卵巢肿瘤与输卵管肿瘤

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤2第一节卵巢肿瘤概论

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤1.掌握卵巢良恶性肿瘤常见的临床表现、诊断方法。2.熟悉卵巢恶性肿瘤的分期及转移途径。3.熟悉良性卵巢肿瘤与恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断以及与其他疾病的鉴别诊断。4.掌握卵巢肿瘤常见并发症的临床表现、诊断与处理原则。5.掌握卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的治疗原则。主要内容

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤1.重点讲解卵巢良恶性肿瘤常见的临床表现、诊断、辅助诊断方法的临床意义2.讲解卵巢恶性肿瘤的分期及转移方式特点3.讲解卵巢肿瘤的鉴别诊断4.重点讲解卵巢常见肿瘤并发症诊断与处理原则5.重点讲解卵巢良、恶性肿瘤的治疗原则掌握目标

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤5卵巢肿瘤卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官分良性、交界性和恶性卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一发病逐年上升趋势缺乏早期诊断的有效方法致死率居妇科恶性肿瘤之首晚期病例疗效不佳

III期～IV期卵巢癌5年生存率＜30％

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤6组织学分类分类方法多，最常用的是世界卫生组织的卵巢肿瘤组织学分类（2003年制定)第一节概论分类

比例上皮性肿瘤50%～70%生殖细胞肿瘤20%～40%特异性性索-间质肿瘤4.3%～6%恶性转移性肿瘤5%～10%

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤组织学分类1.浆液性肿瘤2.黏液性肿瘤，宫颈样型及肠型3.子宫内膜样肿瘤，变异性及鳞状分化4.透明细胞肿瘤5.移行细胞肿瘤6.鳞状细胞肿瘤7.混合性上皮性肿瘤8.未分化和未分化类肿瘤良性、交界性、恶性一、上皮性肿瘤

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤1.颗粒细胞-间质细胞肿瘤2.支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）3.混合性或未分类的性索-间质肿瘤4.类固醇细胞肿瘤颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤-纤维瘤二、性索-间质肿瘤

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤组织学分类1.无性细胞瘤2.卵黄囊瘤3.胚胎性癌4.多胚瘤5.非妊娠性绒毛膜癌6.畸胎瘤7.混合型实性囊性皮样囊肿皮样囊肿恶变三、生殖细胞肿瘤

未成熟型成熟型单胚层高度特异性（卵巢甲状腺肿和类癌）四、转移性肿瘤

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤组织学分类10第一节概论恶性肿瘤分期

采用国际妇产科联盟（FIGO）的手术病理分期

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤卵巢恶性肿瘤的手术病理分期（FIGO,2006）分级恶性程度分化1级高分化低度恶性分化2级高分化中度恶性分化3级高分化高度恶性卵巢恶性肿瘤的分级卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期（FIGO2006)I期肿瘤局限于卵巢

IA期肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，卵巢表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞

IB期肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，卵巢表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞

IC期肿瘤局限于单侧或双侧卵巢并伴有如下任何一项：包膜破裂，卵巢表面有肿瘤；腹水或腹腔冲洗液有恶性细胞

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤Ⅱ期肿瘤累及于一侧或双侧卵巢，伴有盆腔扩散

ⅡA期扩散和/或种植至子宫和/或输卵管；ⅡB期扩散至其他盆腔器官；ⅡC期ⅡA或ⅡB期，伴有卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂，或腹腔积液或腹腔冲洗液有恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期（FIGO2006)

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤Ⅲ期肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有组织学证实的盆腔外腹膜转移和/或局部淋巴结转移；肝表面有转移；肿瘤局限于真骨盆，但组织学证实肿瘤细胞已扩散至小肠或大网膜

ⅢA期组织学证实的盆腔外腹膜、小肠或大网膜转移

ⅢB期组织学证实腹腔腹膜表面肿瘤种植，但直径≦2cm，淋巴结阴性

ⅢC期盆腔外腹膜转移灶直径﹥2cm，和/或区域淋巴结转移卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期（FIGO2006)

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤Ⅳ期肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，伴有远处转移。有胸腔积液且胸腔肿瘤细胞阳性为Ⅳ期；肝实质转移为Ⅳ期

卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期（FIGO2006)

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤17第一节概论恶性肿瘤的转移途径

转移途径:主要途径为直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移，血行转移少见。转移特点：盆、腹腔内广泛转移灶；即使外观为局限的肿瘤，也可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位镜下转移，其中以上皮性癌表现最为显著。

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤a卵巢血管→卵巢淋巴管→腹主动脉旁淋巴结b卵巢门淋巴管→髂内、髂外淋巴结→髂总淋巴结→腹主动脉旁淋巴结c圆韧带→髂外、腹股沟淋巴结淋巴转移途径恶性肿瘤的转移途径腹主动脉旁淋巴结髂总淋巴结腹股沟淋巴结圆韧带

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤淋巴转移途径19第一节概论临床表现良性肿瘤生长缓慢，早期无症状，增大后感腹胀不适，可扪及肿块压迫症状：尿频、便秘等体征：妇检可及盆腔包块囊性或实质性光滑，无粘连，活动好恶性肿瘤早期多无症状，出现症状时已属晚期：腹胀、腹块和腹腔积液消化道症状晚期：疼痛，下肢浮肿，恶病质等体征：实质或半实质肿块，不平整，固定腹水腹股沟、左锁骨上浅表淋巴结肿大

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤蒂扭转破裂感染恶变并发症

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤21第一节概论并发症蒂扭转为妇科急腹症蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成诱发因素：体位改变妊娠期产褥期

症状：一侧下腹剧痛，伴恶心呕吐，严重时休克体征：附件包块，蒂部压痛，肌紧张处理：急诊手术，肿块切除钳夹蒂前不可回复扭转

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤22第一节概论并发症破裂分外伤性破裂和自发性破裂症状：与破口大小，囊液性质有关腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎、休克体征：原有肿块消失压痛，肌紧张，腹水征处理：急诊手术

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤23第一节概论并发症感染少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、肌紧张等，白细胞计数增高处理：抗感染，手术切除肿瘤恶变原有肿瘤在短期内生长迅速，伴腹水，消瘦处理：手术

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤24第一节概论诊断结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定：盆腔肿块是否来自卵巢；卵巢肿块的性质是否为肿瘤；卵巢肿瘤是良性还是恶性；肿瘤的可能组织学类型；恶性肿瘤的转移范围。

早期诊断是降低卵巢癌死亡率主要措施之一目前各种诊断方法尚不能达到此目的

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤B型超声检查腹部X线摄片CT、MRI、PET检查影像学检查经阴道B型超声超声探头实性高回声团周围血流丰富经腹B型超声

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤肿瘤标志物血清CA125：80%卵巢上皮性癌患者升高血清AFP：对卵黄囊瘤有特异性诊断价值HCG：对非妊娠性性绒癌有特异性性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等血清HE4：与CA125联合判断盆腔肿块的良、恶性。细胞学检查抽取腹水或腹腔冲洗液和胸水，行细胞学检查诊断

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤腹腔镜可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可疑部位进行多点活检，抽取腹水行细胞学检查。

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤28第一节概论鉴别诊断

良性恶性病史病程长，逐渐增大病程短，迅速增大体征多为单侧，囊性，活动，表面光无腹水多为双侧，实或囊实性，固定，表面不平结节状，常有积液，多为血性，可查到癌细胞超声液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边界不清一般情况良好恶病质卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤29第一节概论鉴别诊断良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变：直径≤8cm，可定期随访，持续2～3个月，月经后缩小输卵管卵巢囊肿子宫肌瘤腹水恶性肿瘤的鉴别诊断子宫内膜异位症盆腔结缔组织炎结核性腹膜炎生殖道以外的肿瘤

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤30第一节概论治疗

卵巢肿瘤一经发现，应行手术。手术目的：①明确诊断②切除肿瘤③恶性肿瘤进行手术病理分期④解除并发症

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤31第一节概论治疗

术中应剖检肿瘤，必要时作冰冻切片组织学检查以明确诊断卵巢良性肿瘤可在腹腔镜下手术，恶性肿瘤一般采用经腹手术卵巢恶性肿瘤患者术后应根据其组织学类型、细胞分化、分期和残余灶大小决定是否接受辅助性治疗，化疗是主要的辅助治疗

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤恶性肿瘤预后预后与分期、病理类型及分级、年龄等有关。最重要的预后因素是肿瘤期别和初次手术后残存灶的大小，期别越小，残存灶越小预后越好。

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤1.口服避孕药2.正确处理附件包块实质性或囊性相间直径＞8cm绝经后或有消化道症状3.卵巢癌筛查CA125、B超、盆腔检查4.预防性卵巢切除遗传性卵巢癌综合症HOCS预防

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤护理措施1.提供支持，协助病人应对压力（1）为病人提供表达情感的机会和环境。经常巡视病房，用一定时间陪伴病人，详细了解病人疑虑和需求。（2）评估病人焦虑程度以及应对压力技巧；（3）鼓励病人尽可能参与护理活动（4）鼓励家属参与照顾病人。

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤2.协助病人接受各种检查和治疗（1）向病人及家属介绍将经历的手术经过、可能施行的各种检查，取得主动配合。（2）协助医生完成各种诊断性检查，协助医生完成操作过程。（3）使病人理解手术是卵巢肿瘤最主要治疗方法，解除病人对手术种种顾虑，同时做好术前准备和术后护理。（4）需化疗、放疗患者为其提供相应护理活动。

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤3.做好随访工作（1）卵巢非赘生性肿瘤直径＜5cm,应定期（3~6个月）接受复查并详细记录。（2）手术后根据病理报告配合治疗：良性术后1个月复查；恶性辅助化疗，早期化疗3~6个月（间隔4周）晚期静脉腹腔联合化疗或静脉化疗6~8个疗程（间隔3周）。（3）卵巢癌易于复发，需长期接受监测和随访。随访时间：术后1年内，每月随访1次；术后第2年，每3个月随访1次；术后3~5年视病情每4~6个月1次；5年以上者每年1次。随访内容包括临床症状与体征、全身及盆腔检查、B超等必要时作CT和MRT;CA125、AFP、HCG等肿瘤标志物。

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤4.加强预防保健意识（1）大力宣传卵巢癌高危因素，提倡高蛋白、高维生素A饮食，避免高胆固醇饮食，高危妇女预防性口服避孕药。（2）积极开展普查普治工作，30岁以上妇女每年1次妇科检查，高位人群不论年龄大小最好每半年接受一次检查，必要时行B超，CA125肿瘤标志物检查（3）卵巢实性肿瘤或囊性肿瘤直径＞5cm应及时手术切除。（4）凡乳腺癌、子宫内膜癌、胃肠癌等病人，术后随访中应定期接受妇科检查，确定有无卵巢转移癌。

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤5.妊娠合并卵巢肿瘤病人护理(1)合并良性肿瘤者：早孕者可等待孕12周后手术，以免引起流产；妊娠晚期待妊娠足月行剖宫产术，同时切除卵巢。（2）合并恶性肿瘤者：及早手术并终止妊娠，处理原则和护理原则同非孕期。

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤

谢谢

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤40第二节卵巢上皮性肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤41第二节卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤占原发性卵巢肿瘤50%~70%占卵巢恶性肿瘤85%~90%多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿

42第二节卵巢上皮性肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮，后者来自原始体腔上皮，具有向各种苗勒上皮分化潜能向输卵管上皮→浆液性肿瘤向宫颈内膜→黏液性肿瘤向子宫内膜→子宫内膜样肿瘤近年来，对卵巢上皮性癌起源于卵巢生发上皮的经典理论提出了质疑，提出了“卵巢上皮性癌的卵巢外起源学说”43第二节卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界恶性和恶性肿瘤交界恶性又称潜在恶性，病程发展相对较慢，预后较好，介于良性、恶性之间

生物学行为特点：♣肿瘤生长相对缓慢♣转移率低♣复发迟44第二节卵巢上皮性肿瘤发病相关因素卵巢上皮性肿瘤病因尚不清楚

持续排卵的假说

遗传和家族因素：家族性卵巢癌占全部5％遗传性乳腺－卵巢癌综合征部位－特异性卵巢综合征II型Lynch综合征45第二节卵巢上皮性肿瘤病理

良性交界性恶性侧别多为单侧双侧多见多为双侧质地单房或多房，囊性多房囊性为主多房囊性，半实质性囊壁单房：光滑，多房：乳头（粗大，不脆，以内生为主）乳头丰富，较细，多数为外生性大量乳头，分支细，质脆，易脱落－恶性乳头囊内液淡黄色浆液浆液浆液混浊，有时血性镜下单层立方或柱状上皮①细胞轻、中度异型②复层上皮≤3层③无间质浸润①细胞明显异型②乳头状增生，上皮≥3层③间质浸润浆液性肿瘤46第二节卵巢上皮性肿瘤病理

黏液性肿瘤

良性交界性恶性侧别单侧单侧单侧或双侧质地单房或多房囊性多房囊性，可伴实质区半囊半实囊壁光滑，极少乳头可有乳头乳头生长囊内液胶冻样胶冻样混浊或血性镜下①单层高柱状上皮②杯状细胞，潘氏细胞①细胞轻、中度异型②复层上皮≤3层③无间质浸润①细胞明显异型②全层上皮>3层③间质浸润47第二节卵巢上皮性肿瘤病理腹膜黏液瘤来源：大多数继发于高分化阑尾黏液肿瘤或其它胃肠道原发肿瘤，少数来源于卵巢黏液性瘤破裂特点：盆腔和/或腹腔内见丰富的胶冻样黏液团块，极似卵巢癌转移，瘤细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型和核分裂，多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质预后：临床上恶性行为，5年生存率仅45％48第二节卵巢上皮性肿瘤病理良性和交界性很少见病理特点（恶性）大体：单侧多见囊性或实质性，囊性多为血性有乳头生长镜下：与子宫内膜癌相似常与子宫内膜癌伴发，不易鉴别子宫内膜样肿瘤49第二节卵巢上皮性肿瘤治疗

良性肿瘤的治疗原则：手术治疗手术范围：

生育期：患侧附件切除术或肿瘤剔出术

绝经后：全子宫＋双附件切除术或附件切除术

恶性肿瘤的治疗

治疗原则：以手术治疗为主，辅以化学、放射的综合治疗50第二节卵巢上皮性肿瘤治疗

恶性肿瘤的治疗手术治疗早期（FIGOI、II期）应行全面分期手术，包括：足够大的腹部正中直切口留取腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查全面探查全部腹膜和腹腔脏器表面活检和（或）切除任何可疑病灶、包块和粘连部位正常腹膜随机盲检，包括右半横膈下面、膀胱返折、子宫直肠陷凹、左右侧结肠旁隐窝和双侧盆壁全子宫和双附件切除结肠下网膜切除选择性盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样黏液性肿瘤者应行阑尾切除

51第二节卵巢上皮性肿瘤治疗

恶性肿瘤的治疗手术治疗对于年轻的早期患者需考虑其生育问题，但应根据肿瘤的范围仔细讨论其预后、签署知情同意书后方可行保留生育功能手术

手术方式：包括全面手术分期、患侧附件切除、保留子宫和对侧附件适应证：肿瘤局限于单侧卵巢的I期患者

52第二节卵巢上皮性肿瘤治疗

恶性肿瘤的治疗手术治疗晚期卵巢上皮性癌行肿瘤细胞减灭术手术的主要目的是切除所有原发灶，尽可能切除所有转移灶，使残余肿瘤病灶达到最小，必要时可切除部分肠管、膀胱、脾脏等脏器初次手术的彻底性与预后密切相关，若最大残余灶直径小于1cm，称满意或理想的肿瘤细胞减灭术53第二节卵巢上皮性肿瘤治疗

恶性肿瘤的治疗化疗对化疗较敏感，即使已有广泛转移也能取得一定疗效适应证：除经过全面分期手术的IA和IB期、且为G1的患者不需化疗外，其他患者均需化疗化疗主要用于：①初次手术后辅助化疗，以杀灭残留癌灶、控制复发，以缓解症状、延长生存期②新辅助化疗使肿瘤缩小，为达到满意手术创造条件③作为不能耐受手术者主要治疗，但很少应用

54第二节卵巢上皮性肿瘤治疗

恶性肿瘤的治疗常用化疗药物：

顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等标准化疗方案：以铂类为基础的联合化疗

给药途径静脉（全身）、腹腔疗程：早期：3~6疗程,晚期：6~8疗程55第二节卵巢上皮性肿瘤治疗

恶性肿瘤的治疗放射治疗：其治疗价值有限对于复发患者可选用姑息性局部放疗

细胞因子治疗：如白介素-2、干扰素、胸腺肽等，已有研究证明了细胞因子基因治疗的有效性

分子靶向治疗：作为卵巢癌的辅助治疗手段，已呈现出一定的临床疗效，如贝伐珠单抗等，其临床推荐使用方案是7.5mg～15mg/kg,疗程间隔3周，可与任何化疗方案同时应用

确切临床价值仍需更多循证医学证据

56第二节卵巢上皮性肿瘤治疗

交界性肿瘤的治疗主要采用手术治疗参照卵巢癌手术方法进行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术，但临床I期的患者经仔细探查后可不行后腹膜淋巴结切除术交界性肿瘤预后较好，对临床Ⅰ期、希望保留生育功能的年轻患者，均可考虑行保守性手术交界性肿瘤术后一般不选择辅助性化疗，只有在腹膜、大网膜有浸润种植或术后短期内复发时考虑给予化疗

57第三节非卵巢上皮性肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤58第三节非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤

特点：来源于生殖细胞好发青少年与儿童青春期前占60%~90%59第三节非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤病理畸胎瘤（teratoma）常由2个或3个胚层组成分成3种成熟未成熟向单一胚层分化：称高度特异性畸胎瘤♥卵巢甲状腺肿♥卵巢类癌60第三节非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤病理良性肿瘤，占85％~97％大体：单侧多见，多数囊性，表面光滑，切面单房，壁厚，囊内有“头节”囊内容物：头发，牙齿，骨，油脂等镜下：头节部位，包括三个胚层恶变：约2％~4％，常发生于“头节”鳞癌多见，预后较差61第三节非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤病理恶性畸胎瘤成熟畸胎瘤恶变未成熟畸胎瘤成熟和未成熟畸胎瘤合并未成熟畸胎瘤性质：恶性大体：单侧实性，包膜不完整表面结节状，切面似脑组织镜下：分化程度不同的胎性组织原始神经组织为主要成份特点：恶性程度逆转现象62第三节非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤病理无性细胞瘤性质：未分化的中度恶性肿瘤大体：单侧，实质性，包膜光滑，质地似橡皮镜下：圆形或大多角细胞，成簇，被纤维间质分隔纯无性细胞瘤预后好，对放疗特别敏感混合型预后差63第三节非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤病理内胚窦瘤又称卵黄囊瘤恶性程度高多为单侧，肿瘤较大产生甲胎蛋白（AFP)64第三节非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤治疗良性生殖细胞肿瘤单侧肿瘤应行卵巢肿瘤剔除术或患侧附件切除术双侧肿瘤应行双侧卵巢肿瘤剔除术绝经后妇女可考虑行全子宫及双侧附件切除术

65第三节非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤治疗恶性生殖细胞肿瘤手术治疗：建议行全面分期手术，对复发者仍主张积极手术化疗：除I期无性细胞瘤和I期、G1的未成熟畸胎瘤外，其他患者均需化疗，一般为3～4疗程；常用的化疗方案为BEP，在考虑使用博来霉素前，应给予肺功能检查

放疗:无性细胞瘤对放疗敏感，但放疗会破坏患者卵巢功能，故已极少应用，仅用于治疗复发的无性细胞瘤66第三节非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤治疗