第四章 重症监护课件

急救护理学第四章重症监护2第四章重症监护

第一节ICU的设置与管理

ICU（重症监护病房）的概念：是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。

第四章重症监护2第一节ICU的设置和管理一、ICU的设置（一）ICU的模式

1、转科ICU2、部分综合ICU3、综合ICU第四章重症监护2一、ICU的设置（二）ICU的规模1、床位设置

ICU的床位数占全院总床位数的1%~2%，发达国家能占5%~10%。总床位数以8~12张较经济合理。每张床占地面积：20~25m2为宜。温湿度：室温20~22OC，湿度50%~60%。第四章重症监护2一、ICU的设置2、监护站的设置中央位置，稍高出地面。围绕中心占周围，病床以扇形排列为好。设有中心监护仪、记录仪、计算机及设备。也可以存放病历夹、医嘱本、治疗本、及各种记录表格等，是各种监测记录的场所。第四章重症监护2一、ICU的设置3、人员编制国内无统一编制，一般综合性ICU，床位与医生的比例是1:1.5~1:2，床位与护士的比例是1:3~1:4，医护比例是1：2。4、ICU的装备包括监测设备和治疗设备两种。常用的监测设备有：多功能监测仪、血气分析仪、血糖仪、心电图机等。影象学监测设备：X光机、B超机、纤支镜等。第四章重症监护2一、ICU的设置

常用的治疗设备有：输液泵、注射泵、呼吸机、除颤仪、心脏起搏仪、主动脉内球囊反搏装置等。

ICU的每张床头前应安装：氧气、负压吸引、电源插座和床头灯。另外备有应急灯、消毒机、升降功能的输液轨、洗手池等。第四章重症监护2二、ICU的管理（一）ICU的基本功能1、心肺复苏能力2、氧疗能力3、生命监测和血流动力学监测能力4、心脏起搏能力5、对检验结果快速反应和处理能力6、脏器功能支持能力7、静脉营养支持能力8、熟练掌握监测和操作技术；9、保证转送安全。第四章重症监护2二、ICU的管理（二）ICU的服务对象收治范围包括临床各科的危重病人。主要服务对象如下：1、多系统功能衰竭2、心肺复苏后的支持者3、严重多发性创伤4、物理、化学因素导致的急危重症5、各种严重的心脏病第四章重症监护2二、ICU的管理6、各种术后重症患者7、严重水、电解质、酸碱失衡患者8、严重的代谢性疾病9、各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等支持者10、脏器移植术后第四章重症监护2二、ICU的管理(三)组织领导

1、实行院长领导下的科主任负责制

2、实行独立与开放相结合的原则

3、护士长负责监护室的管理工作（四）强调整体观念（五）规章制度如岗位职责、查房制度、交接班制度、消毒制度、观察记录制度、设备的使用、维修、保养制度等。第四章重症监护2第二节重症监测技术

一、血流动力学监测可分为无创和有创两大类：无创血流动力学监测是指对机体没有损伤，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的方法。有创的血流动力学监测是指经体表插入各种导管或检测探头，到心脏和/或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各种各项生理参数，如中心静脉压，漂浮导管等。适应症是：各科危重患者。第四章重症监护2一、血流动力学监测（一）心率1、正常值、生理变化、监测方法。2、心率监测的临床意义（1）判断心输出量：心输出量=每搏输出量（SV）X心率（HR）。心率对心输出量影响很大，在一定范围内，随着心率的增加心输出量会增加。当心率>160次/分或<50次/分心输出量均减少。（2）求算休克指数：休克指数=HR/SBp。第四章重症监护2一、血流动力学监测

血容量正常时，=0.5。=1时，提示失血量占血容量的20%~30%。>1时，提示失血量占血容量的30%~50%。低血容量休克发生时，心率的改变最为敏感。（3）估计心肌耗氧：心率的快慢与心肌耗氧的大小呈正相关。SBp×HR反映了心肌的耗氧情况。正常值<12000，若>12000提示心肌负荷增加，心肌耗氧增加。第四章重症监护2一、血流动力学监测（二）动脉压（Bp）1、影响血压的因素：心输出量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度等五个方面。2、测量方法（1）无创性血压监测常用的有手控测压法，使用的有水银血压计和表式血压计；自动间断测压法（NIBP）是ICU、麻醉手术中广泛应用的血压监测方法。能定时自动使袖带冲气和放气，测压仪显示屏幕自动显示SBp、DBp、MAp。第四章重症监护2一、血流动力学监测（2）有创性血压监测：是动脉穿刺插管直接测压方法。（3）无创性血压监测的优缺点：是临床上最常用的监测方法。优点是：无创伤、操作简便、适应症广、测压较准确、自动化血压监测，按需定时测压，省时省力。缺点：不能连续监测及显示动脉波形、特殊情况测压不准。（4）血压监测的临床意义：SBp其作用在于克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血。第四章重症监护2一、血流动力学监测DBp：其作用在于维持冠状动脉灌注压。MAP：是心动周期的平均血压。与心排血量和体循环的血管阻力有关。是反映脏器组织灌注良好的指标之一。MAP=DBp+1/3脉压，正常值为：60~100mmHg。第四章重症监护2二、心电图监测

（一）主要反映心脏激动的电学活动。主要用于：各种类型的心律失常和传导阻滞、心肌梗死、冠心病、心肌供血不足及电介质紊乱的诊断。也作为大手术前的常规检查项目。第四章重症监护2二、心电图监测（二）临床意义1、及时发现和识别心律失常2、心肌缺血或心肌梗死3、监测电解质改变4、观察起搏器的功能（三）心电图监测的方法1、心电图监测的种类：（1）心电监护系统：由一台中央监测仪和4~6台床边监测仪组成。第四章重症监护2二、心电图监测

现在的床边监护仪，常以生命体征检测仪代替。功能：显示，打印和记录心电图波形和心率数字；设有心率上下线报警的装置。报警时可同时记录和打印；图象冻结功能；数小时或24小时的趋向显示和记录；配有计算机的，可分析统计多种类型的心律失常、心肌缺血。第四章重症监护2二、心电图监测（2）心电图监测仪可分为分析仪和记录仪两部分。（3）遥控心电图监测仪：不需用导线与心电图监测仪相连，遥控半径一般为30米，中心监台可同时监测4个病人。2、心电导连线的连接：心电监护常使用3只电极，分别放在心前区的不同位置。第四章重症监护2三、呼吸监测（一）呼吸运动的观察1、呼吸频率和幅度：呼吸频率的增快或减慢呼吸幅度的深浅异常均提示呼吸功能障碍，正常的呼吸频率成人10~18次/分，随着年龄的减小心率增快。2、常见的异常呼吸类型（1）哮喘性呼吸：多见于心源性哮喘、过敏性哮喘、慢性阻塞性肺疾病所致的哮喘。（2）紧促式呼吸：呼吸运动浅快而带有弹性，多见于呼吸运动受限所致的呼吸困难。第四章重症监护2三、呼吸监测（一）呼吸运动的观察（3）不规则呼吸：节律不齐，深浅不一，多见于周围循环衰竭、脑部疾病所致的呼吸衰竭。（4）叹息式呼吸：不常见。（5）蝉鸣性呼吸：多见于上呼吸道部分梗阻的病人，吸气时易形成三凹征。（6）鼾声呼吸：患者在呼吸期间可闻及大水泡音。主要是上呼吸道中有大量的分泌物潴留，所致。多见于昏迷或咳嗽反射无力者。（7）点头式呼吸或潮湿呼吸：多见内于生命垂危患者。第四章重症监护2三、呼吸监测（二）呼吸功能的测定1、肺容量的监测：包括潮气量、肺活量、肺泡通气量、功能残气量。2、肺泡功能的监测：包括每分钟通气量、每分钟肺泡通气量、最大通气量、生理无效腔等。第四章重症监护2四、体温监测1、正常体温：受测量部位的影响，正常成人口腔舍下温度为36.3~37.2OC，腋窝温度为36~37OC，直肠温度为36~37.5OC。生理波动一般不超过1OC。2、测温部位：可选择直肠温度、食管温度、鼻烟温度、耳膜温度、口腔和腋窝温度。其中直肠温度及食管温度为中心温度。第四章重症监护2四、体温监测3、发热程度分类（口腔温度）（1）低热37.4~38OC（2）中等热38~39OC（3）高热39~40OC（4）超高热40OC以上第四章重症监护2六、肾功能的监测（一）尿量：尿量变化是肾功能改变的最直接的指标，在临床上通常记录24小时或每小时的尿量。1、当q1h的尿量<30ml时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。2、当24h的尿量<400ml时，称为少尿，表示有一定程度的肾功能损害。3、当24h的尿量<100ml时，称为尿闭，是肾功能衰竭的基础诊断依据。第四章重症监护2六、肾功能的监测（二）肾的浓缩和稀释功能：重要用于监测肾小管的重吸收功能。其试验方法为在试验的24小时内病人保持日常的饮食和生活习惯，晨8时排弃尿液，自晨8时至晚8时每2小时流尿一次晚8时至次晨8时留尿一次。分别测定各次尿量和比重。1、正常值：昼尿量与夜尿量之比为3~4:1；夜间12h尿量<750ml；最高的一次尿比重应第四章重症监护2六、肾功能的监测在1.020以上；最高尿比重与最低尿比重之差应>0.009。2、临床意义

1）夜尿>750ml常为肾功能不全的早期表现

2）昼间个份尿量接近，最高尿比重低于1.018，则表示肾浓缩功能不全。

3）尿比重固定在1.010左右（等张尿），表示肾功能损害严重。第四章重症监护2六、肾功能的监测（三）血尿素氮（BUN）1、正常值2。9~6。4mmol/L（8~20mg） 2、临床意义血尿素氮增高常见于：肾脏本身的疾病：常见于慢性肾炎、肾血管硬化症等；BUN测定不是肾损害的敏感指标；对尿毒症的诊断有特殊价值，对病情的判断和预后的估价有重要意义。肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或无尿时如脱水、循环衰竭、尿路结石或前列腺肿大引起的尿路梗阻。第四章重症监护2六、肾功能的监测体内蛋白质过度分解疾病：如急性传染病，上消化道出血、大面积烧伤等。（四）血肌酐1、正常值83~177umol/L（1~2mg/dl）2、临床意义反映肾小球的滤过功能，各种类型的肾功能不全时，血肌酐明显增高。第四章重症监护2七、动脉血气监测

血液气体分析有助于对呼吸状态的全面而又精确的分析判断，评价呼吸器的治疗效果，调整呼吸器的参数。所以已成为危重病抢救过程中常规的监测手段第四章重症监护2七、动脉血气监测1、PH值反映血液酸碱度，是H+的负对数（1）正常值：动脉血中的PH为7.35~7.45，平均7.4。静脉血比动脉血的PH低0。03。（2）临床意义：PH<7.35为失代偿性酸中毒或酸血症，PH>7.45为失代偿性碱中毒或碱血症，PH：7.35~7.45三种情况：正常，无酸碱失衡；代偿了的酸碱紊乱；互相抵消了的酸碱紊乱。PH第四章重症监护2七、动脉血气监测

酸碱失衡时，如果PH值变化较大，则对机体的代谢和内脏功能均有明显影响。酸血症时，PH从7.4降到7.2时，神志恍惚、嗜睡，心输出量降低30%；PH从7.4降到7.0时，变为浅昏迷或深昏迷，心输出量约降低50%~60%。人体能耐受的最低PH值为6.9，最高PH值为7.7，PH值的抢救限度为6.8~7.8之间。第四章重症监护2七、动脉血气监测PaCO2是指物理溶解在动脉血中的CO2所产生的张力。（1）正常值35~45mmHg，平均40mmHg。（2）临床意义判断肺泡通气量：应用机械通气时极为重要。判断呼吸性酸碱失衡：＞50mmHg诊断呼吸衰竭。判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡:代酸代偿后，PaCO2降低，代碱代偿后，PaCO2升高。第四章重症监护2七、动脉血气监测诊断Ⅱ型呼吸衰竭必备的条件：Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2降低，PaCO2降低或正常，PH增高或正常。Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2降低，PaCO2升高应>50mmHg或正常，PH降低。其他方面的作用：肺性脑病时，一般PaCO2应高于65~70mmHg，<