菌名称检出总数（株）多重耐药菌菌株数（株）多重耐药菌检出率（%）金黄色葡萄球菌6026（MRSA）43.3%肺炎克雷伯菌13611（CP-KP）8.9%铜绿假单胞菌866（CR-PA）7%大肠埃希菌2176（CR-EC）2.8%鲍曼不动杆菌177（CR-AB）41.2%屎肠球菌2100粪肠球菌1300合计5505610.2%医院感染管理质量控制指标

多重耐药菌感染发现率=(多重耐药菌感染患者数（例次数）)/同期住院患者总数×100%意义：反映医院内多重耐药菌感染的情况。目录住院人数（人）多重耐药菌感染例数（例）多重耐药菌感染例次（例次）医院感染发现率（%）医院感染例次发现率（%）第二季度2606121220.080.084第三季度2511911120.040.05第四季度2578118190.0690.073CRKP指定时间段内检出该耐药菌

同一类别标本数检出数同期检出该耐药菌标本总

数某多重耐药菌某标本来源构成比痰2450脓1425血040尿1425某多重耐药菌的标本来源构成比

医院感染监测标准WST312-202325○25检出CRKP标本构成比%(示例)■痰

■脓

■血

■尿50碳青霉烯类耐药肠杆菌标本感染检出情况

2023年第三季度2023年第四季度预防与控制措施04多重耐药菌专项督查---存在问题24011737尿液MRSA定植1.患者床旁配备2个垃圾桶，其中1个生活垃圾桶外套医疗废物垃圾袋。2.床位医生查看报告不及时，未及时下达接触隔离医嘱。

24015899尿液大肠埃希菌

社区感染

1．患者床旁未配置速干手消毒剂。

2．多重耐药菌细菌来源未及时在院感系统进行确认。24022825全血MRSA社区感染1.患者床头无接触隔离标识。2.床边放置医疗垃圾袋但未配置专用医疗垃圾桶。3.多重耐药菌细菌来源未及时在院感系统进行确认。

24003961痰液肺炎克雷伯菌（CRE）定植1.多重耐药菌多项表单未按〔2023〕16号文件进行及时更新，使用的为已废止的表单。2.多重耐药菌细菌来源未及时在院感系统进行确认。3.患者外出检查单无碳青霉烯类耐药肠杆菌的相关提示。

多重耐药菌的院感防控清洁

消毒接触

隔离手卫生信息系统

多重耐药菌防控医生职责·

规范使用抗菌药物，严格把握特殊级抗菌药物应用指征·

发现多重耐药菌患者，及时

开出接触隔离医嘱，进行感染或定植判定·

执行手卫生规范、落

实接触隔离措施查房时多重耐药菌感染患者放在最后感染性患者有样

必采

多重耐药菌防控护士职责·

诊疗过程中执行手卫生规

范和防护隔离措施·

限制病人活动范围，限制探视人

群，加强对患者及探视者宣教，

嘱探视者严格洗手或手消毒·

限制与感染者或者定植者

接触的医务人员数量·

落实物品专用和患

者外出诊疗管理护理查房或操作时将多

重耐药菌患者放在最后落实接触隔离医嘱，填写登记表·

患者周围环境或物表受到污染

时，应先去除污染物，再清洗

消

毒

多重耐药菌防控保洁职责·

做好环境的清洁与消毒，

抹布、拖布专用，使用

后送集中清洗处处理·

病人出院后床单位做好终

末消毒·

清洁消毒时多重耐药菌

患者放在最后床旁/门病历手消医废桶正确防护措施落实医生护士保洁

多重耐药菌防控感控人职责怎样控制耐药菌传播?应该注意哪些?看

问隔离标识哪个床是耐

药菌患者?科室

多重耐药菌防控感控人看哪些?复用医疗器械专

人专用(体温计、血压表),未能专用的用后消毒病人周围物品、

环境、医疗器械，

每天清洁消毒病人床旁挂隔离

标识床旁隔离同室无

免疫功能低下患者转诊、辅助检查

前通知目标科室病历卡上贴接触

隔离标识查房、护理操作

顺序正确防护用品使用正

确、规范病人床边放黄色

垃圾袋接触病人或环境

前后进行手卫生病人织物收集使

用橘红色袋对病人家属宣教病人床旁挂速消已登记、上报隔离医嘱·

单人单间或同类患者一间避免与高风险患者同间安置

接触隔离—患者安置·

诊疗用品应专人专用

·

不能专人专用的物品须在使用后擦拭消毒

接触隔离---物品管理

接触隔离---废弃物处理生活垃圾、医疗垃圾双层黄色垃圾袋橘红色垃圾袋医院医用

织物洗涤消毒技术

规

范WS/T5

08-2016感染性织物·

进行吸痰等可

能产生气溶胶

的操作时

接触隔离---标准预防·

接触患者包括患

者的血液、体液、

分泌物、排泄物·医务人员护用品脱下放入黄色垃

圾袋·

可能进行污染

工作服的操作

时

接触隔离---转运、转科、外出检查管理·

医技部门的设施设备在患者使用后应及

时进行清洁消毒并登记签名·

患者外出检查时告知

医技科室转科时通知

遵循先清洁，再消毒原则

当受到患者的血液、体液等污染时，

应先去除污染物，再清洁与消毒

不能专用的医疗器械、器具及物品，

须在每次使用后擦拭消毒

擦拭布巾、拖把、地巾宜集中处理、

消毒，干燥保存环境表面检出

MDRO时，应增加清洁和消毒频率患者出院或转往其他科室后，应执行终末消毒1000mg/L

二氧化氯消毒剂擦拭，作用30min70%-80%(体积比)乙醇擦拭物体表面

两遍，作用3min1000-2000

mg/L季铵盐类消毒剂擦拭，

作用时间15-30min紫外线灯消毒物体表面，作用30min

环境和设备清洁消毒原则含氯500mg/L消毒剂擦拭，作用时间>30min·尽早实施目标性治疗正确解读临床微生物检查结

果结合药物

PK/PD

选择合适的抗菌药物规范预防用药

抗菌药物合理应用原则严格掌握应用指征e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D70CCCB10945EC5A0322096E752803368C2184698845E3CCD6DB7F651295A8E4F3FDC19EA64A2B4A4AC1434B55AAE41CF0BF61B375C23F3039959E085EE760725AA

信息系统管理一图读懂，接到多耐报告后怎么办？判定流程e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D70CCCB10945EC5A0322096E752803368C2184698845E3CCD6DB7F651295A8E4F3FDC19EA64A2B4A4AC1434B55AAE41CF0BF61B375C23F3039959E085EE760725AA院感专职人员接到细菌室反馈多重耐药菌信息时，通过发送弹窗消息告知床位医生，床位医生可点击弹窗信息直接进入院感系统进行耐药菌污染、定植、社区感染或医院感染的判定。

信息系统管理判定流程e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D70CCCB10945EC5A0322096E752803368C2184698845E3CCD6DB7F651295A8E4F3FDC19EA64A2B4A4AC1434B55AAE41CF0BF61B375C23F3039959E085EE760725AA除弹窗进入外，还可以从住院医生站右下角“感”字进入院感系统（如果发现右下角无感字，可以退出系统，刷新重新进入即可）。

信息系统管理判定流程e7d195523