人民大学中国保险研究所 中国保险理赔服务数字化发展报告

中国保险理赔服务数字化发展报告人民大学中国保险研究所第一章保险业理赔概况与趋势1.1保险理赔与服务保险理赔是保险合同的重要组成部分，也是保险公司履行保险责任的重要环节。在保险理赔的过程中，保险公司需要对被保险人提出的理赔请求进行审核，以确保理赔请求的合法性和真实性。同时，保险公司还需要对损失或风险事件进行鉴定，以确定理赔的具体范围和金额。最终，保险公司会根据保险产品和合同约定，提供不同类型的赔偿或救助服务，以满足被保险人的需求。随着现代社会经济的不断发展，风险的范围和种类也在不断变化和扩张，保险客户对于更高质量的理赔也有了更强的期待，保险业理赔与服务种类也愈发多样。保险公司需要提供不同类型的保险产品，提供不同类型的赔偿或救助服务，以满足被保险人的不同需求。保险业的理赔服务类型有如下四种：索赔指导：保险公司在销售保险产品时，会向客户提供详细的保险条款，包括理赔的相关规定。保险公司还会通过各种渠道提供索赔指导，帮助客户了解理赔流程和要求。理赔审核：保险公司对客户提交的索赔申请进行审核，确保索赔事故符合保险合同约定的范围和条件。保险公司还会派出理赔员到现场进行调查，以确定事故的真实情况。理赔支付：经过审核确认后，保险公司会向客户支付理赔款。一般来说，保险公司会尽快支付理赔款，以便客户尽快恢复正常生活。索赔跟踪：保险公司会定期与客户联系，告知理赔进展情况，并解答相关问题。在客户需要的时候，保险公司还会为客户提供心理疏导和其他帮助。根据CSMAR数据库中保险理赔数据，我国保险公司赔款及给付金额在2011年至2021年整体呈现出稳步上升趋势（图1.1总赔付金额从2011年的3929.37亿元上升至15608.64亿元。具体而言，财产保险公司的理赔额在大多数年份都高于人寿保险公司。从赔付增长率的变化来看（图1.2财产保险公司的增长率相对稳定，大致在10%到20%之间浮动；而人寿保险公司赔付增长率的波动相对较大，增长率最高时达到46%（2013年而最低时为-4%（2019年）。图1.12011-2021年全国保险公司赔款及给付金额合计图1.22012-2021年全国保险公司赔付增长率分险种看，2021年占财产保险公司的总赔付额比例最高的险种是机动车辆险，达到了72%，其余险种的赔付占比均在10%及以下。人寿保险公司中寿险与健康险的赔付额比例分别为52%和46%，人身意外伤害险占比为2%。图1.32021年保险公司赔付险种分类1.2相关监管政策2018年7月18日，中国银行保险监督管理委员会《中国银保监会关于切实加强和改进保险服务的通知》要求切实改进保险理赔服务。各保险公司要加大理赔服务设施投入，强化营业网点理赔服务功能，为消费者提供便捷理赔服务。要告知消费者其所在区域的理赔服务网点，以便消费者就近获得服务。畅通客户服务电话，提高电话呼入人工接通率和客户服务代表的服务满意率。充实理赔力量，配齐理赔岗位，加强对理赔、客户服务以及投诉处理等人员的教育培训。简化理赔手续，减少不必要的理赔材料，降低理赔支付周期，深入推进小额理赔案件快速处理机制建设。完善重大突发事件应急预案，事件发生后建立快速理赔通道，主动排查消费者情况，为消费者提供力所能及的应急服务。2020年9月2日，中国银行保险监督管理委员会《关于实施车险综合改革的指导意见》：要按照车险综合改革要求，及时做好产品开发和报批报备、信息系统改造等工作，加强条款费率回溯，防范保费不足等风险。要加强业务培训和队伍建设，完善承保理赔制度，做好产品销售理赔解释说明工作，提升承保理赔服务质量，使消费者真正享受改革红利。2022年2月17日，中国银行保险监督管理委员会《中国银保监会关于印发农业保险承保理赔管理办法的通知》：保险机构应当以保障被保险人合法权益为出发点，遵循“主动、迅速、科学、合理”原则，做好理赔工作。保险机构应当重合同、守信用，不得平均赔付、协议赔付。2022年12月26日，中国银行保险监督管理委员会《银行保险机构消费者权益保护管理办法》：保险公司应当对核保、理赔的规则和标准实行版本管理，不得在保险事故发生后以不同于核保时的标准重新对保险标的或者被保险人的有关情况进行审核。保险公司收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当依照法律法规和合同约定及时作出处理，不得拖延理赔、无理拒赔。1.3理赔模式变革：从传统到数字化保险公司的传统理赔主要是采用人工操作和纸质文件，传输效率不高，理赔效率较慢。随着互联网、大数据、人工智能等技术的兴起，保险理赔的生态产生了较大变化，数字化手段融入进保险理赔工作中，助力保险理赔效率得到很大提升，用户体验得到升级。图1.4保险理赔模式1.3.1传统保险理赔传统理赔模式是指保险公司或理赔机构在处理保险理赔时采用传统的人工操作和纸质文档流程，包括理赔资料的提交、审核、定损、理算、赔款支付等环节。传统理赔模式通常需要客户填写大量繁琐的表格和提供相关证明文件，而且整个理赔过程需要经过多个环节的人工审核和处理，费时费力且效率相对较低。其一般流程如下。图1.5传统理赔模式流程以中国某保险公司的理赔事件进行案例分析：2018年，上海的李女士购买了一份医疗保险，保险期限为一年。在保险期限内，她因疾病需要进行手术治疗，花费了5万元人民币。李女士将相关的医疗费用和手术记录提交给保险公司进行理赔申请。保险公司的理赔流程如下：资料审核：保险公司的理赔专员审核了李女士提交的资料，包括医疗费用明细和手术记录等，以确认其理赔资格和费用清单的真实性和有效性。理赔审核：保险公司的理赔专员对李女士的理赔资格进行了进一步的审核，并确认了理赔款项的金额。理赔处理：保险公司的理赔专员与医院进行了联系，了解了李女士的病情和医疗费用情况，并根据理赔审核结果进行了费用报销。理赔结果通知：保险公司及时通知了李女士的理赔结果，并将理赔款项转账至她的账户中。整个理赔流程非常标准化和流程化，传统保险公司在理赔处理过程中更多地依赖人力进行审核和处理。虽然保险公司在理赔处理过程中尽可能地提供了优质的服务，但由于流程较为繁琐，理赔速度相对较慢，客户体验不佳。1.3.2数字化理赔保险公司在理赔方面运用保险科技，有很大的发展空间。保险公司在保险科技方面的投入也在不断增加，它们利用人工智能、大数据、区块链等新兴技术，开发出一系列具有创新性的理赔服务，以提高保险理赔效率和客户满意度。根据中国社会科学院金融研究所发布的《2023年中国互联网保险理赔服务创新报告》的统计：28家人身险或健康险公司2022年理赔年报公布了理赔线上化率，平均线上理赔比例接近90%，其中18家保险公司的线上化率超过90%，最高达99.91%。大部分公司借助自有APP、第三方平台，让线上理赔服务变得更便捷和高效。在理赔流程方面，保险公司运用保险科技，推动实现数字化理赔，通常包括如下几个步骤：图1.6保险数字化理赔流程以典型的理赔事件进行案例分析：一位名叫张先生的车主在开车回家的途中遭遇了一起车祸，他的车辆遭受了一定的损坏，同时也受到了轻微的伤势。张先生拥有一份车险，他选择了直接联系保险公司进行理赔，而保险公司则是通过运用保险科技来进行理赔处理的。在报案登记阶段，张先生通过保险公司的移动应用程序进行了报案登记，提供了事故时间、地点和车辆损伤情况等相关信息。保险公司利用人工智能和大数据技术，对张先生提供的信息进行审核，同时还向他发送了短信，要求他提供更多的证明材料。在资料审核阶段，保险公司的人工智能技术进行了进一步的审核，辨别了张先生提供的证明材料的真实性和有效性。经过几天的沟通和确认，保险公司确认了张先生的理赔资格。在理赔处理阶段，保险公司的理赔专员根据审核结果进行了理赔处理。他们通过与当地的修车厂联系，安排了车辆检查和修复，并根据修车厂提供的费用清单进行了费用报销。在理赔处理的过程中，保险公司还利用大数据技术对客户的风险进行了评估，以提高理赔效率和服务质量。在理赔结果通知阶段，保险公司及时通知了张先生的理赔结果，并将理赔款项转账至他的账户中。整个理赔流程非常快速、高效，保险公司通过保险科技提供了智能化、便捷的服务，同时也提高了客户的满意度。从这个案例中可以看出，保险科技在理赔方面发挥了重要作用。利用人工智能、大数据、区块链等技术，保险公司可以提供更加快速、高效、智能的理赔服务，以提高保险公司的服务质量和客户的满意度。随着科技的不断进步和保险业创新，保险数字化理赔也在不断升级。多项新技术也运用于保险理赔之中，例如：1.图像识别：采用人工智能和图像识别技术，实现快速自动化的理赔处理，节省理赔时间和成本。例如，车险公司可以通过车载摄像头和图像识别技术，自动识别事故车辆损失情况。2.区块链：利用区块链技术实现保险理赔的去中心化和安全性，避免了信息篡改和虚假数据等问题，提高了理赔的可信度和透明度。3.物联网：利用物联网技术和大数据分析，实现理赔的智能化处理，例如，保险公司可以通过车载传感器和大数据分析技术，实现智能定损和快速理赔。4.社交平台：通过社交媒体平台等社交化渠道，实现保险理赔的信息化和个性化服务。例如，被保险人可以通过微信等社交平台直接与保险公司联系，提高了理赔的便捷性和互动性。随着科技的不断发展，越来越多的小型科技公司开始涉足保险领域，为保险公司提供各种智能化和数字化的理赔服务。这些科技公司通常能够为保险公司提供更高效、更准确、更便捷的理赔服务，从而提高客户满意度和保险公司的运营效率。第二章保险业理赔痛点梳理保险理赔是保险公司依照合同约定，履行赔偿或给付责任的行为。长期以来市场上一直充斥着“保险理赔难”的声音，其原因是多方面的。本课题整理了我国裁判文书网（/）的保险公司作为涉案主体的相关案件，并分析相关理赔纠纷的原因。具体地，我们从投保人、保险公司以及行业及外部环境三个方面的原因进行概括（如图2.1）。图2.1保险理赔痛点2.1投保人原因投保人方面，由于理赔条款晦涩难懂，理解门槛高，投保人投保时未充分理解条款、投保人对保险公司期望过高、投保人无意或故意不履行如实告知义务都是导致保险理赔纠纷的原因。2.1.1投保不谨慎，未能充分理解条款投保人在投保环节不谨慎，在未充分理解条款的情况下草率签约，导致在理赔阶段出现理赔结果和自身预期差异较大的情况。典型案例在李运、张秀花与中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司的保险纠纷一案中，东营市华旺物流有限公司员工刘庆收在驾驶汽车工作时发生车祸死亡，李运、张秀花等通过工伤保险获得赔偿后，继续要求中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司按照车上人员责任险的合同规定进行赔偿。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定，依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。此案中，刘庆收因涉案事故受到的伤害已被依法认定为工伤，申请人作为刘庆收近亲属已通过工伤保险理赔取得了相应赔偿，无权要求用人单位另行承担赔偿责任。并且即便存在第三人侵权，劳动者请求民事侵权责任赔偿的对象为用人单位以外的第三人，而非用人单位。本案属于投保人对条款理解不够透彻的案例，对车上人员责任保险与工伤赔偿责任交叉时的赔偿主体认知不足。2.1.2对保险公司期望过高，误认为保险公司蓄意不予全赔投保人/被保险人对保险公司期望过高，一旦产生理赔纠纷就会误认为保险公司蓄意不予全赔。典型案例在黎海鹏、王德全的机动车辆交通事故一案中，黎海鹏认为其已购买《一嗨租赁合同专用条款》项下的高级补充保障，故应由一嗨公司及安盛保险承担赔偿责任，其只需承担超过50万元部分的赔偿责任。法院认为，根据庭审查明的事实，一嗨公司所有的×××小型越野客车在安盛保险投保交强险及商业三者险，两个险种责任限额共计172000元，且黎海鹏也对该事实无异议，故其要求安盛保险承担超过责任限额赔偿责任的上诉理由无事实依据，因此不予支持。这是存在投保人/被保险人对保险公司期待过高、对保险金额判断错误的现象，因而出现一审再审的情况。2.1.3无意或故意不履行如实告知义务投保人可能无意或故意不履行如实告知义务，却又不太理解保险中的投保人的如实告知义务，理赔申请被拒绝后容易产生不满情绪。典型案例在杨芳与海保人寿的人身保险合同纠纷中，杨芳在投保案涉保险时，针对海保人寿保险公司对其“被保险人是否正在或曾经患有以下疾病或存在下列情况：…血压升高(收缩压≥150mmHg或舒张压≥100mmHg)、冠心病…甲状腺结节、甲状腺疾病…”“被保险人最近2年内是否存在未明确病因或诊断的下列检查结果异常：…血常规(仅限于白细胞、中性粒细胞、红细胞、血红蛋白、血小板异常入、…肝功能…”的询问内容，均作出了否定性的回答，隐瞒了其患有高血压、甲状腺结节等实际情况，未履行如实告知义务。且杨芳一年内在八家保险公司分别投保了八份重大疾病险，主观恶意较为明显。上述情况足以影响海保人寿决定是否承保。该案判定海保人寿对合同解除前发生的保险事故，不应承担保险赔偿责任，驳回杨芳的再审申请。2.2保险公司原因保险公司方面，理赔服务跟不上保险行业的快速发展，背后导致理赔难的原因主要包括：①保险销售人员误导、②理赔工作发展不到位、③利益指标驱动导致保险公司拖赔、④保险公司存在惜赔现象。2.2.1销售人员误导、核保不严保险营销员多以保费收入为导向，忽略了业务质量，不完全、不完善的核保制度及核保规定则在一定程度上降低了公司的业务质量：核保人员专业素质的缺乏使得许多不符合承保要求的人员被接受，这些都为后期的理赔工作埋下了隐患。典型案例在李孝一、中国人寿保险股份有限公司余庆支公司意外伤害保险合同纠纷一案中，李孝一被销售人员高某误导购买了保险合同，高某承诺若发生意外伤害造成伤残，鉴定为十级则可获得10万元保险金赔偿，鉴定为九级则可获得20万元保险金赔偿，但高某却未就合同中的其他条款和内容向李孝一进行说明，同时李孝一在签订相关保险凭证时合同中并无载明保险条款，保险公司在核保后也未能及时将保险合同送至李孝一手中，因此二审法院判定人寿保险余庆支公司赔偿李孝一护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费及残疾赔偿金共85379元。2.2.2理赔工作与保险业的快速发展不配套随着保险业的快速发展，相对应的专业理赔人员较少，需要专业的理赔知识和能力，才能处理复杂赔案；理赔流程繁琐，消耗时间较长，效率有待提升。一方面，被保险人出险报案后，保险公司会根据赔付案件的复杂程度和金额，判断是否需要对案件进行调查，再进行保险审核、赔款计算、逐级审批，流程繁琐，导致理赔时间变长；另一方面，保险理赔所需提交的材料往往较为复杂，难以一次性提交完全，反复提交材料，使得理赔所时间延长。理赔专业人员少及理赔流程繁杂共同导致保险公司理赔负担较重，以及理赔工作的不到位和理赔的不及时。2.2.3大多保险公司应赔尽赔，但仍存在惜赔现象一方面大多数保险公司已经严格执行应赔尽赔，但保险公司每年会遇到10%-30%的保险欺诈，使得保险公司不得不慎重对待保险理赔；另一方面，仍然存在少数保险公司为了追求利润而只能拖赔、少赔、拒赔，竭力挤压被保险人的赔款，造成“理赔难”。2.3行业及外部环境行业及外部环境方面，应该让投保用户对不同险种的理赔 有合理预期。目前形成理赔难的原因主要包括：①相关法 律制度需要更加健全、②社会上充斥着“投保容易理赔难”的舆论、③用户侧不同险种的理赔标准缺乏。2.3.1相关制度需要更加健全理赔涉及很多机构、部门，它们没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，在一定程度上增加了理赔过程中调查取证的难度。理赔材料提供缺乏规范性法律要求，导致开具证明材料的部门办事效率低下，一些机构甚至利用自己的专业地位为被保险人理赔提供虚假证明，这样既损害了保险公司的利润，也损害了保险市场的持续发展，同时拖延了理赔调查取证的时间，一定程度上增加了理赔的难度。2.3.2社会舆论和社会观念社会上“投保容易理赔难”的舆论致使群众一遇到保险理赔纠纷就认为是保险公司的责任，没有用正确的态度面对理赔。在个人层面，理赔难的观念形成有着多方面的原因，如代理人误导投保、代理人服务意识淡漠（如出险后不告知投保人理赔需提交的材料）、代理人跳槽致使一些保单变成“孤儿单”、投保人/被保险人无意或故意不履行如实告知义务等。而来到社会舆论层面，理赔难的社会舆论主要源于新闻媒体对理赔纠纷案件的报道，而正常的理赔案件一般没有新闻性，因此也就很少被报道，加之投保人/被保险人在面对保险公司时往往处于劣势，人们更容易共情弱势群体，因此形成了保险理赔难的社会认知；其次是源于人们的口口相传，正所谓“好事不出门，坏事传千里”，当投保人体验不好时，他可能会将自己的经历告诉更多人，而在传播过程中人们极少去深究背后的具体原因，只是积极传播着“保险理赔难”这样一个看似深得人心的结论，由此便在社会上形成了“投保容易理赔难”的舆论氛围。2.3.3用户侧不同险种的理赔标准缺乏目前，保险行业的理赔服务指标比较笼统，应该要有针对各险种的理赔服务标准，建立用户合理的理赔预期。例如赔付金额的理赔时效和理赔复杂度会完全不同。例如，不少保司喊出日赔、秒赔，但多是小额赔付的门诊险。而重疾险这类大额险种的赔付周期往往需要两周以上。一些极致的理赔时效容易提高用户预期，当用户真实理赔时，时效上达不到预期，容易造成了理赔难、理赔慢的印象。第三章高质量理赔服务的探索保险理赔是保险合同履行的核心部分，它为被保险人提供了经济保障、风险转移、快速恢复的机会，体现了保险的价值和目的，同时也对社会稳定和保险公司的信任与声誉起着关键作用。提升理赔服务的质量和效率是保险高质量发展的必然要求。针对保险理赔中的痛点和问题，许多保险机构都在积极寻求对策，探索高质量理赔服务模式，努力提升客户理赔体验，带动保险行业理赔服务升级。其中，平安健康险就医理赔一体化新模式和蚂蚁保“安心赔”数字化理赔模式是比较典型的两种模式。3.1案例一：平安健康险就医理赔新模式传统健康险理赔是在保险事故发生后，由客户自行进行报案、申请理赔，保险公司处于被动受理客户赔案的地位，缺少对客户的主动服务，也同时与客户存在着较大的信息不对称，并由此造成了时效慢、争议多、手续繁琐等问题。针对以上问题，平安健康险打造了就医理赔一体化新模式。这一模式由专属家医、陪诊陪护、出院三日赔共三部分组成，覆盖了客户就医理赔全旅程，为客户打造省事省心的理赔服务体验。下面将围绕这三部分内容进行具体阐述。图3.1平安健康险就医理赔一体化新模式概览3.1.1专属家医对于部分健康险保单，平安在线上和线下端配置了专属家医的服务。专属家医不仅可以为用户提供基础问诊的服务，客户就医前还可以咨询专属家医，享受医院/科室/医生推荐、协助患者挂号、陪诊陪护安排等服务，并在理赔过程中享受理赔咨询、协助报案、特药服务申请等服务。专属家医服务的接入，使得保险公司参与到客户就医环节之中，推动理赔服务前置化，有利于缓解理赔过程中的信息不对称问题。专属家医服务中的医生与客户一对一进行沟通，可以确保就医信息和保险责任的准确传递，便于客户掌握理赔条件。遇到问题时，客户可以直接向医生提问，并得到及时的回答，减少了因为信息传递不清晰或失误而导致的理赔问题。3.1.2陪诊陪护平安拥有全自营的专业陪诊陪护队伍。对于部分健康险保单，平安提供了陪诊陪护的权益。对于陪诊业务，陪诊人员会在取号、就诊、缴费、检查、取药等全流程一对一陪同客户，帮助客户快速就诊；在就诊完毕后，陪诊人员会协助客户预约复诊，并帮助客户整理就诊材料。对于陪护业务，平安则在陪护人员选择、陪护标准制定、陪护技能培训方面做了严格要求，做到陪护服务的严选、规范、专业、专人。陪诊陪护服务是对传统保险理赔服务的一项拓展，使得客户在保险事故发生时能够获得主动高效的帮助，推动了保险理赔服务的前置化。3.1.3出院三日赔一般的保险理赔流程是在客户出院之后，由客户自行进行报案并提交材料，保险公司进行审核并进行赔付，从出院到保险赔付往往要经过较长的时间（行业平均为55天）。平安则通过专属家医这一服务体系，在客户授权情况下，由家医进行报案，并由理赔人员帮助收集材料，实现出院即报案，最长三日赔。2出院三日赔的服务，不仅省去了客户自行收集材料的烦恼，避免了客户错交、漏交材料的问题，帮助客户省下精力，还优化了保险理赔中材料提交审核的手续流程，实现了出院后的快速理算结案，提高了理赔服务的效率。3.2案例二：蚂蚁保“安心赔”蚂蚁保是蚂蚁集团旗下保险代理平台，它以“让每个家庭都有保障”为愿景，用户可以在蚂蚁保上完成保险购买、保单管理、理赔报案等一站式服务。上线至今，蚂蚁保已经和全国90多家保险机构合作，共同服务超6亿保民，超过55%的在保用户来自三线以下城市。一直以来，蚂蚁保通过技术、产品能力的开放为保险机构营造一个数字化阵地，为用户提供更多优质保险产品，以及更全面更便捷的服务。在保险服务最关键的理赔环节，蚂蚁保在认真分析客户理赔痛点的情况下，于2021年12月底和合作保险公司一起推出了“安心赔”高品质理赔服务，通过开放“理赔大脑”的科技能力，全流程优化用户理赔流程，提升保险机构的理赔效率。据了解，“理赔大脑”系统最多可识别107种医疗、理赔凭证，让理赔核赔效提升70%以上。数据显示，2023年上半年，“安心赔”共服务健康险理赔用户190万人次，覆盖所有健康险理赔人次的96%，这意味着，“安心赔”服务在健康险理赔上实现了规模化覆盖。“安心赔”的理赔服务升级是全方面的，通过“全程协赔”和“速度保障”，不仅破解了理赔规则难掌握、理赔信息不清晰的问题，还提升了理赔服务的便捷性和透明度。下面将从这两个方面分析“安心赔”服务在保险理赔领域的创新。图3.2蚂蚁保“安心赔”创新点汇总图3.3“理赔大脑”体系汇总3.2.1破解理赔规则掌握难题理赔规则看似在保险合同中都有详细规定，但是健康险的保险合同中包含很多医疗专业知识以及保险专业内容，对于一般的保险客户来说理解起来具有一定难度，客户容易对条款进行误读，影响客户理赔。针对理赔规则的掌握难题，蚂蚁保通过与保险公司合作，从帮解答、帮协调、帮调解三个方面，着力为客户提供精准规则解答、高效材料提交和清晰结果透传，实现全程协赔。•精准化解答对于健康险来说，最复杂也是最容易造成误解的是有关就诊医院和可保疾病的内容，针对这个问题，蚂蚁保与保险公司积极沟通合作，推出了“医院查查”和“疾病查查”，助力客户方便查询保险责任中的相关内容。（1）“疾病查查”助力找对医院一般保险公司会规定在二级及以上公立医院就诊可以申请理赔，这个规定看似非常简单清晰，但是由于医院的出资背景多样性，究竟如何定义公立与非公立其实是一个比较复杂的问题。同时，由于一些医院曾经频繁出现骗保事件，保险公司可能将这些医院纳入理赔“黑名单”。客户就医时，可能并没有获知以上内容，去了保险公司不认可的医院，造成理赔困难。想要为客户解决上面的问题，就要帮助客户在就诊前找对医院，为此蚂蚁保上线了“医院查查”这一功能。“医院查查”是一个医院资料库查询系统，通过这个系统，客户可以查询保险产品对应的可以理赔的医院范围，从而在就医前就避免客户跑错医院的情况。在过去一年，蚂蚁保建设了覆盖全国10万家一级以上的医院的资料库供用户查询，并与各家保险公司的医院库进行对撞核查。目前“医院查查”准确率和覆盖率达到了99.99%。（2）“疾病查查”助力认对疾病健康险中对于可保疾病的相关条款，往往十分繁琐与晦涩，涉及医疗专业知识，如果没有相关知识背景往往很难理解，这加大了客户对于相关条款误解的可能性。同时，条款中往往对于疾病名称甚至于程度、症状和治疗方式都有规定，医生的诊断有时并不能刚好切中保险条款中的要求，使得理赔出现困难。比如，在保险细则中往往对于疾病按照疾病大类进行描述，医生诊断时则往往按照ICD编码写明疾病名称，疾病名称的偏差会给客户造成困扰。针对以上难题，蚂蚁保通过与保险公司合作，细致了解了每款保险产品所对应的保险责任，推出了疾病查询系统“疾病查查”，用户只要知道疾病某阶段的名称、甚至某种病症、或者相应的手术名称，都可以在“疾病查查”中找到相应的保险产品责任是否涵盖在内等多项内容。该数据库目前已经收录两万多种疾病，能够自动解答80%以上的用户疑问。•高效材料提交传统提交材料，需要通过现场、邮寄或者传真的方式，十分不便。特别是在材料需要修改的情况下，需要客户反复提交，非常耗费客户的时间和精力。为了推动客户更加方便快捷的提交材料，蚂蚁保通过“理赔大脑”系统的智能互动式报案平台，方便用户在线上顺畅提交材料，在需要进行材料修改时，用户也可以线上进行材料修改，大大提高了材料提交的便利度。据统计，蚂蚁保线上理赔申请比例已经超过98%。理赔时需要提交的材料十分繁琐复杂，特别是涉及保险事故认定时，不同病种要求提交的检查单有很大差别，对于部分疾病的确诊患者需要提交多份检查单，很容易有漏交和交错的情况。蚂蚁保“安心赔”的帮申请服务，就是通过交互式智能理赔助理引导客户报案，客户只需要与智能客服对话、按照智能客服指引来进行材料提交，系统会根据客户的回答情况自动填写报案单；同时，“安心赔”支持批量上传，上传后由系统自动整理、实时校验，在材料出现错误和遗漏时实时指出问题，这与代理人人工分类整理类似，可以给予客户类似于线下提交的体验。理赔科技提升了客户提交材料的准确度，住院医疗险和重疾险一次提交成功率达到86%。同时，“安心赔”依托背后的“理赔大脑”系统可以对提交的电子纸质材料进行智能化结构化处理，帮助保险公司在立案阶段降本提效，使得保险公司在立案阶段成本降低30%。材料审核效率是客户和保险公司都很关注的问题。蚂蚁保“安心赔”运用凭证全字段提取技术，智能提取材料信息，自动化完成材料初审，大大提升了理赔的速度。对于有异议的案件，可以为保险公司提供视频面访服务。快速的材料审核不仅减少了客户索赔的等待时间，也降低了保险公司的审核成本，能够帮助保险公司在审核阶段降本30%-70%。图3.4理赔科技提升客户体验，帮助保司降本增效•清晰结果透传从材料审核完毕到赔付款到账期间，保险公司需要一段时间处理，而这个打款过程对于客户来说是一个黑箱，客户不知道打款的进度，也不知多久能够到账，容易让客户觉得是保险公司在故意拖延。针对理赔流程的不透明问题，蚂蚁保“安心赔”打造智能通知平台，可以实时查看理赔进度，及时通知用户结果，并对不足赔付的情况给予用户解释，提升理赔透明度。在2023年上半年，在理赔金额较大的住院医疗险和重疾险上，用户满意度达到91%。在理赔结论给出后，可能会出现客户不认同理赔结果的情况，这可能是因为客户对于条款的理解不到位，特别是对就诊类型和免赔额的理解有偏差，从而对理赔结果有错误预估，也有可能是保险公司出现了误判。为调解理赔纠纷，“安心赔”推出了帮调解服务。在客户与保险公司在理赔时出现争议时，蚂蚁保平台可以出动协赔专家，帮助双方进行调解。在出现案件误判时，蚂蚁保会帮助误判案件反馈保司，帮助用户争取保险权益。蚂蚁保平均每天帮助200余位用户调解保险纠纷，解决率和满意度均达到85%。3.2.2提升理赔过程便利度、透明度对于理赔用户来说，理赔时效一直是最为关心环节。蚂蚁保“安心赔”从有监督、帮催办、享快赔三个方面，来实现理赔速度保障。和保险公司一起约定理赔审核时效，当理赔审核耗时超过约定的审核时效，用户还可以申请加急处理。同时，针对特定的产品还推出快赔服务，让理赔用户在过程中感受到体验上的便捷感、时效上的确定感。•理赔时效约定在速度保障上，对于不同保险种类，“安心赔”的合作保司会约定理赔审核时效，让理赔速度有保障。具体来说，门诊险理赔的理赔时效为2个工作日，住院医疗险的理赔时效为4个工作日，意外险的理赔时效为5个工作日，而重疾险理赔时效则为15个工作日。通过明确规定理赔的时效要求，客户可以更准确地预期他们的理赔请求将在多长时间内完成处理，同时也使得客户能够更及时地获取所需的赔付款项，从而更好地满足他们的治疗费用和其他紧急需求。截至2022年12月，在蚂蚁保平台上，合作保险公司的门诊险2日结案时效达成率为96.9%，住院医疗险4日结案时效达成率为83.8%，旅行意外险5日结案时效达成率为85.9%，重疾险15日结案时效达成率为94.1%。•两日快赔与在线直赔对于住院医疗险，申请金额在2万元以下的，保险公司确认材料齐全后，承诺“两日快赔”（在两个工作日内进行赔付）。以“好医保”系列医疗险为例，85%的理赔案件能在2个工作日内完成理赔审核。对于超过时效的情况，提供了催办服务，并由平台给予90%预计赔付金额的免息救济金。对于门诊险，提供在线直赔服务，客户可以进行网上问诊开药，在家等药上门，而且无需提供理赔材料，享受费用直接抵扣。第四章理赔发展展望保险理赔是保险基本职能实现的集中体现，理赔是否顺畅与客户体验息息相关，实现更高质量的理赔始终是保险机构对于客户的正向回应。在保险行业日益转向以客户为中心的今天，不断挖掘并解决客户理赔痛点，是提高机构和产品竞争力的重要一环。4.1痛点应对与解决理赔中客户面临的痛点主要是理赔规则掌握困难和理赔过程不便。一方面，客户对于理赔的范围以及要求不明确。这主要是因为保险条款涉及专业知识，理解保险条款对于很多客户而言具有一定的门槛，这需要用便于客户理解的方式向用户解释保险条款，特别是与保险责任相关的条款。另一方面，客户觉得理赔过程不方便、不透明。这源于许多保险机构理赔服务融合度不高，“前端销售”与“后端服务”存在失衡，存在着“管卖不管赔”的问题。《2023年中国互联网保险理赔服务创新报告》搜集了市场上规模较大的17家互联网保险中介渠道及其服务模式发现，仅有4家中介在销售产品后可以通过中介平台直接发起理赔，1家中介可致电平台发起理赔，其余12家平台都需要消费者致电保险公司发起理赔。针对第一个问题，“安心赔”的“医院查查”“疾病查查”在解读保险责任方面给了一个更加可视化的解决方案，互动式理赔则在材料提交方面给了用户更加方便快捷的体验。未来保险机构可以在保险条款解读方面上做出更多努力，通过更加可视化的手段，向客户更清晰地展现理赔标准，帮助客户准确提交材料；同时，保险机构还可以更好地与医疗机构合作，推动“管理式医疗”体系建设，在客户就医确诊时就能够确认保险责任，实现“入院即报案”，推动理赔前置化。针对第二个问题，“安心赔”实现了全程协赔，并提供了理赔的时效保障。未来保险机构可以进一步推动理赔的便捷化，适配数字化、线上化理赔；要推动理赔流程的透明化，通过对材料的初筛，更精确地预估理赔时效，并通过消息提醒的方式向客户实时汇报理赔进度。4.2未来发展趋势在保险产品的全链路中，用户只有到了理赔环节，才能真正感知到保险的价值。理赔是保险产品效用落地的最重要环节，也是用户最在意的服务环节。能理赔、理赔快，让用户安心、放心已成为行业共识，在线化、智能化、前置化将成为保险理赔发展趋势。4.2.1在线化保险的服务品质在很大程度上影响保险行业的整体声誉和高质量发展水平，用户线上上传资料就可以得到理赔结果反馈，符合当下快节奏生活和高效率办公等场景需求，可以为用户带来高质量的理赔服务体验。根据《2023年中国互联网保险理赔服务