心脏外科常见病诊治课件

心脏外科常见疾病诊治滨医附院心脏外科刘典晓心脏外科常见病诊治历史—心脏是外科手术的禁区“在心脏上做手术，是对外科艺术的亵渎。任何一个试图进行心脏手术的人，都将落得身败名裂的下场。”

----“外科之父”--西奥多·比尔罗特（奥地利）心脏外科常见病诊治滨医附院心脏外科现有医师8名，博士研究生2人，硕士研究生6人；目前，心脏外科病房设置普通病床18张，重症监护病床5张，拥有由全套进口仪器装备的现代化监护室、治疗室，其中包括主动脉球囊反搏、胶体渗透压检测仪、变温毯、多台呼吸机、多导联有创心电监护仪、无创心电监护仪、除颤仪、血气分析仪、心电图机、心脏临时起搏器、ACT仪等。心脏外科常见病诊治目前滨医附院心脏外科可以独立开展先天性心脏病、瓣膜疾病、冠心病及大血管疾病的手术治疗。整体技术水平及手术量在黄河三角洲地区处于领先水平。心脏外科常见病诊治心脏外科常见病诊治监护单元心脏外科常见病诊治原央视主持人王志与省市红会领导到我科参观心脏外科常见病诊治原央视主持人王志在病房参观心脏外科常见病诊治心脏解剖心脏外科常见病诊治人体正常血液循环心脏外科常见病诊治心脏外科常见病诊治心脏外科常见病诊治右心室心脏外科常见病诊治左心室心脏外科常见病诊治心脏舒张期心脏外科常见病诊治心室收缩期心脏外科常见病诊治心脏后面观心脏外科常见病诊治心脏传导系统心脏外科常见病诊治历史回顾1885年:Frey和Gruber提出循环转向的体外氧合器1933年:Gibbon试验证实泵氧合器支持循环1953年:Gibbon行ASD修补1954年:Lillehei使用控制性交叉循环完成心内直视手术1955年3月:JohnKirklin在MayoClinic完成了世界上首例体外循环下心内直视手术心脏外科常见病诊治体外循环Extracorporealcirculation指用一种特殊装置暂时替代心肺工作，进行血液循环及气体交换的技术心脏外科常见病诊治体外循环机心脏外科常见病诊治心脏外科常见病诊治体外循环示意图心脏外科常见病诊治心脏外科常见病诊治心脏外科常见病诊治主动脉插管上下腔插管心脏外科常见病诊治心脏外科常见病诊治目前心脏外科的几大病种先天性心脏病瓣膜疾病---主动脉瓣二尖瓣三尖瓣肺动脉瓣缺血性心脏病—冠心病大血管疾病其他心脏外科常见病诊治先天性心脏病的外科治疗

surgicaltreatmentofcongenitalheartdisease心脏外科常见病诊治常见先天性心脏病非紫绀型---房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭

紫绀型------法洛氏四联症心脏外科常见病诊治动脉导管未闭

Patent

DuctusArteriosus(PDA)心脏外科常见病诊治胎儿血液循环心脏外科常见病诊治婴儿血液循环心脏外科常见病诊治PDA病理生理心脏外科常见病诊治导管开放的影响因素

早产

Prematurity呼吸窘迫respiratorydistress

在高纬度出生的婴儿

心脏外科常见病诊治房间隔缺损

atrialseptaldefect(ASD)心脏外科常见病诊治●

心房间隔发育不全，遗留缺损造成血流相通心脏外科常见病诊治室间隔缺损

Ventricularseptaldefect(VSD)心脏外科常见病诊治VSD心脏外科常见病诊治室间隔缺损不同类型心脏外科常见病诊治动脉导管未闭、房缺、室缺的主要病理生理左→右分流，分流量多少取决于左、右侧压力阶差、缺损的大小和肺血管阻力肺动脉压和肺血管阻力升高。早期动力性肺高压，随病情进展肺小动脉管壁内膜和中层增厚，阻力进一步增大，形成器质性肺高压，肺动脉压力达到甚至超过体循环压力致左向右分流明显减少，甚至右向左逆向分流，导致Eisenmenger综合征心脏外科常见病诊治动脉导管未闭、房缺、室缺的常见临床表现直径较小时常无症状缺损较大及肺血流增加的患者，幼年期可出现发绀，多汗，发育不良，反复发生呼吸道感染，甚至左心衰竭。肺动脉高压形成后，患者呼吸道感染症状好转（家长误认为体质好转），但劳累后常有气促、心悸和活动能力差缺损较大时发育瘦弱心脏外科常见病诊治体格检查心前区可闻及收缩期杂音或扪及收缩期震颤肺动脉压力升高的病例，杂音逐步减轻，甚至消失，而肺动脉瓣区第二音则明显亢进、分裂心脏外科常见病诊治手术时机必须有专业医师诊治意见较小缺损可严密随诊观察。一般在学龄前（1-3周岁）。但如果肺动脉压力进展迅速，则需在1岁内尽早手术治疗。Eisenmenger综合症为手术禁忌

千万不要因为听从非专业医师意见或自身愚昧错失孩子的诊疗时机。心脏外科常见病诊治PDA结扎法心脏外科常见病诊治CPB下PDA缝合法心脏外科常见病诊治连续缝合房缺心脏外科常见病诊治绦纶或心包片修补房缺心脏外科常见病诊治VSD修补心脏外科常见病诊治其他常见先心病心脏外科常见病诊治肺动脉口狭窄Pulmonary

stenosis(PS)心脏外科常见病诊治主动脉缩窄Coarctationofaorta心脏外科常见病诊治法洛四联症TetralogyofFallot(TOF)心脏外科常见病诊治主要畸形肺动脉瓣狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚心脏外科常见病诊治心脏外科常见病诊治临床表现新生儿即发绀，尤以哭闹时显著。步行后易气促，喜蹲踞。病情严重者可突发缺氧性昏厥、抽搐体检:发育不良，口唇、眼结膜和指甲发绀，指(趾)呈杵状。胸前心博动增强，胸骨左缘第2、3、4肋间听到收缩期杂音，有时可扪及震颤。肺动脉瓣区第二音减弱或消失心脏外科常见病诊治术前心脏外科常见病诊治术后心脏外科常见病诊治术前心脏外科常见病诊治术后心脏外科常见病诊治后天性心脏病的外科治疗心脏外科常见病诊治二尖瓣疾病Mitrolstenosis(MS)心脏外科常见病诊治真实病例患者信息郭**，男，56岁，惠民人主诉：胸闷、憋气10余年，加重半年。心脏外科常见病诊治现病史：患者于10余年前无明显诱因出现胸闷、气短，多于活动后出现，休息后可缓解，无心悸、胸痛及肩背部疼痛，无咳嗽、咳痰及咯血，无腹痛、腹泻，曾多次到当地医院就诊，诊断为“二尖瓣脱垂，心功能IV级”给予强心、利尿、减轻心脏负担等治疗后好转出院。院外未规律服药，每于感冒、劳累后加重。2011年-6-13日因感冒后再次发作并加重10余天入我院心内科。心脏外科常见病诊治

入院后经强心、利尿、改善微循环，心肌营养、减轻心脏负荷等综合治疗后病情好转。2011-6-18日经我科会诊，建议病人转科行二尖瓣置换术，患者及家属拒绝并自动出院。2012-2-2日因胸闷、心悸症状进一步加重再次住院要求手术治疗。心脏外科常见病诊治查体：T36.6℃P115次/分R22次/分BP116/88mmHg。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音，心界明显扩大，心律不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及III/6级收缩期杂音，肝肋下2cm，剑突下5cm，双下肢轻度水肿。心脏外科常见病诊治辅助检查心电图示房颤心律。心脏外科常见病诊治辅助检查心脏彩超（2011-10）左房71mm，左室66mm，右房55*65mm，右室26mm。二尖瓣环扩张，内径44mm，收缩期后叶向左房脱垂，左室后壁心包内液性暗区9mm。左室射血分数（EF）48%。二尖瓣探及重度返流信号。三尖瓣轻中度返流。心脏外科常见病诊治辅助检查心脏彩超（2012.2）左房73mm，左室80mm右房75*62mm，右室32mm。二尖瓣瓣环内径约52mm，收缩期后叶向左房脱垂，二尖瓣探及极重度返流信号。左室射血分数（EF）39%，三尖瓣中度返流。心脏外科常见病诊治2次心脏彩超主要结果对比

正常射血分数大于55%，心功能正常二尖瓣关闭不全患者射血分数应达60%。左房（mm）左室（mm）右房（mm）右室（mm）EF值二尖瓣环内径二尖瓣返流程度三尖瓣返流程度2011716655*652648%44mm重度轻-中2012738075*623239%52mm极重度中心脏外科常见病诊治治疗经过：入院后行吸氧、强心、利尿、减轻心脏前负荷等综合治疗，但心功能无法改善，病情进展迅速，于2012-2-28死亡。心脏外科常见病诊治误区：心脏手术能不做就不做。能晚做不早做。心脏外科常见病诊治二尖瓣疾病分类：狭窄关闭不全狭窄合并关闭不全心脏外科常见病诊治二尖瓣狭窄心脏外科常见病诊治二尖瓣狭窄心脏外科常见病诊治二尖瓣关闭不全心脏外科常见病诊治二尖瓣疾病二尖瓣狭窄主要病因：急性风湿热（风湿性心脏病）感染性心内膜炎心脏肿瘤心脏外科常见病诊治二尖瓣疾病二尖瓣关闭不全主要病因风湿性心脏病退行性病变先天发育异常高血压导致腱索断裂心肌梗死后乳头肌坏死心脏外科常见病诊治二尖瓣狭窄症状风湿热初次发作并不立即引起二尖瓣狭窄，往往需要数年甚至10年以上才形成瓣口狭窄。一般在二尖瓣中度狭窄（瓣口面积<1．5cm2）时方有明显症状。

心脏外科常见病诊治呼吸困难为最常见的早期症状，秋冬季加重。（常误诊为上呼吸道感染、气管炎、哮喘等）多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现静息时呼吸困难、端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。腹胀，食欲下降。误诊为胃炎或消化不良咯血咳嗽常见紫绀—口唇及甲下紫绀、二尖瓣面容心脏外科常见病诊治二尖瓣面容心脏外科常见病诊治二尖瓣狭窄分级瓣口面积＜2.0cm2

轻度狭窄瓣口面积＜1.5cm2中度狭窄瓣口面积＜1.0cm2重度狭窄心脏外科常见病诊治二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄是一种不断发展的终生疾病，有一个平稳阶段，开始仅有轻微的病症，数年后可出现症状，然后出现房颤，最后因血栓脱落导致脑栓塞引起伤残。心脏外科常见病诊治二尖瓣狭窄未治疗的二尖瓣狭窄患者总的10年生存率为50%-60%，出现III-IV级心功能及临床症状时，预后较差，10年生存率不到15%。心脏外科常见病诊治手术指征原则：

早期手术，取决于血流动力学的异常，而非由症状决定二尖瓣面积缩小至1.5㎝2以下，即使无症状也应该手术。很多病人经内科非手术治疗多年而无症状，但二尖瓣病变导致的损害逐渐加重。此时手术效果较早期手术效果差。心脏外科常见病诊治手术适应证病史：风湿性二尖瓣狭窄，风湿热反复发作、二尖瓣瓣叶及瓣下结构已有较为严重的病变。年龄在45岁以上，症状明显，心功能III级以上血栓和栓塞（多由房颤引起）感染性心内膜炎二尖瓣瓣叶结构病理形态学改变：钙化、纤维化、腱索乳头肌挛缩球囊扩张、闭式扩张或直视切开术后再狭窄二尖瓣狭窄伴关闭不全心脏外科常见病诊治二尖瓣关闭不全症状通常情况下，从初次风湿性心脏炎到出现明显二尖瓣关闭不全的症状可长达20年一旦发生心力衰竭，则进展迅速，失去手术机会（病例中的患者）。心脏外科常见病诊治二尖瓣关闭不全症状

轻度二尖瓣关闭不全者可无明显症状或仅有轻度不适感心脏外科常见病诊治二尖瓣关闭不全症状严重二尖瓣关闭不全的常见症状有

劳力性呼吸困难，疲乏，端坐呼吸等，活动耐力显著下降。咯血和栓塞较少见。晚期右心衰竭时体循环淤血表现。

急性者可很快发生急性左心衰竭或肺水肿。心脏外科常见病诊治二尖瓣关闭不全手术适应证左心室功能正常的有症状患者左心室功能不全的无症状或有症状患者左室功能正常的无症状患者房颤心脏外科常见病诊治二尖瓣关闭不全手术适应证左心室功能正常的有症状患者

尽管超声显示左心室功能正常（EF＞60%，左室舒张末容积LVESD＜45mm），但有充血性心衰症状者需要手术。心脏外科常见病诊治二尖瓣关闭不全手术适应证左心室功能不全的无症状患者或有症状患者

不论有无症状，只要EF＜60%，LVESD＞45mm即有手术指征。此时手术可预防左心室功能的进一步恶化并延长寿命。心脏外科常见病诊治二尖瓣关闭不全手术适应证左室功能正常的无症状患者。

目前存在争议，但此时手术修复瓣膜（而非瓣膜置换），可以保护左心室容积和功能，预防慢性二尖瓣关闭不全的后遗症。病人术后的寿命基本正常。心脏外科常见病诊治二尖瓣关闭不全手术适应证房颤

术前房颤是降低二尖瓣关闭不全患者术后生存时间的独立危险因素。心脏外科常见病诊治左室舒张末容积LVESD＞70mm定义为巨大左心室，此时手术死亡率明显增加。心脏外科常见病诊治手术方式二尖瓣置换术二尖瓣成形术心脏外科常见病诊治人工机械瓣人工生物瓣心脏外科常见病诊治心脏外科常见病诊治二尖瓣直视成形术(mitralvalveplasty,MVP)

优点:保留自身瓣膜组织，不需长期抗凝缺点:远期二次手术可能性心脏外科常见病诊治心脏外科常见病诊治后叶脱垂的矩形切除与瓣环成形心脏外科常见病诊治后叶脱垂的矩形切除与瓣环成形心脏外科常见病诊治后叶脱垂的滑行修复技术心脏外科常见病诊治后叶脱垂的滑行修复技术心脏外科常见病诊治后叶脱垂的滑行修复技术心脏外科常见病诊治后叶脱垂的滑行修复技术心脏外科常见病诊治腱索转移技术心脏外科常见病诊治双孔成形心脏外科常见病诊治Gore-Tex人工腱索人工腱索心脏外科常见病诊治主动脉瓣疾病AorticStenosis(AS)心脏外科常见病诊治主动脉瓣狭窄或关闭不全典型症状晕厥、头晕、心绞痛、左心衰、传导阻滞、右心衰胸闷、心悸，活动时加重心脏外科常见病诊治主动脉瓣成形术(AVP)交界切开及钙化剥离术:

适合于轻度钙化的AS或伴轻度AI保留距交界2－3mm瓣叶修补术:适用于瓣叶局部穿孔心脏外科常见病诊治主动脉瓣替换术(AVR)机械瓣生物瓣心脏外科常见病诊治主动脉瓣置换心脏外科常见病诊治主动脉瓣置换心脏外科常见病诊治无支架生物瓣心脏外科常见病诊治自身肺动脉移植行主动脉瓣置换心脏外科常见病诊治同种异体血管心脏外科常见病诊治冠状动脉粥样硬化性心脏病Atheroscleroticcoronaryarterydisease(CAD)心脏外科常见病诊治右冠状动脉心脏外科常见病诊治左冠状动脉心脏外科常见病诊治症状胸闷心绞痛急性心肌梗死心脏外科常见病诊治冠脉管径狭窄超过50％，管腔面积减少超过75％，狭窄远端的血流明显减少，临床出现明显缺血症状，因而需要治疗。心脏外科常见病诊治冠心病治疗方式药物治疗支架治疗外科手术治疗误区：支架治疗优于手术治疗，能放支架坚决不手术。一般如果需要放置3个或3个以上支架者远期效果较冠脉搭桥手术效果差。有的医疗机构仅干预“罪犯血管”，对其他存在狭窄的血管不作处理。心脏外科常见病诊治CABG手术适应症左主干血管显著狭窄直径超过50％前降支、回旋支和右冠状动脉有两支以上明显狭窄，直径超过70％内科治疗无效的心绞痛。冠状动脉分支直径在1.0mm以上心脏外科常见病诊治手术禁忌症