中医内科学-鼓胀

中医内科学一一鼓胀

1.鼓胀病若痰热内扰，蒙蔽心窍而致昏迷，其治疗首选的方

剂是

A.苏合香丸合菖蒲郁金汤

B.生脉散

C.《千金》犀角散

D.参附龙牡汤

E.安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤

2.鼓胀的基本病机是

A.肝、脾、肾受损，气、瘀、水停腹中

B.肝、脾、肾受损，痰、瘀、水停腹中

C.肝、睥受损，气、瘀、水停腹中

D.肺、脾、肾受损，水、瘀、饮停腹中

E.睥、肾受损，瘀、水停腹中

3.下列各项，属于鼓胀病严重变证的是

A.虚劳

B.泄泻

C.水肿

D.大出血

E.关格

答案与解析

1.【正确答案】E

答案解析：昏迷为痰热内扰，蒙蔽心窍，症见神识昏迷，烦

躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，漫赤尿

少，舌红苔黄，脉弦滑数，治当清热豁痰，开窍息风，方用

安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减。

2.【正确答案】A

答案解析：鼓胀的基本病机是肝、脾、肾三脏功能受损，气

滞、血瘀、水停腹中。

3.【正确答案】D

答案解析：鼓胀变证有大出血和昏迷两种。

细目五鼓胀

要点一概述

鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急

如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。

要点二病因病机

（一）病因

酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发。

（二）病机

鼓胀的基本病机是肝、脾、肾三脏功能受损，气滞、血瘀、

水停腹中。其病位主要在于肝脾，久则及肾。其病理因素为

气滞、血瘀、水湿三者。其病理性质为本虚标实。鼓胀初期

多以气滞湿阻或湿热壅结为主。后期则多因脏腑功能失调，

虚者愈虚，气血水壅滞腹中而不化，实者愈实，呈现瘀热互

结、肝肾阴虚、脾肾阳虚之象。

要点三诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

1.初起皖腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁

青筋显露，脐孔突起。

2.常伴乏力、纳差、尿少及齿蝇、鼻蛇、皮肤紫斑等出血现

象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、

血痣及蟹爪纹。

3.本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、

瘤积等病史。

（二）鉴别诊断

1.鼓胀与水肿

鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气、血、水互结于腹中，以腹

部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见

面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下瘤积坚硬，腹皮青筋显

露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其

浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后

及全身，每见面色晚白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见

腹水。

2.鼓胀与痞满

两者均有腹部胀满的症状，但胃痞胀满见于上腹部，外观无

胀形可见，按之柔软；鼓胀胀及全腹，皮色苍黄，脉络显

露，按之腹皮绷紧。

要点四辨证论治

（一）辨证要点

鼓胀临证首辨虚实，其次辨明气血水三者轻重，再辨寒热偏

盛。鼓胀虚证病程往往较长，鼓胀反复形成，伴见而色枯

稿，精神萎靡，少气懒言，肢体消瘦，畏寒，便演，舌淡，

脉或虚或细等虚证表现；实证病程较短，腹膨急起，纳佳，

身体尚壮实，可伴见大便艰，舌红或紫暗，苔腻，脉弦滑等

实证表现。虽鼓胀为气、血、水互结，但临证仍有气、血、

水三者之孰轻孰重之别。气滞为主者，腹胀叩之如鼓，亦可

水气参半，叩之鼓浊兼见；水湿偏重者，腹膨如蛙腹，按之

如囊裹水，甚则脐突皮光；血瘀甚者，腹胀坚满，日久不

消，两胁刺痛，脉络怒张或面颈胸臂红丝缕缕，赤掌，舌质

紫暗，脉细涩。鼓胀初期，实证有寒湿与湿热之分。寒证者

腹胀尿少，面色胱白或萎黄，畏寒，便活,舌淡胖，苔白，

脉级。热证者腹胀坚满，目黄如橘，口干渴，大便秘结，舌

红，薄黄或黄腻，脉弦滑或数。

（二）治疗原则

标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活

血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾：本虚为

主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾

法，同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂，

故治当攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚。

（三）证治分类

1.气滞湿阻证

证候：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀

甚，得暧气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。

证机概要：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。

治法：疏肝理气，运脾利湿。

代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

常用药：柴胡、香附、郁金、青皮、川苛、白芍、苍术、厚

朴、陈皮、茯苓、猪苓。

加减：胸皖痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛

手、沉香、木香调畅气机；如尿少，腹胀，苔腻者，加砂

仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用；如兼胁下

刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀

药物。

2.水湿困脾证

证候：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮

肿，皖腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，

大便滤，舌苔白腻，脉缓。

证机概要：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。

治法：温中健脾，行气利水。

代表方：实脾饮加减。

常用药：白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈

皮、连皮茯苓、泽泻。

加减：若浮肿较甚，小便短少，可加肉桂、猪苓、车前子温

阳化气，利水消肿；如兼胸闷咳喘，可加孽芮子、苏子、半

夏等泻肺行水，止咳平喘；如胁腹痛胀，可加郁金、香附、

青皮、砂仁等理气和络；如皖闷纳呆，神疲，便滤，下肢浮

肿，可加党参、黄黄、山药、泽泻等健脾益气利水。

3.水热蕴结证

证候：腹大坚满，皖腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有

面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或清垢，舌边尖

红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

证机概要：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。

治法：清热利湿，攻下逐水。

代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。

常用药：茵陈、金钱草、山桅、黄柏、苍术、厚朴、砂仁、

大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石。

鼓胀患者病程较短，正气当未过度消耗，而腹胀殊甚，腹水

不退，尿少便秘',脉实有力者，可酌情使用逐水之法，以缓

其苦急，主要适用于水热蕴结和水湿困啤证。常用逐水方药

如牵牛子粉，每次吞服1.5~3克，每天1~2次。或舟车

丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。舟车丸每服3~6克，每

日1次，清晨空腹温汗水送下。控涎丹3~5克，清晨空腹

顿服。十枣汤可改为药末，芫花、甘遂、大戟等分，装胶

囊，每服1.5~3克，用大枣煎汤调服，每日1次，青晨空

腹服。以上攻逐药物，一般以2~3天为一疗程，必要时停

3~5天后再用。

临床使用注意事项：

①中病即止：在使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间

不可过久，遵循"衰其大半而止"的原则，以免损伤脾胃，引

起昏迷、出血之变。

②严密观察：服药时必须严密观察病情，注意药后反应，加

强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，即应停药，

并做相应处理。

③明确禁忌证：鼓胀日久，正虚体弱，或发热，黄疸日渐加

深，或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向

者，均不宜使用。

4.瘀结水留证

证候：皖腹坚满，青筋显露，胁下瘤结痛如针刺，面色晦暗

蟹黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，

口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫暗或有紫斑，脉细

涩。

证机概要：肝牌瘀结，络脉滞涩，水气停留。

治法：活血化瘀，行气利水。

代表方：调营饮加减。

常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲、大腹皮、

马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓。

加减：胁下瘤积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎，

或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消瘤；如病久体虚，气血不

足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养荣丸等补

养气血；如大便色黑，可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止

血。

5.阳虚水盛证

证候：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈晚

白，皖闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体

胖，舌紫，苔白滑，脉沉细无力。

证机概要:脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。

治法：温补脾肾，化气利水。

代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。

常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴、茯

苓、泽泻、陈葫芦、车前子。

加减：偏于脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言，纳少，便滤

者，可加黄黄、山药、故仁、扁豆益气健睥；偏于肾阳虚

衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙

茅、仙灵脾等，以温补肾阳。

6.阴虚水停证

证候：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而

燥，心烦失眠，时或鼻蜘,牙龈出血，小便短少，舌质红绛

少津，苔少或光剥，脉弦细数。

证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。

治法：滋肾柔肝，养阴利水。

代表方：六味地黄丸合一贯煎加减。

常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子、猪

苓、茯苓、泽泻、玉米须。

加减：津伤口干明显，可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生

津；如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、益母

草、泽兰、马鞭草等化瘀利水；如腹胀甚，加积壳、大腹皮

以行气消胀；兼有潮热，烦躁，酌加地骨皮、白薇、桅子以

清虚热；齿鼻蝴血，加鲜茅根、藕节、仙鹤草之类以凉血止

血；如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤，颔红，宜加龟甲、鳖

甲、牡蛎等滋阴潜阳。鼓胀病后期，肝、脾、肾受损，水湿

瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外

邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重

证候。

7.鼓胀变证

(1)大出血

骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀

热互结，热迫血溢，治宜清热凉血，活血止血，方用犀角地

黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等。若大

出血之后，气随血脱，阳气