围术期深静脉血栓

围术期深静脉血栓内容介绍：序言深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症定义/诊疗围术期静脉血栓栓塞症（VTE）风险评定及预防围术期深静脉血栓2/32

一、序言围术期深静脉血栓（deepvenousthrombosis,DVT)/肺动脉血栓栓塞症（pulmonarythrombo-embolism，PTE）是围手术期患者常见并发症和主要死亡原因之一多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。围术期深静脉血栓3/32我国每年接收全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）。围术期深静脉血栓4/32美国1988年调查结果提醒大约17％孕产妇死亡是因为静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT高危原因。所以，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症(venousthrombo-embolism，VTE)及早诊疗，并进行有效预防和治疗不但能够降低发生PE风险，降低患者死亡率，还可有效地降低医疗费用。围术期深静脉血栓5/32二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症定义/诊疗（一）定义静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，造成静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子主要起源，预防DVT可降低发生PTE风险。围术期深静脉血栓6/32肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引发肺循环障碍和呼吸障碍临床综合征。包含PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE最常见类型，通常所说PE即指PTE。围术期PTE多见于静脉系统栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡主要原因之一。围术期深静脉血栓7/32（二）诊疗：可依据其临床表现，结合物理、化验检验，做出较明确诊疗。1.临床表现下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40%～50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近二分之一发生无显著临床症状肺栓塞。围术期深静脉血栓8/32PE临床表现取决于栓子大小和肺循环状态，清醒病人主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部PE引发，胸痛普通是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血降低、心律失常、迷走反射等原因引发。全身麻醉状态下，PE主要表现为突发、无诱因低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭（临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,连续15分钟以上。需除外新发生心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降）。围术期深静脉血栓9/32有以下情况可考虑PE：①下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；②外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；③原因不明呼吸困难，或原有呼吸困难加重；④原因不明血压降低；不能解释休克；⑤晕厥发作；⑥低热、血沉（ESR）增快、黄疸、紫绀；⑦心衰时洋地黄治疗效果不佳；⑧原因不明肺动脉高压，右室肥大；⑨X线片楔形影；⑩放射性核素检验显示肺灌注缺损。围术期深静脉血栓10/322.惯用检测方法B超检验：对下肢静脉血栓形成诊疗率达90%，而对较深部位静脉血栓诊疗欠佳；采取加压超声探查法可使诊疗准确率提升至97%。D-二聚体（D-Dimer）检测虽特异性较差，阳性不能确诊深静脉血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L基本可排除DVT。对于体内较深部位静脉血栓，静脉造影诊疗较为准确,为DVT诊疗最可靠方法，但属于有创检验，费用高。其它检验：放射性核素静脉造影（放射性标识白蛋白、放射性标识纤维蛋白原）、血管内镜、血管内超声等。围术期深静脉血栓11/323.对下肢DVT形成可能性评价，初步评定可采取Wells评分表（表1）

临床表现及病史

评分既往深静脉血栓形成

1下肢瘫痪或近期下肢石膏制动1卧床超出3天，或12周内接收过大手术1沿深静脉走行有局部压痛1下肢肿胀1两侧胫骨结节下10cm处周径之差大于3cm1患侧小腿指陷性水肿1进展期癌症1可作出非深静脉血栓形成其它诊疗-2围术期深静脉血栓12/32依据wells评分，DVT可能性：wells评分＜2分为不可能；wells评分≥2分为可能。所以，术前麻醉科医生如怀疑病人有DVT形成，诊疗流程为：（1）依据病史及危险原因分析评定，进行DVT形成危险分级和wells评分；（2）wells评分＜2分病人，检测D-Dimer，如正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查及各项相关检验；（3）wells评分≥2分病人，直接进行加压超声探查及各项相关检验；依据上述评分及检验结果，与病人及家眷交待病情，制订对应手术麻醉方式。围术期深静脉血栓13/32三、围术期静脉血栓栓塞症（VTE）风险评定原发性原因:由遗传变异引发临床上常以重复发作VTE为主要表现。继发性原因:包含后天取得各种病理生理异常任何引发静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态原因都是VTE危险原因如：蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等如：手术局部操作、药品及止血带等原因，使血管壁损伤；围术期活动降低、卧床、制动及体位固定使血流迟缓；创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等原因造成凝血系统激活，使血液处于相对高凝状态等围术期深静脉血栓14/32围术期VTE防治——

需要术者与麻醉医师共同协商，制订术前、术中、术后规范化防治办法并认真实施，才能有效降低其发生率。围术期深静脉血栓15/32对发生VTE危险原因进行准确评定，提议以下：（一）术前1.危险原因评定

术前应评定造成血栓形成各种诱发原因，针对可改进危险原因给予对应处理，并选择适合患者情况手术及麻醉方式(表2)。急诊手术也应采取适当预防办法，最大程度地降低VTE发生。围术期深静脉血栓16/32表2术前患者VTE风险性评定（*指仅含有所列危险原因中一项）低度危险*术前卧床＞3天，或大手术后12周内；瘫痪或近期下肢石膏固定；久坐不动；肥胖；妊娠/分娩；静脉曲张等。中度危险*年纪40～60岁；膝关节手术（2周内）；中心静脉置管；恶性肿瘤或化疗；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替换治疗或口服避孕药；脊髓瘫痪；妊娠/产后；DVT后；血栓形成倾向、高血压糖尿病病史多年等。高度危险*年纪＞60岁；骨盆、髋、大腿骨折；胫、腓骨骨折及下肢严重软组织损伤；髋、膝关节置换术（预计2周内进行）；重大腹部外科手术后（1个月内）；严重创伤；大面积烧伤；脊髓损伤；高血压III级；糖尿病酮症；严重凝血功效障碍等。极高度危险含有2项或2项以上高度危险原因；1项高度危险原因附加低、中度危险原因2项。围术期深静脉血栓17/322.对应办法在确保病人围术期基本生命体征稳定情况下，依据术前危险原因评定，给予对应处理（表3）。

术前推荐意见：术前依据病史、凝血指标及下肢多普勒超声等检验进行详细VTE风险评定，对于VTE中度以上风险患者，与患者及家眷进行充分沟通，术中应加强管理，并给予高度重视（1A）。围术期深静脉血栓18/32

表3术前VTE不一样风险患者处理低度危险检验：D-dimer，D-dimer如为阳性，进行下肢静脉B超；如B超提醒有DVT,明确其位置。处置：低度危险无血栓者，采取基础预防方法：健康教育包含下肢肌肉按摩、足踝活动、抬高患肢；辅助方法包含弹力袜、足底泵等中、高度危险检验：尽快进行下肢静脉B超检验，如无血栓，一周后或术前一日复查；如B超提醒有DVT,明确其位置、状态处置：（1）中、高度危险无血栓者，在采取基础预防方法同时，进行药品预防，维持至术前12小时。方法：低分子肝素，12500或25000IU，QD；（2）中、高度危险有血栓者，尽可能采取抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或严重髂股静脉血栓不能抗凝者，进行相关科室会诊，确定是否需要放置静脉滤网，或转血管外科手术治疗。极高度危险检验：尽快进行下肢静脉B超，如无血栓，一周后或术前一日复查；如B超提醒有DVT,明确其位置，评定其状态。处置：术前必须进行抗凝治疗，维持至术前12小时，低分子肝素，12500IU，BID，依据病人凝血及血栓改变情况决定抗凝连续时间。如抗凝后有出血倾向，应统计出血时间、部位、程度；查凝血指标和D-dimer，依据病情改变请相关科室会诊，做出对应处理，与术者一起向患者或家眷交代风险。围术期深静脉血栓19/32（二）术中1.危险原因评定术中是否会发生血栓形成，与患者术前情况、手术体位、手术时间长短、术中是否输血、术中使用止血药品等亲密相关（表4）。围术期深静脉血栓20/32表4术中患者VTE风险性评定低度危险年纪＜40岁，术前生命体征平稳，术中血压、血糖控制稳定，术中仰卧位且未改变体位，手术时间＜30min，未输血、未使用止血药品，无其它危险原因。中、高度危险年纪40～60岁，术前有血栓病史，且术中血压、血糖控制不稳定及电解质紊乱，术中连续低血压或低氧血症，术中采取特殊体位（如俯卧位、头高脚低位、肾脏体位等），手术时间＞3h，术中不适当使用止血药品及利尿药品，术中大量输血，术中使用止血带及骨水泥，大量肌松药使用等。极高度危险在上述2种以上中高度危险原因基础上，年纪＞60岁，骨科大手术（全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术），重度创伤，脊髓损伤等大手术。围术期深静脉血栓21/322.对应办法

依据术中危险原因评定，给予对应预防办法（表5）表5术中VTE不一样风险患者处理低度危险低度危险无血栓者：术前采取基础预防方法，术中保持血流动力学稳定，手术尽可能防止损伤静脉内膜。中、高度危险（1）中、高度危险无血栓者：在采取基础预防方法同时，控制血压血糖稳定，轻度稀释血液（Hct维持在0.35左右），适度补液，规范使用止血带，防止不适当使用止血药及利尿药。（2）中、高度危险有血栓者：在上述预防方法基础上，维持血流动力学稳定，严格控阻止血带压力及使用时间，及时给予预防血小板积聚药品，合理控制容量。如术中发生VTE，及时给予溶栓治疗：如尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）。（3）术中全麻病人及特殊体位病人：应高度关注麻醉恢复期及体位变动。极高度危险在上述中、高度危险原因病人处置基础上，应愈加注意维持血流动力学稳定，止血带使用时间及骨水泥适应症，容量合理控制及凝血功效改变。围术期深静脉血栓22/32术中推荐意见：术前下肢多普勒超声检验可作为围术期VTE评定常规检验方法；应重视中度以上风险VTE患者，维持术中血流动力学稳定，尤其警觉极高度危险VET。（1A）。围术期深静脉血栓23/32（三）术后1.术后危险原因评定

术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见。其诱发危险原因包含：①既往有血栓形成病史，术后卧床过久，活动受限；②一些特殊部位手术：如骨科大手术（全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术），重度创伤，脊髓损伤等；③术中使用骨水泥不妥，或长时间使用止血带；④术后体内液体不足，利尿脱水治疗不妥；⑤术后止血药品或脂肪乳剂使用不妥；⑥术后DIC救治不妥等。围术期深静脉血栓24/322.术后预防办法

包含基本预防、物理预防和药品预防（1）基本预防办法：①术后抬高患肢，预防深静脉回流障碍；②常规进行静脉血栓知识宣传教育，勉励患者勤翻身，早期功效锻炼，下床活动，做深呼吸及咳嗽动作；③术后适度补液，多饮水，防止脱水；④提议患者改进生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。（2）物理预防办法：利用机械原理促使下肢静脉血流加速，降低血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成发生率。包含：①足底静脉泵；②间歇充气加压装置；③梯度压力弹力袜等。围术期深静脉血栓25/32单独使用物理预防仅适合用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险患者。出血风险降低后，仍提议与药品预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采取物理预防办法患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证，包含：①充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；②下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞等；③间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适合用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接收皮肤移植手术）；④下肢血管严重动脉硬化或其它缺血性血管病及下肢严重畸形等。围术期深静脉血栓26/32（3）药品预防办法：对有出血风险患者应权衡预防深静脉血栓形成与增加出血风险利弊。药品包含:

A.低分子肝素：皮下注射，使用方便，可依据体重调整剂量。严重出血并发症较少，较安全。普通无须常规监测血凝功效改变。B.Xa因子抑制剂：可用于肝素诱发血小板降低症，其治疗剂量较稳定，无须常规血液监测。与低分子量肝素相比，能显著降低静脉血栓发生，且不增加出血风险。a.间接Xa因子抑制剂：如磺达肝癸钠（皮下注射），较依诺肝素能更加好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成发生率，安全性与依诺肝素相同。b.直接Xa因子抑制剂：如利伐沙班10mgQD口服，与药品及食物相互作用少,应用方便。围术期深静脉血栓27/32

C.维生素K拮抗剂：当前临床最常使用维生素K拮抗剂（如华法令），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成长久预防。其主要缺点：①治疗剂量个体差异大，需常规监测国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR），调整剂量控制INR在1.5～2.0之间，若INR＞2.5会增加出血危险。②易受药品及食物影响。围术期深静脉血栓28/32药品预防注意事项：①因为每种药品作用机制、分子质量及抗Xa和抗Ⅱa因子活性等存在差异，药品预防过程中只能使用一个药品，不能相互替换。低分子肝素、磺达肝癸钠不适合用于严重肾损害患者。②在进行椎管内置管操作（如手术、