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文档简介

病历质控需知的几点病历未在规定时间内完成书写（超时）对于超时病历，病历书写人需要填写超时申请，待质控科审批后才可以进行书写。入院记录（病人入院24小时内完成书写）首次病程记录（病人入院8小时内完成书写）主治、上级医师首次查房记录（病人入院48小时内完成书写）手术记录（病人术后24小时内完成书写）出院记录、死亡记录（病人出院24小时内完成书写）病历超时质控对于需要规定时间内完成书写的病历，病历所有内容都书写了才能进行签名，系统提取的是：（病历第一次签名时间-病人入院时间）是否大于规定的时间来进行病历是否超时的判断。即病历的完成时间默认为病历第一次的签名时间，后面对病历进行多次撤销签名修改再签名都不会有影响。病历无法签名的问题病历质控的原因，病历的所有内容都要完成了填写才可以进行签名。如果存在病历的所有内容都已经填写但还是签不了名，请根据系统弹出的提醒窗去找原因，举下面的例子进行说明（以“主诉”为例）：主诉内容没有填写空空点击“返回修改”，填写主诉即可。主诉内容已经填写（两种情况）第一种情况：原因：病历书写人改变了原模板格式，主诉填写的内容没有在系统指定的位置。如下图所示：左侧点击对应的“主诉”提纲，可以看到光标的位置在“入院症见”前，而光标正确的位置应该在“主诉：”后面，如下图：如果出现这种情况而无法签名，点击对应提纲找到光标，并调整到正确的位置即可（医务人员在病历书写时尽量不要改变原模板的格式就不会出现此问题）第二种情况：原因：填写的提纲内容没有在系统指定的位置，左侧点击对应的“诊疗计划”提纲

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