心血管病科优势病种诊疗方案

宁城县蒙医中医医院心血管病科优势病种诊疗方案1、冠心病、心绞痛（胸痹）2、高血压（眩晕病）3、心力衰竭（喘证、心悸、水肿）

胸痹(冠心病、心绞痛)一、概述胸痹病是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸，气短，呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面色苍白，冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。胸痹与西医所讲的冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛（UA）关系密切。UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：①初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）；②恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内；③静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内；④梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛；⑤变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。二、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。(1)膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。(2)胸闷胸痛一般几十秒钟到十几分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。(3)多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。(4)查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。(5)必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。2．西医诊断：参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。3．心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。(二)证候诊断1．心痛发作期(1)寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。(2)气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。(3)阳虚血瘀证：心胸刺痛，甚则心痛彻背、背痛彻心，神倦肢冷、心神不宁、舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。2．心痛缓解期(1)痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。(2)气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。(3)气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。(4)气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。(5)热毒血瘀证：胸痛发作频繁、加重，口干口苦，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。三、治疗方案(一)中医辩证施治要点1．辨证要点：胸痹总属本虚标实之证，肾虚是本病的病理基础，本虚标实为其基本病机，以气、血、阴、阳亏虚为其本，以瘀血、痰饮阻滞为其标。辨证首先当分清标本虚实，辨别缓急轻重。2.治疗原则及具体治疗方法：我们总结临床工作经验认为，肾的生理功能失调是本病的发病根源，由其而致的瘀血、痰浊阻滞在本病的发生发展过程中起着重要的作用，应用补肾活血化痰法治疗本病取得了较好的疗效。临床应用时，以补肾阳，滋肾阴，益肾气为主，治其本虚；以活血通络，利水化痰，行气止痛为辅，纠其标实。诸药合用，攻补兼施，标本同治，使肾气得益，瘀血得祛，气滞得畅，痰饮得化。从而使冠心病得以改善、控制，并防止病情进一步发展。(二)辨证选择口服中药汤剂或中成药，口服及静脉应用西药。1．心痛发作期治疗(1)寒凝血瘀证治法：芳香温通。推荐方药：益肾活血1号方人参10g(另煎)黄芪30g生地10g仙灵脾15g降香10g丹参15g桂枝10g川芎10g葛根15g三七粉2g（冲服）枳壳10g薤白10g茯苓15g枸杞子10g中成药：苏合香丸。荜茇、细辛、檀香、良姜、元胡、冰片等。此类药物多属芳香温通类药物，辛香走窜，可耗伤气阴，且冠心病患者多素体亏虚，故应中病即止，不可久服。(2)气滞血瘀证治法：辛散温通，行气活血。推荐方药：益肾活血6号方加减人参10g(另煎)生地10g丹参15g降香10g川芎10g葛根15g三七粉2g（冲服）枳壳15g柴胡15g川牛膝30g白芍20g桃仁10g红花10g桔梗15g中成药：速效救心丸。主要成分川芎、冰片等，发作时予10～15粒舌下含服。还可选用宽胸气雾剂等。(3)阳虚血瘀证治法：辛散温通，行气活血。推荐方药：益肾活血2号方加减人参10g（另煎）黄芪30g生地10g仙灵脾15g丹参15g降香10g川芎10g葛根15g三七粉2g（冲服）桃仁12g红花12g鸡血藤30g赤芍10g枳壳10g炙甘草6g中成药：益肾舒心胶囊（自制制剂）2．心痛缓解期治疗缓解期本病多虚实并见，寒热错杂交相为患。故当标本兼治，通中寓补，补中有通。此期可按以下几种证型进行病证结合辨治。痰阻血瘀证治法：通阳泄浊，活血化瘀。推荐方药：益肾活血3号方加减。人参10g（另煎）黄芪30g生地10g仙灵脾15g丹参15g降香10g川芎10g葛根15g三七粉2g（冲服）瓜蒌12g薤白12g枳壳10g半夏10g厚朴10g桔梗10g菖蒲10g中成药：丹萎片、血府逐瘀胶囊、益心通脉胶囊等。(2)气阴两虚、心血瘀阻证治法：益气养阴，活血通脉。推荐方药：益肾活血4号方加减人参10g（另煎）黄芪30g生地10g丹参15g降香10g川芎10g葛根15g三七粉2g（冲服）当归10g远志10g五味子10g白芍10g天冬10g山萸肉10g麦冬10g甘草6g中成药：心悦胶囊、心通口服液、生脉饮、生脉胶囊等。(3)气虚血瘀证治法：益气活血。推荐方药：益肾活血5号方加减人参10g（另煎）黄芪30g生地10g丹参15g川芎10g葛根15g三七粉2g（冲服）降香10g当归10g赤芍10g枳壳10g中成药：芪参益气滴丸、舒心口服液、步长脑心通、养心氏片、益心通胶囊等。(4)气滞血瘀证治法：行气活血。推荐方药：益肾活血6号方加减人参10g(另煎)生地10g丹参15g降香10g川芎10g葛根15g三七粉2g（冲服）枳壳15g柴胡15g川牛膝30g白芍20g桃仁10g红花10g桔梗15g中成药：冠心丹参滴丸、地奥心血康、复方丹参滴丸、心可舒、血塞通滴丸等。(5)热毒血瘀证治法：清热解毒，活血化瘀。推荐方药：益肾活血7号方加减。黄芪30g生地15g丹参15g降香10g川芎10g葛根15g三七粉2g（冲服）黄连10g丹皮15g赤芍12g虎杖15g栀子10g中成药：心脉通胶囊等。3、西药：拜阿司匹林片、波利维片、他汀类药物、硝酸酯类药物、低分子肝素。(三)辨证选择静脉注射剂1．心绞痛发作期：选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液、银杏达莫注射液等。2．心绞痛缓解期：可以辨证选择生脉注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花注射液、苦碟子注射液、舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液等。(四)中医特色疗法1．针灸治疗：体针、耳针。2．穴位贴敷：选择膻中、心俞、内关等。3．其他适宜疗法：如足浴等。四、疗效评价1．疾病疗效评定标准参照1993年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则》进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。(1)心绞痛症状疗效评定显效：症状消失或基本消失；有效；疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻；无效：症状基本与治疗前相同；加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。(2)心电图疗效评价显效：静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常；改善：缺血性ST段回升达0．05mV以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T波变浅达25％以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；无效：缺血性ST段不变：加重：心电图表现恶化(缺血性ST段较治疗前降低0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深达25％以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波为倒置，以及出现异位心律)。2．中医证候疗效判定标准显效：临床症状、体征明显改善有效：临床症状、体征均有好转无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重加重：临床症状、体征均有加重五、疗效评估：胸痹心痛病(冠心病心绞痛)多见于中老年患者，发病年龄多在四十之后肾气渐衰之时。我们认为心、肝、脾、肾等脏腑亏损是冠心病的内在病因、为发病之本，而其中以肾脏虚损尤为重要。盖肾为诸阳之本，上助心阳搏动以通脉，中助脾阳运化以散精。肾气衰损势必造成心气不足，胸阳不振，阴寒之邪内结，进而形成痰浊瘀血，阻塞心脉。提出胸痹心痛“病位在心，病因在肾”，“从肾论治”。临床治疗以益肾气、滋肾阴、温肾阳以治其本，活血、化瘀、祛痰以治其标，并观察到心肾气虚、瘀血阻络是胸痹心痛病(冠心病心绞痛)的主要证型。临床实践表明：应用益肾活血，化瘀通络中药汤剂等治疗可明显改善患者的临床症状、体征和心电图评分，提高生活质量。同时合用参麦、参芎注射液、丹红、苦碟子注射液、银杏达莫注射液，多能取得良好的疗效，辨证使用中成药效果良好。

眩晕病(原发性高血压)一、概述眩晕是由于风、火、痰、瘀、虚引起临床上以头晕、眼花为主症的一类病症。眩晕与西医的高血压相近。高血压是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑、肾等脏器功能性或器质性改变的全身性疾病。二、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》(中国中医药出版社，2008年8月)与《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，2002年5月)。主要症状：头晕目眩，头痛。次要症状：头如裹，面红目赤，口苦口干，耳鸣耳聋，汗出，腰膝酸软等。2．西医诊断：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的《中国高血压防治指南(2010年修订版)》。(1)未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)平均舒张压(DBP)≥90mmHg；(2)既往有高血压史，目前近4周内应用抗高血压药物治疗的个体。(二)证候诊断1．肾气亏虚证：腰脊瘦痛(外伤性除外)、胫痠膝软或足跟痛、耳鸣或耳聋、心悸或气短、发脱或齿摇、夜尿频、尿后有余沥或失禁、舌淡苔白、脉沉细弱。2．痰瘀互结证：头如裹、胸闷、呕吐痰涎、刺痛(痛有定处或拒按)、脉络瘀血、皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡、食少、舌胖苔腻脉滑，或舌质紫暗有瘀斑瘀点脉涩。3．肝火亢盛证：眩晕、头痛、急躁易怒、面红、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌红苔黄、脉弦数。4．阴虚阳亢证：腰酸、膝软、五心烦热、心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细而数。5.肾虚血瘀证：眩晕头痛、兼见健忘、失眠、心悸、精神不振、耳鸣、耳聋、舌有瘀点或瘀斑、脉弦涩或细涩。三、治疗方案本方案适用于18岁以上原发性高血压人群，不适用于儿童高血压、妊娠高血压、合并严重慢性-肾脏疾病的高血压以及继发性高血压人群。中医辩证施治要点1.辨证要点：眩晕症状虽表现在上，但其病位则有不同。就与眩晕相关脏腑而言，则以肝、脾、肾三脏失常最为常见。(1)肝：或肝阴不足，或肝郁化火，致肝阳上亢，临证有头胀痛、面潮红等兼症。(2)脾：可见眩晕头重、食欲不振、呕恶、耳鸣等痰湿中阻兼症；或见面色晄白、纳差、肢体乏力等气血亏虚兼症。肾：主要表现为肾精不足，多兼有腰酸腿软，耳鸣如蝉等。2.眩晕的治疗原则：补虚泻实，调整阴阳。辨证选择口服中药汤剂、中成药及西药眩晕病(原发性高血压)的辨证论治应以整体观念为指导，标本兼治，强调长期治疗时应以治本为主。1．肾气亏虚证治法：补肾益精、培元固本推荐方药：左归丸或右归丸加减左归丸加减：熟地15g山药30g山茱萸10g枸杞子20g菟丝子20g龟板胶10g鹿角胶10g牛膝30g右归丸加减：熟地15g山药30g山茱萸10g枸杞子20g菟丝子20g鹿角胶10g杜仲10g当归10g肉桂10g附子3g针灸和数码经络治疗仪：肾俞、太溪、照海、绝骨、百会。中成药：杞菊地黄丸、六味地黄丸(肾阴虚证)、右归丸(肾阳虚证)等。2．痰瘀互结证治法：祛痰化浊，活血通络。推荐方药：半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减。半夏10g白术20g天麻20g茯苓30g陈皮10g蔓荆子10g甘草6g砂仁10g菖蒲15g丹参15g当归10g赤芍10g川芎10g枳壳15g中成药：绞股蓝总甙片、血塞通片、养血清脑颗粒等。3．肝火亢盛证治法：清肝泻火，疏肝凉肝。推荐方药：连葛方加减。黄连10g天麻6g葛根20g川牛膝20g杜仲10g丹参15g菊花15g夏枯15g白芍15g川芎10g当归10g枸杞子10g中成药：牛黄降压丸、龙胆泻肝软胶囊、连葛胶囊（自制制剂）等。4．阴虚阳亢证治法：滋阴补肾，平肝潜阳。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻10g钩藤10g石决明30g杜仲15g寄生15g黄芩15g益母草30g川牛膝30g夜交藤30g葛根30g夏枯草15g生龙骨30g生牡蛎30g中成药：天麻钩藤颗粒、全天麻胶囊、清脑降压片等。5.肾虚血瘀证治法：益肾活血，化瘀通络。推荐方药：补肾和脉方合通窍活血汤加黄芪20g桑寄生20g杜仲10g怀牛膝20g桃仁10g红花10g川芎10g赤芍10g葛根30g益母草30g川牛膝30g钩藤15g菖蒲15g中成药：银杏叶片、疏血通。(三)静脉滴注中药注射液瘀血阻络证：可选择具有活血化瘀功效的中药注射液，如川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、丹红注射液、香丹注射液、舒血宁注射液、疏血通注射液等。气虚血瘀证：可选择具有益气养阴功效的中药注射液，如黄芪注射液、天麻素注射液、参麦注射液、生脉注射液，配合应用具有活血化瘀功效的中药注射液。痰浊壅盛证：可选择醒脑静注射液。3、西药：钙离子拮抗剂、B-受体阻断剂、ACEI、ARB、利尿剂、硝普钠注射剂等(四)外治法1．中药足浴(1)夏枯草30g、钩藤20g、桑叶15g、菊花20g。上药制成煎剂，用时加温至50"C左右，浸泡双足，两足相互搓动，每次浴足20～30分钟，每日2次，10～15天为1个疗程。。(2)钩藤20g、吴茱萸10卧桑寄生30g、夏枯草30g，水煎取药液1500ml，加入食醋lOOml，每天足浴30分钟左右，每日一次，十天为一疗程。(3)钩藤15g、野菊花lOg、稀莶草30g、夏枯草20g、川牛膝20g、赤芍20g、川芎15g、葛根20g、花椒10g，浸泡1小时后，大火煮开，小火再煮30分钟，后下钩藤，连水带药倒入盆中，水温40。C--45。C，赤足泡药中，浸过踝部，双足互搓，每次30分钟，每天1次，10次为1疗程，间隔3天，做第二疗程。2．耳穴压豆(1)常用穴：耳背沟、肝、心、交感、肾上腺；备用穴：耳神门、耳尖、肾。常用穴每次取3～4穴，酌加备用穴，以7mm~7mm的胶布，将王不留行籽贴于所选之穴，贴紧后并稍加压力，使患者感胀痛及耳郭发热。每隔2天换贴1次，每次一耳，双耳交替，15次为一疗程。(2)肾气亏虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证选用肾、枕、皮质下；痰浊壅盛证选用脾、枕、皮质下。耳穴定位：肾：在对耳轮下脚下缘；枕：在对耳屏后上方；皮质下：在对耳屏的内侧面；脾点：耳甲腔后上方，在耳轮脚消失处与轮屏切迹连线的中点。(3)操作流程：①将胶布剪成0．5cmx0．5cm的小方块，将磁珠粒或生王不留行子或白芥子或六神丸贴在胶布中央备用。②然后用75％酒精棉球消毒耳廓，将贴有药子的胶布对准穴位贴压。③贴压后用手指按压穴位半分钟，嘱患者每天自行按压5次，每次10分钟，局部微热微痛为宜。④每次贴一只耳朵，下次轮换对侧症状较重者可双耳同时贴。3．穴位敷贴(1)肾气亏虚证：吴茱萸散(吴茱萸1份，清醋l份)涌泉、太溪、太冲穴贴敷。痰湿壅盛证：吴茱萸散内关、丰隆、解溪穴贴敷。肝火亢盛证：清肝散(吴茱萸1份，黄连6份，清醋l份)涌泉、太溪、太冲穴贴敷。肝阳偏亢伴有头晕者，以吴茱萸、川芎颗粒剂各3g，混匀，白醋调成糊状，每天晚间临睡前贴敷双侧涌泉穴，2周为1个疗程；肝阳偏亢伴头痛明显者，以决明子lOg焙干研末，以绿茶水调成糊状，贴敷两侧太阳穴，干后更换。．(2)生大黄2g、生石决明5g、牛膝5g、冰片0.5g诸药为末，过600目筛，适量凡士林调为糊状，等分4份，均匀涂于自粘性无菌敷料上，贴于双侧穴位上，每日1次，每次贴6小时，次日对时更换，15日为I疗程，可以连续2个疗程或以上。肝阳上亢证：曲池、风池、合谷、太冲；风痰上扰证：曲池、合谷、丰隆、太溪；肝肾阴虚证：曲池、合谷、足三里、三阴交；阴阳两虚证：曲池、足三里、气海、涌泉；气虚血瘀证：曲池、合谷、气海、丰隆。4．中药药枕疗法：夏枯草、荷叶、竹叶、蒲公英、菊花各五十克，研为细末，装入布袋中当枕心用。连续1--2个月可清热平肝，适用于肝阳上亢所致眩晕。5.中药足浴疗法：吴茱萸、肉桂适量煎熬后倒入足浴盆中，加水至适当温度进行泡洗，每次半小时，持续2--3个月。温肾补肾。(五)其他疗法1．养生调摄方法见表1。表1防治眩晕(原发性高血压)的调摄法措施目标1.修形态减重：减少热量，膳食平衡，增加运动，体重指数保持20-24kg/m²2.节饮食膳食限盐：北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。减少膳食脂肪：总脂肪＜总热量的30%，饱和脂肪＜10%，增加新鲜蔬菜400--500g/d，水果100g，肉类50--100g，鱼虾类50g，蛋类每周3--4个，奶类250g/d，食油20--25g/d,少吃糖类和甜食。3.适劳逸增加和及保持适当体力活动：一般每周运动3--5次，每次持续20--60分钟。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。4.畅情志保持乐观心态，提高应激能力：通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。5.忌烟酒戒烟；限酒：不提倡饮酒（特别是高度烈性酒），尽可能戒酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒<100--150ml，或啤酒<250--500ml，或白酒<25--50ml：女性则减半量，孕妇不饮酒。6.常随诊门诊健康教育和照顾受试者的利益：主动热情服务、最大限度保护受试者的利益、及时处理可能的严重不良事件、积极向受试者及其亲属或陪人宣传高血压防治知识、随时帮助病人解决医疗有关的问题、密切与受试者的联系从而提高治疗依从性。2．治疗设备：根据病情需要和临床症状，可配备多功能艾灸仪和针灸器具(针灸针、艾条、刮痧板、拔火罐等)，可选用腿浴治疗器、足疗仪等中药浸浴设备。(五)内科基础治疗参照《中国高血压防治指南(2010年修订版)》，合理控制多重心血管危险因素。(六)护理包括基于血压波动性日节律、月节律和年规律的调神摄生、因时起居、择时服药、排痰通腑等。四、疗效评价(一)评价标准1．中医证候学评价依据《中药新药临床研究指导原则》，动态观察证候变化，重点于评价患者已有或新发的头晕目眩、头痛等主要症状是否明显缓解。2．疾病病情评价采用《中国高血压防治指南(2010年修订版)》进行成人原发性高血压的病因鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。降压目标：年轻人或合并糖尿病、慢性肾脏病<130/80mmHg；60--69岁<140/90mmHg，如能耐受，还可进一步降低；70--79岁<150/90mm