XX医院病历质量管理工作方案

XX医院病历质量管理工作方案为持续改进和提高我院病历质量，强化环节质控、提升终末病历质量，保障医疗安全，根据《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《XX医院医疗质量与安全管理办法》，特制定我院病历质量管理方案。一、指导思想以“提升病历质量、保障医疗安全”为核心，认真贯彻落实病历书写规范和病历管理规定，努力实现病历质量管理的三个转变，即由书写、格式质量向内涵质量转变，终末质量向环节质量转变，事后控制向预先控制转变，进一步促进我院病历质量管理科学化、制度化、规范化。二、组织领导在我院病案质量管理委员会的领导下积极开展病历质量管理工作，认真组织实施运行病历及终末病历质控工作，不断总结经验，逐步健全我院病历质量质控和持续改进机制，从而促进病历书写和管理质量的不断提高。三、工作内容（一）终末病历质量管理医院成立终末病历质控专家组，每月从专家组中抽取6～10名专家对我院归档病历进行质控。质控专家组构成：由各临床科室科主任推选2～4名长期从事临床工作、责任心强、具有副主任医师职称及以上或高年资主治医师，组成终末病历质控专家组。被推选医师填写《终末病历质控专家申请表》（附件1），由病案质量管理委员会审核，审核通过者，任职期限2年。未通过者由科室再次推选其他医师送审。质控数量：每月出院病历数的10%。质控内容：=1\*GB3①每月的死亡病历必须进行质控；=2\*GB3②对疑难、四级手术、日间手术、住院时间超30天的病历进行重点质控。质控要求：=1\*GB3①按照病历及时性、准确性、完整性、科学性的要求，对归档病历进行全面的质控，着重内涵质控，并根据《中医病历书写基本规范》、《XX医院住院归档病历质控评定标准》（附件2）填写住院归档病历质控评定标准表及评分，并对质控病历中出现的问题进行总结。=2\*GB3②每月28日前须将本月质控的住院归档病历质控评定标准表纸质版、质控评分电子版及质控总结提交医务科。质控津贴：按每份病历50元发放。环节病历质量控制1、采取病历书写者、上级医师、科室质控员、医务科四级质控。质控率100%。2、科室质控员需根据我院运行病历质控标准（附件3），将质控内容记录在环节质控本中，同时把发现的问题及时上报科主任，与管床医师进行沟通，定时查看是否整改。3、科室环节病历质控员应保证每周均有质控病历数量，应保证覆盖所有管床医师。整月质控病历数量应满足最低要求，以科室每月出院病人数为准，具体如下：月出院病人数≤40人，质控率100%；40人＜月出院病人数≤50人，质控量≥40份；50人＜月出院病人数≤70人，质控量≥50份；70人＜月出院病人数≤100人，质控量≥60份；月出院病人数超过100人，质控量≥65份。4、医务科通过电子病历系统对运行病历进行多方面质控，并于每月定期抽查运行病历，对运行病历中存在的问题进行汇总，并与科室负责人或病历书写医师及时进行沟通。四、工作要求(一）认真履职、提高认识各级质控人员应认真履行病历质控的工作职责，提高病历质量质控意识,强化医疗安全管理。当规培生或实习同学书写病历时，其上级医师应仔细检查，认真修改；科室质控员应亲自质控病历，严禁带教学生开展科室质控工作。院级终末病历质控专家需参加每月医院病历质控工作会议并做发言。(二）规范管理、严格督查医务科根据《中医病历书写基本规范》及我院病历质控标准，定期开展各级病历质控工作,落实质控职责,抓好环节和全面病历质量管理,提升病历书写质量,降低医疗安全风险。病案室每月15日准备好归档病历供质控专家进行病历质控。医务科具体负责组织、安排、督查病历质量控制工作，对检查病历质量敷衍了事的病历质控专家，医务科将上报医院病案质量管理委员会，管理委员会将酌情对相关人员采取告诫谈话、通报批评等。五、病历质量评定标准住院运行病历（含急诊留观病历）和出院归档病历质控标准满分为100分，总分≥90分为甲级病历；75≤总分＜90，为乙级病历；总分＜75分，为丙级病历。六、病历质量奖惩办法奖励每月奖励终末优秀病历书写者，对病历质量评分95分以上者（不包含95分）进行奖励，每份病历100元。每年无乙级、丙级病历，管床医生住院病历平均得分位于医院前20名（内、外科各10名，每个科室最多不超过2名），且无有效投诉、医疗纠纷等，授予“年度优秀病历书写者”，每人奖励2000元。对科室全年无乙级、丙级病历，科室病历年平均得分位于医院前六名的科室质控员（医疗组，内、外科各3名），授予“优秀质控员”，奖励每人3000元。医务科负责将定期评选出的优秀病历进行展览，组织全体医生共同学习提高。处罚1、乙级病历（75分≤病历得分＜90分）：（1）每份每扣一分处罚当事科室50元。（2）每月对乙级病历的医师在全院性的病历质控培训及总结工作会议上进行通报批评。（3）科室出现3例及以上或连续2月出现乙级病历者，请当事科室所涉及病历医疗组最高职称医师到病案室各完成10份终末病历质控。（4）科室出现5例及以上或连续3月出现乙级病历者，请当事科室所涉及病历医疗组最高职称医师到病案室各完成50份终末病历质控。2、丙级病历（病历得分＜75分）：（1）每份处罚当事科室当月5000元，所涉病历医疗组最高职称医师到医务科轮岗一月，经医务科考核合格后方可再上岗，轮岗期间按医院管理规定不发放月绩效；同时取消该科室当年评先评优资格，取消医疗组医师当年评先评优资格，病历书写医师（本院住院、主治医师）当年不得晋升职称；医务科对病历书写医师及其所在科室主任、医疗组、质控员一起进行谈话，共同探讨分析病历书写缺陷的原因，提出切合实际的整改意见；将病历质控情况分析汇总，下发至相关临床科室学习，贯彻整改措施，促使病历书写质量得到持续改进。（2）每名病历书写医师年度累计2次以上在病历质量检查中评定为丙级病历的，对病历书写医师低聘职称1年，年度考核评定为不合格。（3）科室内年度出现3份丙级病历书写者，科主任的管理责任处罚提交院党委会决定。附件1：XX医院终末病历质控专家申请表科室姓名性别年龄联系电话学历职称现任职称时间（年）申请理由：申请人意见：（是否能按医院规定执行并接受医院的监督？）申请人（签字）：年月日科室意