肿瘤外科医疗技术操作常规

第一章一般技术操作常规

一、腹腔穿刺术

【适应证】

诊断方面：了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。治疗方面：缓

解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。

【禁忌证】

疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。

【用品】

清洁盘，腹腔穿刺包，腹带，安全针，塑料围裙及中单，水桶，无菌试管4~6

只（留送常规、生化、细菌.、酶学及病理细胞学检查标本）。备好急救药品如肾

上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。

【方法】

L嘱患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡卧位，背部铺好腹带，腹

下部系塑料围裙及中单。腹水量少者，则采取侧卧位。

2.穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线），或脐与骼前上棘联线的外1/3

处（通常选择左侧）。

3.常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达璧层腹膜。用穿刺

针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少许腹水置无菌试管中，以

备送检。然后于针拴接一乳胶管，引腹水入容器内。

4.放液速度不宜过快，放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突

然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克、应停

止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。

5.放液完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶布固定，

再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。如针孔有腹水

渗出，可涂火棉胶封闭。

6.如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射器直接进入穿刺抽液。选择穿刺部位同前,

毋需腹带。

【注意点】

1.大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发

症，故除特殊情况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过3000ml,但有腹水

浓缩回输设备者不在此限。

2.腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。

3.腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h.

二、肛门直肠指诊及肛门直肠镜检查术

【适应证】

检查肛门、直肠疾病、前列腺及精囊疾病，以及某些其他外科或妇科疾病；采取

粪便标本及活体组织检查。

【用品】

肛门镜及直肠镜，照明装置，活检钳，手套或指套，液体石蜡，长棉拭，局部止

血药，标本固定液等。

【方法】

1.体位①左侧卧位：左下肢伸直，右下肢尽量屈曲；②膝肘卧位。

2.肛门直肠指诊步骤①检查肛门外有无肛屡、外痔、脱肛、肛裂等；②右手戴

手套或指套，外涂液体石蜡；③在肛门周围轻轻按摩后以食指轻轻滑入直肠，同

时嘱患者张口呼吸、放松肛门；④沿直肠一周做正反两个以上的360°仔细触诊,

检查有无触痛、肿块及条索状物；⑤轻轻退出肛门，检查指套上有无血液、粘液、

脓液等;⑥擦净患者肛门外的润滑油及粪便;⑦将指套擦净后脱下置入消毒液中。

3.肛门、直肠镜检查直肠指诊后取肛门镜或直肠镜，其前端及镜身涂以液体石

蜡，慢慢插入肛门。拔出闭孔器或张开肛门镜，在照明直视下循腔进镜，不可暴

力插入。进境击退镜时均应仔细观察肠粘膜的色泽及有无溃疡、息肉、肿瘤、内

痔等。如作活检，在直视下用活检钳咬取组织。如出血，应立即用备好的止血药

涂布、压迫止血，观察片刻无出血后，方可慢慢将镜退出，边退边观察。

【注意点】

1.有肛裂者若非急需，应暂缓进行此类检查。

2.如使用分叶式肛门镜，应将二叶并拢后插入，进入肛门后再使其张开，并利用

叶间空隙观察病变；退出前只需要稍合拢二叶，防止夹住肛毛及粘膜。

3.注意齿线附近的息肉、肥大肛乳头和内痔的鉴别诊断。

三、股静脉、股动脉穿刺术

【适应证】周围静脉穿刺困难，但需采血标本；急救时静脉内注药。

【禁忌证】

出血倾向，下肢有静脉血栓。

【用品】

10ml无菌干燥注射器及针头、清洁盘、各种试管等。

【方法】

1.患者仰卧,下肢伸直并略外展、外旋。如为患儿，将大腿外展与身体长轴成45

°,大腿下垫一小枕，小腿弯曲与大腿成90°,并由助手固定。

2.局部常规消毒待干。

3.术者立于穿刺侧，戴无菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手食指，以左手食指在腹

股沟韧带下方中部扪清股动脉搏动最明显部位，并予固定。

4.右手持注射器，针头斜面斜面向上，在腹股沟韧带中部下方2〜3cm、股动脉

内侧垂直刺入或与皮肤成30°〜45°角，一般进针深度2〜5cm.在刺入过程中，

要经常抽吸。如无回血，可缓慢回撤，边抽边退，或稍变方向及深度，继续试探。

如抽得静脉血，即用左手固定针头，右手抽动活塞，以保证顺利抽血。

5.术后以无菌棉球压穿刺点处，嘱患者伸直大腿，继续压迫5〜lOmin,以观察至

局部无出血为止。如欲行股动脉抽血，可于搏动最明显处进针，方法与股静脉穿

刺相同，但术后压迫时间稍长。

【注意点】

1.局部必须严格消毒，不要选择有感染的部位作穿刺。

2.避免反复多次穿刺，以免形成血肿。

3.若需向静脉内输注液体时，穿刺角度为30°〜45°斜刺；刺入静脉后应将针

头固定好。

4.如抽出鲜红色血液，即使穿入股动脉，应拔出针头，紧压穿刺处数分钟，至无

出血为止。

5.如为婴儿患儿，助手固定肢体时勿用力过猛，以防损伤组织。

四、颈内静脉穿刺插管术

【适应证及用品】

用锁骨上静脉穿刺术。

【方法】

1.平卧，头低20°~30°或肩枕过伸位，头转向对侧（一般多取右侧穿刺）。

2.找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶部即

为穿刺点。如解剖部位不明显，可于平卧后将头抬起，以显露胸锁乳突肌的轮廓。

或取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉的为穿刺点。

3.皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，以1%利多卡因或1%普鲁卡因局部浸润麻醉，

并以此针头作试探性穿刺，由穿刺点刺入，使其与矢状面平行，与冠状面呈30,

向下向后及稍向外进针，指向胸锁关节的下后方，边进针边抽吸，见有明显回血,

即表明已进入颈内静脉。

4.穿刺针尾端接10ml注射器，针头斜面朝上，按试穿方向穿刺。置管方法与锁

骨下静脉穿刺法相同。

五、静脉切开术

【适应证】

1.病情紧急如休克、大出息等，急需快速大量输血、输液而静脉穿刺有困难时。

2.需较长时间维持静脉输液，而表浅静脉和深静脉穿刺有困难或已阻塞者。

3.施行某些特殊检查如心导管检查、中心静脉压测定等。

【禁忌症】

静脉周围皮肤有炎症或有静脉炎、已有血栓形成或有出血倾向者。

【用品】

无菌静脉切开包，清洁盘及常规消毒用品，输液器材。

【方法】

-一般选择四肢表浅静脉切开，最常用的是内踝前或卵圆窝处大隐静脉。以内踝前

大隐静脉切开为例。

1.患者仰卧位，术侧下肢外旋，静脉切开部位皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，

用普鲁卡因或利多卡因作局部麻醉。

2.在内踝前上方3cm处，横形切开皮肤，长约2〜2.5cm。

3.用小弯止血钳分离皮下组织，将静脉挑出并在静脉下穿过细丝线2根，用

1根先结扎静脉远侧端，暂不剪断丝线，留作安置导管时作牵引用。

4.牵引远侧丝线将静脉提起，用小剪刀在静脉壁上剪一“V”型切口，以无

齿镶夹起切口上唇静脉壁，将静脉切口导管快速插入静脉腔，深约5cm,结扎近

侧丝线，并将导管缚牢。将备好之输液器接头与导管连接，观察液体输入是否通

畅及有无外渗。

5.剪去多余丝线，缝合皮肤切口。用1根皮肤缝线环绕导管结扎固定，以防

滑脱。外用无菌敷料覆盖，胶布固定。

6.不再使用时，消毒，剪断结扎线，拔出导管，局部加压，覆盖纱布包扎，

胶布固定。术后7d拆除皮肤缝线。

【注意点】

1.切口不可太深，以免损伤血管。

2.分离皮下组织时应仔细，以免损伤静脉。

3.剪开静脉壁时，剪刀口应斜向近心端，且不可太深，以免剪断静脉。

4.静脉切开导管插入静脉前，应用无菌生理盐水冲洗干净，并充满液体，以

防空气窜入。

5.注意无菌技术，慎防感染。导管留置时间一般不超过3d,如系硅胶管，留

置时间可稍长。如无禁忌，可每日定时用小剂量肝素溶液冲洗导管。若发生静脉

炎，应立即拔管。

六、气管插管术

【适应证】

各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐

物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿

窒息等。

【禁忌证】

明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。

【用品】

麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及

供给正压通气的呼吸器及氧气等。

【方法】

1.患者仰卧，头垫高10cm,后仰。术者右手拇、示、中指拨开上、下唇，提起

下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片

移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。

2.沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵住舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继

续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显

露声门。

3.右手以握笔式手势气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管

内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在

气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。

4.气管导管套囊注入适量空气（3〜5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸

或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。

【注意点】

1.插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。

2.气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，

咽喉反映灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3.喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困

难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯

成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、

逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。

4.插管动作耍轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、

呼吸骤停。

5.插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s,必要时

于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，

影响呼吸道通畅。

6.目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间不宜超过72h,72h后病情不见改

善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2〜3h放气1次。

七、人工呼吸术

【适应证】

心搏骤停，因麻醉、电击、中毒、颈椎骨折及其他伤病引起呼吸麻痹者。

【方法】

除应作一般急救工作特别是恢复和维持循环功能外，应先解松衣领及裤带，并清

除患者口腔内的异物、粘液及呕吐物等，以保持气道通畅，人工呼吸方能有效。

1.口对口人工呼吸法

⑴患者平卧，以两层纱布盖于口上。术者一手托起下颌，尽量使头部后仰，解除

舌下坠所致的呼吸道梗阻。另手捏闭鼻孔，以防气体由鼻孔逸出。

⑵术者深吸一口气，紧贴患者口部向嘴内吹气，直至胸部升起为止。吹气时用力

要均匀，如患者牙关紧闭，可行口对鼻吹气，松开鼻孔并捏紧口唇。

⑶吹气毕，术者头转向一侧，并立即松开捏鼻或捏口唇的手，让患者胸廓自行回

缩将气排出。如有回气声，即表示气道通畅，可再吹气，成人吹气1216次/min,

儿童一般20次/min.。婴儿行口对口人工呼吸时，于吹气毕可用手轻压胸廓，协

助呼气。

2.仰压式人工呼吸法

⑴患者仰卧，背部垫枕，使肩及枕部略低，头偏于一侧。

⑵术者跨于患者两股外侧或位于患者一侧，屈曲两肘关节，将两手横放在肋弓上

部，手指自然分布于肋部肋骨上，拇指内向。

⑶将体重支于两手，使身体向前逐渐加压于胸部。2s后放松两手，术者直跪起,

经2s后，再按上述方法反复施行。

3.俯压式人工呼吸

⑴患者俯卧，一臂伸于头前，一臂屈曲垫于面下，头侧向一方。

⑵术者跨跪于患者两腿外侧，以掌压于患者下背部。手指自然放在肋骨上，小指

置于最低肋骨处。

⑶术者两臂垂直，使身体徐徐前倾，以身体重力逐渐加压于患者，至术者两肩与

掌垂直为宜，保持此姿势2s。

⑷将身体逐渐退回原姿势，使压力放松，经2s后，再如上述方法反复施行。

此法适用于呼吸道分泌物较多，而不能及时加以吸引清除的患者。

4.举臂压胸人工呼吸法

⑴患者仰卧，腰背部垫以低枕，头偏向一侧。

⑵术者跪跨于患者头之两侧，以两手握患者臂上部尺侧，将臂上举至180°,使

患者胸廓被动扩张而吸气入肺。待2s后，再曲其两臂，并以其肘部的前侧方压

迫两肋弓约2s,让患者胸廓缩小而呼气。按上述方法反复施行。

【注意点】

1.宜将患者置于空气新鲜、流通处的地面（用褥单、毛毯等垫起），以便施术。

如在软床上抢救时，应加垫木板。

2.现场抢救时，如必须搬动患者，需用手抬，并及时进行人工呼吸，以免延误时

机。

3.口内如有异物，必须清除。必要时用纱布包住舌头牵出之，以免舌后缩阻塞呼

吸道。

4.头宜侧向一边，以利口鼻分泌物流出。

5.人工呼吸速度以12〜16次/min为度，节律宜均匀。

6.待患者恢复自主呼吸后，可停止人工呼吸，但应继续观察，如呼吸又停，应继

续人工呼吸。

7.非经确诊患者死亡，人工呼吸不得停止。

8.行2、3、4人工呼吸时，注意勿用力过猛过大，以免造成肋骨骨折。

9.以上人工呼吸术仅适用于短时间急救之用，如有条件应尽早行气管插管或气管

切开，连接呼吸机行机械通气抢救、治疗。

八、锁骨下静脉穿刺插管术

【适应证】

全胃肠外营养疗法，中心静脉压测定，需长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、

纤细脆弱不易穿刺者。

【用品】

清洁盘，小切开包，穿刺针，导引钢丝，扩张管，深静脉留置导管，0.4%枸檄酸

钠生理盐水或肝素稀释液（肝素15~20mg加入100ml生理盐水中），1%甲紫。

【方法】

1.经锁骨上穿刺术

⑴采用头低肩高位或平卧位，头转向对侧，显露胸锁乳突肌的外形，用现甲紫

划出该肌锁骨头外侧缘所形成之夹角，该角平分线之顶端或其后0.5cm左右处为

穿刺点。

⑵常规消毒皮肤，铺消毒巾。

⑶用2ml注射器抽吸1%普鲁卡因于事先标记的进针点作皮内与皮下浸润麻醉，

针尖指向胸锁关节，进针角度约30°〜40°,边进针边抽回血，试穿锁骨下静

脉，以探测进针方向、角度与深度。一般进针2.5〜4cm即达锁骨下静脉。

⑷按试穿的方法将穿刺针迅速通过皮肤，再穿刺锁骨下静脉，见回血后固定穿刺

针，取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管,

扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上

输液导管。

⑸将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布覆盖，胶布固定。或用一次性贴膜覆

盖，固定。如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎固定，以便长期保留。

2.经锁骨下穿刺术

⑴体位及准备同上。

⑵取锁骨中点内侧1〜2cm处（或锁骨中点与内1/3之间）锁骨下缘为穿刺点，

一般多选用右侧。

⑶局部用普鲁卡因浸润麻醉，在选定之穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸

骨纵轴约呈45°,与皮肤呈10°〜30°。进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，

再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，深度一般为4〜5cm。若通畅抽出暗红色

静脉血，则移去注射器，导入导引钢丝。按上述锁骨上穿刺法插入深静脉留置导

管。

【注意点】

1.锁骨下静脉穿刺，如技术操作不当，可发生气胸、血肿、血胸、气栓、感染等

并发症，故不应视作普通静脉穿刺，应掌握适应证。

2.躁动不安而无法约束者，不能取肩高头低的呼吸急促患者，胸膜顶上升的肺气

肿患者，均不宜施行此手术。

3.严格无菌技术，预防感染。

4.由于深静脉导管置入上腔静脉，常为负压，输液时注意输液瓶绝对不能输空；

更换导管时应防止空气吸入，发生气栓。

5.为了防止血液在导管内凝集，在输液完毕，用肝素盐水0.4枸榜酸钠溶液冲注

导管后封管。

6.导管外敷料一般每日更换1次，局部皮肤可用乙醇棉球消毒。

九、胸外心脏按压术

【适应证】

各种创伤、电击、溺水、窒息、心脏疾病或药物过敏等引起的心搏骤停。

【方法】

1.患者仰卧硬板床或地上（如系软床应背部加垫硬木板）。

2.术者以一掌部放于患者胸骨体中下1/3交界处，将另一手掌压力其上，前臂与

患者胸骨垂直，以上身前倾之力向脊柱方向作有节奏的带冲击性的按压，每次按

压使胸骨向下压陷3〜4cm左右，随即放松，以利心脏舒张。放松时，术者的手

不要离开胸骨接触面，以免移位。

3.按压约70〜80/min（小儿约100/min）,直至心跳恢复。

【注意点】

1.按压位置要正确，偏低易引起肝破裂，偏高影响效果，偏向两侧易致肋骨骨折、

气胸、心包积血等。

2.按压用力要适宜，以能扪及股动脉搏动或瞳孔不散大为满意。

3.在本操作的同时，应行人工呼吸。

十、中心静脉压测定

【适应证】

1.原因不明的急性循坏衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足或心

功能不全。

2.大手术或其他需要大量输血、补液时，借以监测血容量的动态变化，防止发生

循坏负荷过量的危险。

3.血压正常但伴有少尿或无尿时，借以鉴别少尿原因为肾前性因素（脱水）抑或

为肾性因素（沈功能衰竭）。

【用品】

清洁盘，静脉切开包1个，无菌深静脉导管（硅胶管或塑料管，单腔、双腔或三

腔），穿刺针，导引钢丝，中心静脉测压装置（包括带刻度的测压管、三通开关

等）以及输液导管。有条件的医院可用压力传感器连接至多功能监测仪上，显示

压力波形与记录数据。

【方法】

1.途径：可经锁骨下静脉、颈内静脉穿刺插管至上腔静脉，也可经股静脉穿刺插

管至下腔静脉。但在腹内压增高等情况下，应选择上腔静脉测压。

2.备好中心静脉测压装置，固定测压管使零点与右心房中点在同一水平面上。

3.插管前将连接插管及静脉导管内充满液体，排空气泡，测压管内充满液体，使

液面高于预计的静脉压。

4.行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺（参见第三篇锁骨下静脉穿刺术）。无论是经锁

骨下静脉、颈内静脉，还是股静脉插管，导管尖端均应达胸腔处。导管置入后再

次用注射器回抽，确认导管在静脉内，连接至中心静脉测压管，排尽气泡，转动

三通开关使测压管与静脉导管相通即可测压。不测压时，转动三通开关使输液瓶

与静脉导管相通，用于补充液体并保持静脉导管的畅通。中心静脉压得正常值为

0.49〜1.18kPa（5-12cmH20）o

【注意点】

1.操作时必须严格无菌。

2.测压管零点必须与右心房中部在同一平面，体位变动后应重新调零点。

3.导管应保持通畅，否则会影响测压结果。

4.中心静脉导管保留的时间长短与感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况

下应尽快拔除导管。通常中心静脉导管的放置时间为1周左右，如仍需要，可在

其他部位重放一根新的导管(新型附有抗菌药的深静脉导管可使导管在体内的保

留时间明显延长，但导管的价格昂贵)。

5.低血压时中心静脉压＜0.49kPa(5cmH2O),提示有效血容量不足，可快速补液

或补血浆，使中心静脉压升高至0.59〜1.18kPa(6~12cmH2O),应考虑有心功

能不全的可能，可用增加心肌收缩力的药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，并控制

入量。中心静脉压高于1.47~1.96kPa(15~20cmH20)提示有明显的右心功能

不全，且有发生肺水肿的可能，需应用快速利尿剂及洋地黄类药物。止匕外，低中

心静脉压亦可见于败血症、高热等所致血管扩张的状态。必须指出，评价中心静

脉压高低的意义，应当从血容量、心功能及血管状态三方面考虑。当血容量不足

而心功能不全时，中心静脉压可以正常，故需结合临床，综合判断。

十一、腹腔镜诊疗技术常规

【适应证】

1.病变组织和器官切除，如胆囊切除、阑尾切除、脾脏切除、胃壁良性

肿瘤局部切除和网膜或系膜囊肿切除。

2.胃迷走神经切断。

3.肝、肾囊肿开窗引流。

4.缝合、修补、固定，如胃肠穿孔修补、疝修补以及游动盲肠固定。

5.其他，如不明原因腹水、腹部肿块、急腹症等的腹腔探查及病灶活检

术。

【术前准备】

拟在术中使用的静脉通道尽可能在双上肢穿刺。余同相应的手术前准备。

【麻醉要求】

一般手术可选用硬膜外麻醉或全麻，但以选用气管内插管全麻为佳，复杂手

术应选用全麻。探查活检可采用局部麻醉。

【操作要点】

1.手术原则手术目的是通过微创取得治疗效果，手术次序可因腹腔镜的特

点而有所变动，但手术原则与结果和常规剖腹手术相同。为方便操作，

不必强求在全腹腔镜下操作，必要时可在腹壁相应部位切一小口，将病

变部位经小切口拖出腹腔外进行手术操作，如小肠穿孔修补等。具体操

作时，切口一般＜3cm,最好在已有穿刺孔部位扩大切口，扩大切口前，

先用无创抓钳在扩大切口处经操作孔将拖出的部位抓住，再扩大切口，

而后取出腹腔镜，放尽腹腔内气体，最后拉出要操作的部位，在腹腔外

以常规的方法进行手术操作，完毕后放回腹腔。

2.穿刺点穿刺孔数量依手术的难易而定，少者1个，多者5个，一般多用

4孔操作技术。穿刺点的位置应尽量远离操作区，各相邻穿刺孔间距最

好＞8cm,观察孔到操作野间的连线上不设穿刺点。制气腹孔和观察孔位

于脐部，如已有手术瘢痕，不宜直接穿刺，可作一小口后再放入穿刺器。

其他穿刺器位置根据上述原则而设计，以胆囊切除术为例，另外三个辅

助操作孔的位置分别在右侧肋缘下的腋前线、锁骨中线和剑突下，穿刺

器的大小则根据选用的器械外径而定。

3.气腹压力原则是既要达到有足够的空间用以观察和操作，又不致因腹内

压过高而给病人带来危险。一般来说，局麻下探查活检，气腹压取0.80〜

1.07kPa(6~6mmHg)；手术操作选用硬膜外麻醉时，气腹压取1.07~

1.60kPa(8-12mmHg);全麻手术的气腹压以1.87~2.00kPa(14-15mmHg)

为宜。

4.手术操作术者一定要养成双手操作的良好习惯，为更好地操作，须注意

适应双眼立体空间到监视器二维平面和因器械移动而改变方向的变化。

分离解剖是操作的基础，撕剥组织的钝性分离用于有重要结构的精细解

剖，注意维持分离区的张力，撕剥分离组织时，双手用力方向呈直线相

反方向，一次分离组织不宜过多，防止使用暴力。锐性分离系指器械或

剪刀在电凝下解剖组织，速度快，但易损伤组织，多用于无重要组织结

构区域的快速分离。操作时非绝缘部分不可接触其他组织。电凝止血要

注意周围重要结构，电凝程度应适当。缝合和结扎是修补及功能重建操

作的关键，缝合时持针器的持力一定要足够，选择可使持针器与缝合操

作方向垂直的操作孔作为主操作孔；器械打结时，用持钳抓住缝针套线

打结更易成功，且速度快。熟悉半自动缝合器(endostitch)和自动吻

合器(endoGIA)的正规操作可达到事半功倍的效果。在切断任何组织

结构前，应确认解剖结构。手术组人员密切配合。

5.标本取出囊性标本宜将其由最大穿刺孔拖至腹壁前，吸净囊内液体后再

取出；如囊内有实体物(如胆囊结石)，可经囊口取出实体物后将标本取

出；实体标本(如脾脏)可用消毒的标本袋，将标本装入袋中，袋口拖

至腹壁外，经袋口伸入器械剪开或捣碎标本，分片取出或吸出，必要时

可将取标本孔扩大至2〜

3cm,以利标本取出。

6.关闭穿刺孔小于5mm的穿刺孔毋需处理，大于1cm的穿刺孔必须行腹壁

分层缝合，为避免术后拆线，皮肤可行皮下缝合，创口用创口贴护创。

【并发症的防治】

1.皮下气肿主要是穿刺孔切开过大或腹膜被切开，使气体漏至皮下。

手术时要注意减少创伤和尽量少损伤腹膜。皮下气肿一般毋须特别

处理，24〜48h内多能自行吸收。

2.下肢静脉炎多因气腹过高和术中下肢静脉输液所致，处理同下肢

静脉炎。

3.出血操作野创面止血不彻底或穿刺时刺破血管，均可造成术后出

血，严重者可引起出血性休克。所以手术操作时应细心止血，手术

结束前再次察看操作野，操作孔穿刺器拔出后需观察有无出血。对

操作野出血可先用止血药等保守治疗，若出血量大或术后短时间内

出现出血性休克者，应再次手术止血。可经腹腔镜原穿刺孔探查，

吸净腹腔内及操作野周围积血和血凝块后，详细探查，操作野出血

可用钛钉或缝扎止血，穿刺孔出血以直针在穿刺孔周围行腹壁8字

全层缝合。

4.穿刺孔疝由于穿刺孔过大Olcm）又未经处理而造成，手术时凡

大于1cm的穿刺孔均应分层缝合关闭。术后穿刺孔疝的处理，先给

患者肌注镇静剂，消毒局部皮肤后，在局麻下还纳疝内容物，缝合

穿刺孔。

5.电刀皮肤烧伤主要是操作中电凝功率过大或电极板置于患者多

毛、骨骼突出处而皮下组织少的部位所致，应尽量避免。处理方法

按烧伤常规处理，必要时清创植皮。

6.其他与常规剖腹手术相同。

【护理】同外科一般护理常规。

十二、胃肠吻合器的临床应用

一、吻合器低位结直肠吻合术

㈠适应症

距肛缘7〜12cm的中段直肠癌，行前切除术后需在腹膜反折以下吻合，由于位置

深，显露差，尤其是肥胖病人，用手工缝合很困难，容易造成吻合口漏或狭窄等

并发症。使用吻合器经肛门插入进行直肠内吻合，操作方便，污染少，吻合较可

靠。吻合的部位有时可低至距肛缘3〜4肛缘emo

㈡操作方法

经腹游离直肠至肿瘤下方至少5cm。肿瘤下缘直肠至少应切除3cm。准备作吻合

处的肠壁外脂肪组织必须剥离干净，其长度在2cm左右。在准备作荷包缝合上方

0.3cm处，用直角钳夹住直肠壁，然后以直角钳为准线作荷包缝合，这样直肠前

后壁的荷包缝线在一个平面上，比较整齐。此时会阴组人员先用海绵钳夹住纱布,

将直角钳远侧直肠擦洗干净，将吻合器自肛门内插至直角钳处，紧贴直角钳切断

直肠，松开吻合器尾端螺旋，将中心杆自直肠内拉出插入近侧结肠内，收紧远、

近两侧荷包缝线，结扎于中心杆上，对合抵钉座，旋紧尾端螺旋，击发，再自直

肠内退出吻合器，完成吻合。

二、吻合器食管胃或食管空肠吻合术

㈠适应症

贲门及胃底、胃体部肿瘤或溃疡，作全胃或近侧次全胃切除术后，行食管空肠或

食管胃缝合比较困哪，尤其是不开胸经腹手术时，膈下残留食管长度有限，位置

较深，暴露差，使用吻合器吻合就比较方便。

㈡操作方法

游离胃及食管下端4〜5cm,将胃管退至拟作食管吻合口上方，用直角钳阻断吻

合口的近端食管（直角钳尾端用丝线缚住。不能完全钳住，以免压榨食管壁），

切断食管，近断端作荷包缝合，松开直角钳，插入抵钉座，收紧荷包缝线。如作

全胃切除，于屈氏韧带下20cm处切断空肠，远侧空肠断端自结扎前上拉，从断

端伸入血管钳，于距断端4〜7cm处穿破空肠壁，将食管内之中心杆拉入肠腔，

再将吻合器器身自空肠断端插入，与中心杆对合，击发吻合。退出吻合器后，用

残端缝合器关闭空肠断端。于食管-空肠吻合口下方50〜60cm处，将近侧空肠断

端与远侧空肠作端侧吻合。

如作近侧此全胃切除，可先暂不切胃，在要切除的胃体前壁开洞，伸入血管钳，

于拟作吻合处的胃窦后壁穿出，将中心杆拉入胃腔，再将器身自胃体前壁切开处

插入，与中心杆对合后进行吻合。

退出吻合器后，距吻合口近侧1〜2cm处，用残端缝合器将胃缝闭并切除其近侧

胃，残端双角处应分别用丝线作半荷包缝合，然后行幽门成形术。

三、胃大部切除术

㈠适应症

溃疡病或胃窦部肿瘤行胃大部切除术后，同样可用吻合器完成毕I式或毕II式吻

合。

㈡操作方法

基本上与前述近侧次全胃切除相似。毕I式吻合时，将抵钉座插入十二指残端内，

在要切除的胃窦前壁开洞插入器身，吻合口作在胃体后壁。完成吻合后用残端缝

合器断胃。毕n式吻合时，用残端缝合器关闭十二指肠残端，在空肠系膜缘对

侧作荷包缝合，切开肠壁插入抵钉座与胃吻合。

四、并发症的防治

㈠吻合口搂

预防吻合口瘦除了充分的术前肠道准备，保持吻合口良好的血供，避免吻合口有

张力外，还要正确使用器械。

1.切下的环形组织圈有缺损或检查吻合口欠妥善时，应予加固缝合，费时不多，

但对预防吻合口屡起很大作用。

2.吻合口须避免用力牵拉而拉起撕裂。

3.吻合后将残胃或空肠与腹主动脉鞘缝合固定几针，或将结肠与舐前筋膜固定

几针以减少吻合口张力。

4.某些病人，必要时作结肠造口、空肠或十二指肠造口，也是防治吻合口屡的

一项措施。术后还可通过空肠造口加强营养。

㈡吻合口出血

引起出血的有关因素如下：

1.吻合器虽有二排平行的，互相交叉缝合的但钉，术毕后钉子成B形，若二层

管壁接触不紧密，易引起出血。

2.吻合时胃粘膜下血管事先未予缝扎。

3.感染。

4.某些病人出血发生在手术二周后，很可能是吻合器尾端螺丝旋得太紧，组织

过度挤压，术后产生吻合口炎症、溃疡、坏死、引起继发出血。

吻合口出血-一般可先用保守治疗，内镜下电凝或硬化剂注射是有效措施，少数病

人需再次手术止血。

㈢吻合口狭窄

不多见。主要与吻合器口径太小或吻合口周围感染有关。如有狭窄，可通过内镜

切开或扩张以减轻症状。在全胃或近侧次全胃切除以及食道横断吻合术的病人

中，不少患者术后有吞咽梗塞感，但饮餐及胃镜检查见吻合口通畅，可能和迷走

神经切断或贲门括约肌切除后引起的功能紊乱有关。一般症状均可自行缓解，少

数病人持续1个多月才消失。

㈣感染

由于应用吻合器，胃腔或肠腔均开放，污染机会增多。预防措施有：

1.直肠手术前按常规作好肠道准备。胃手术前一天可用0.5%新霉素液漱口并内

服。

2.切断食管或直肠时，局部垫一新霉素纱布。

3.松开食管直角钳前，吸引胃管清除食管内的积液。直肠内的污物可在吻合前

洗必泰溶液纱布擦洗干净。

4.术毕用适量盐水冲洗手术野。

5.舐前或左膈下常规放置双套管引流。

6.全身应用适当抗生素。

第二章肠外营养

一、【适应证】

将经过营养风险筛选（NRS2002）,总分等于或大于3分，定为营养支持的指

征。

对于胃肠道功能正常的病人应首选肠内营养支持途径。

对于存在消化道功能障碍或存在机械性梗阻或无法耐受肠内营养支持的病

人应进行肠外营养支持。

对于因胃肠道耐受量的限制，肠内营养供给的量不足以满足病人的需要，应

辅以肠外营养支持。

二、【禁忌证】

1.心血管功能紊乱或低氧血症或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。当病

人处于休克状态，或有严重内环境紊乱时，则不宜实施肠外营养支持。此时主要

是采取挽救病人生命的各种治疗措施，如改善微循环、纠正酸碱失衡等。营养支

持治疗在病情相对稳定之后进行。

2.原发病需立即进行急诊手术者。

三、【操作方法及程序】

1.建立静脉输入途径。首选经周围静脉输入；当营养液渗透压高，周围静

脉不能耐受时或者预计肠外营养支持需要两周以上时，可以选择经中心静脉导管

输入。根据病人具体情况，选择PICC（经周围静脉中心静脉置管），颈内静脉或

锁骨下静脉途径。中心静脉导管的管端应到达上腔静脉与右心房交界处。

2.选用肠外营养制剂

（1）碳水化合物制剂：是最简单、有效的肠外营养制剂，可提供机体代谢所

需能量的50%~70%o葡萄糖是最常选用的能量来源，可根据液体量和能量的

需要选用5%,10%、25%、50%等规格的注射液。在应激状态下，如术后、

严重感染患者，可以选用混合糖（葡萄糖：果糖：木糖醇为8：4：2）和果糖

制剂，但果糖和木糖醇的重量之和不宜超过葡萄糖。输液中葡萄糖量的降低，减

轻了胰腺分泌胰岛素的负担，果糖和木糖醇又可增加葡萄糖的利用。

（2）脂肪乳剂：脂肪乳剂提供人体必需脂肪酸和能量，提供非蛋白质热量的

30%〜50虬临床上有长链脂肪乳剂，物理混合的中/长链脂肪乳剂，结构脂肪乳

剂，橄榄油脂肪乳剂，鱼油脂肪乳剂可供选择。肝功能不良、糖尿病、肺功能差

者可以选用物理混合的中/长链脂肪乳剂，结构脂肪乳剂。免疫功能差者可以选

用橄榄油脂肪乳剂或者在选用其他脂肪乳剂的基础上加用鱼油脂肪乳剂。

（3）复方氨基酸：氨基酸提供蛋白质合成的原料。肠外营养的基本需要量是

0.8〜LOg/kgd氨基酸所提供的氮量与非蛋白热卡的比值建议为1：100〜200。

氨基酸制剂有平衡型氨基酸液和专病用氨基酸制剂。平衡型氨基酸液适用于大多

数病人，而专病用氨基酸制剂分别适用于各种特殊病人，例如肾衰竭、肝病或创

伤病人等。需限制入水量的病人可选用高浓度的氨基酸溶液。谷氨酰胺在肠外营

养中有着重要的作用，建议提供0.3〜0.5g/kg・d的谷氨酰胺双肽，特别是在危

重患者。

（4）电解质制剂：用于肠外营养的电解质溶液有0.9%NaCl溶液、10%NaCl

溶液、KC1溶液、葡萄糖酸钙溶液、MgS04溶液、NaHCO3溶液等,必要时也使用

谷氨酸钾、谷氨酸钠或有机磷制剂（甘油磷酸钠）等。

（5）维生素及微量元素制剂：为使用方便，用于肠外营养的维生素及微量元

素均制成复合剂。每支各种成分的含量是正常人的每天需要量。常用的复方微量

元素注射液含锌、铜、镒、铭、铁及碘等元素。肠外营养治疗时，应注意补充之。

（6）非蛋白热量一般为20~25Kcal/kg*do

3.全营养混合液（TNA）的配制：上述各种营养底物在超净工作台内制成

TNA液。混合的次序是：先将电解质及维生素加入葡萄糖及氨基酸溶液内，然后

将此两溶液混入3L袋内，最后再将脂肪乳剂缓缓混入。这种次序可保证脂肪乳

剂的稳定性。TNA液中不宜加入其他药物，如抗生素、止血药等，以免影响TNA

液的稳定性。

TNA液应新鲜配制，或在4〜8°C下保存，次日使用。

外源性胰岛素的补充：在TNA中可以加入适量胰岛素，非糖尿病和应激病人

用量建议为胰岛素：葡萄糖=1U：8〜10g,监测血糖水平，必要时增减胰岛素用

量。对于糖尿病和应激病人，可以单独泵入胰岛素。

4.营养液的输入：TNA液应均匀、缓慢输入，以利于机体利用。可用重力

滴注法或输液泵持续输入营养液16〜18h,停输6〜8h后再输次日的剂量。

四、【注意事项】

肠外营养并发症的防治

1.机械性并发症：与中心静脉导管的置入技术有关，包括气胸、血胸、液

气胸、动脉损伤及神经损伤等。注意穿刺置管时病人的体位、掌握局部解剖知识

及规范的置管操作，可减少这类并发症的发生。空气栓塞可发生在置管过程中，

或是液体走空、导管接头脱开之时，一旦发生极为危险。

2.代谢性并发症：（1）糖代谢紊乱：是肠外营养最常见的代谢性并发症。若

葡萄糖输入过多、过快，或外源性胰岛素补充不足，就可导致血糖水平明显升高。

严重时可使脑细胞脱水，出现高渗性非酮性昏迷。此时血糖水平可超过40mmol/L。

紧急处置措施包括：立即停用肠外营养；改用低渗盐水（0.45%）,以250ml/h速

度输入，使血渗透压降低；以及用人胰岛素按10〜20U/h的速度静脉滴入以降

低血糖等。但也不要使血糖下降太快，以免发生脑细胞水肿。

（2）肝功能损害：受多种因素的影响，实施肠外营养的过程中常发生肝功能损

害。病人有轻度黄疸，转氨酶升高。对于肠外营养所致的肝功能异常的治疗，首

先是减少葡萄糖用量，肠外营养的总供给量也需减少。另外，选用含支链氨基酸

较多的氨基酸溶液，以及改用物理混合的中/长链脂肪乳剂，结构脂肪乳剂，有

利于肝功能的改善。补充谷氨酰胺和（或）腺甘蛋氨酸对肝损害有一定的治疗作

用。

（3）电解质紊乱：实施肠外营养时容易发生电解质紊乱。各种电解质的用量因

病、因人而异。必须定期监测各种电解质的血浓度，及时调整补充量。肠外营养

时最常见的电解质紊乱是低钾、低钙及低磷。

（4）胆囊结石:长期禁食行肠外营养治疗的病人，容易形成胆囊结石。

（5）肠黏膜萎缩:是肠道废用的后果。可引起肠屏障功能减退，以致发生肠内细

菌移位。解决这个问题的最好办法是以肠内营养（口服或管饲）替代肠外营养。

食物的直接刺激可以避免肠黏膜的萎缩，从而保护肠屏障功能。

3.感染性并发症：是肠外营养的严重并发症。可能原因有：（1）中心静脉导

管置入过程受到细菌污染（2）全营养混合液的配置过程中受到细菌污染（3）病

人体内存在感染灶。在肠外营养实施过程中，如果突然出现寒战、高热，而无法

用其他病因来解释时，则应考虑导管败血症已经存在。应立即弃去营养液及输液

管道，拔除深静脉导管，并做深静脉导管头及血培养。重新建立周围静脉通路输

入新的液体。。多数病人在上述处理后体温逐渐恢复正常，无需使用抗生素。若

发热不退且血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。

第三章肠内营养

一、【适应证】

将经过营养风险筛选(NRS2002),总分等于或大于3分，定为营养支持的指

征。

对于胃肠道功能正常的病人应首选肠内营养支持途径。

二、【禁忌证】

1.心血管功能紊乱或低氧血症或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。当病

人处于休克状态，或有严重内环境紊乱时，则不宜实施肠内营养支持。此时主要

是采取挽救病人生命的各种治疗措施，如改善微循环、纠正酸碱失衡等。营养支

持治疗在病情相对稳定之后进行。

2.原发病需立即进行急诊手术者。

3.存在消化道功能障碍或存在机械性梗阻或无法耐受肠内营养支持。

三、【操作方法及程序】

1.肠内营养可以通过口服、鼻胃管、鼻空肠管、空肠置管等途径给予，一些

非手术病人，尚可通过PEG,PEJ方法建立肠内营养支持途径。应根据病人的具体

情况进行选择。在考虑肠内营养途径时，首先考虑口服。口服虽然是最简便，病

人最愿意接受的方法，但它往往受限。

2.提倡术中建立肠内营养支持途径，术后进行早期肠内营养支持。根据使

用肠内营养时间的长短，选择进入途径。常用的有鼻空肠管、空肠置管等，使用

时间两周以内者选用鼻空肠管，使用时间两周以上者选用空肠置管。

3.肠内营养制剂可根据病人的具体情况进行选择，对于上消化道癌肿病人，

鼻胃管或者鼻空肠营养管已跨过癌肿，可选用含膳食纤维的整蛋白营养制剂，也

可选用免疫营养制剂。对于肝功能良好、脂肪耐受良好的肿瘤病人，可选用肿瘤

专用营养制剂。对于合并糖尿病病人，可选用糖尿病专用制剂。结直肠不完全梗

阻病人可口服氨基酸类和低聚肽类肠内营养制剂。

4.肠内营养的输注方式：为确保肠内营养制剂的安全输入，应根据病情、配

方种类和输入途径，决定肠道营养的输注方式。肠道营养一般从20ML/h开始，

若能耐受，则增加速度。只要能耐受，可逐步增加用量。对不耐受者，可将速度

减到能耐受的水平，以后再逐渐增加。输注方式常采用连续输注和间歇重力滴注

等方式。①连续输注：将肠道营养制剂置于输液吊瓶内，经输液管与肠道营养喂

养管相连，用泵控制速度。②间歇重力滴注：与连续输注的装置相同，通过重力

滴注或输注泵输注。此投给方式适合于已达到全量肠内营养的人。肠内营养输注

应遵守由少到多、由慢到快、由稀到浓的循序渐进原则。

5.肠内营养的监测：给予肠内营养时应象静脉营养一样予以监测。①对导管

位置及输注系统予以注意，定期观察，以避免导管异位或输注过快导致的并发症。

②对输注营养液后的患者消化道反应进行观察，对腹泻、恶心、呕吐、肠痉挛和

腹胀等消化道不能耐受的症状，应及时记录并给予相应的处理。③对输注肠内营

养液后机体代谢改变予以监测，包括内稳态维持情况，应定期查血电解质，血、

尿渗透压，血、尿糖，液体出入量等。④监测机体合成情况，定期记录体重、

氮平衡、内脏蛋白合成等营养评定指标。⑤监测脏器功能，定期检查肝、肾功

能、血气分析、凝血酶原时间等。

四、【注意事项】

肠内营养的并发症及其防治：与肠外营养相比，肠内营养有较高的安全性，

但也有相关的并发症，虽然处理相对容易，但有些并发症如吸入性肺炎也是致命

的。

1.机械性并发症：①喂养管堵塞：原因有营养液太稠厚或未调匀，喂养后未

冲洗，经喂养管注入药品粉末等。发生堵管后可用水加压冲洗，如为蛋白质凝固，

亦可用胃蛋白酶、胰蛋白酶来冲洗，但首先必须确定导管位置正常。冲洗不能通

畅时再更换导管。每次输注营养液后应定时冲洗喂养管，以预防发生堵管。②导

管位置异常：每次输注营养液之前，应判断导管端所在位置。通常可根据体外固

定导管的位置是否移动，导管腔内液体的颜色作出判断。如果怀疑导管位置异常,

可经抽吸、注气听诊,X线等证实是否在原来位置。导管异位未被及时发现而输

入营养液，根据不同的异常位置，病人可出现吸入性肺炎、胸腔积液、腹腔感染、

腹壁感染等严重后果。③误吸：常见于虚弱、昏迷病人。由于病人胃肠功能低下,

胃肠蠕动缓慢，输入的营养液储留在胃肠道内，或突然增加输注速率而引起腹胀,

发生呕吐也易造成误吸。应注意喂养管的位置，同时应注意灌注速率。床头应抬

高30°；避免夜间灌注。如发生误吸，应予积极处理，首先立即停止输注，行

气管内吸引、刺激咳嗽，以排出气管及支气管内的分泌物和营养液，必要时行支

气管镜检查及气管冲洗，或给予间歇性正压通气。应行X线及痰液检查，并给予

抗生素治疗。对有误吸可能的高危病人宜采用空肠置管。

2.胃肠道并发症：①腹泻：。腹泻通常易于纠正，输注的营养液应新鲜配制并

低温保存，减低营养液浓度或放慢输注速度以及在营养液中加入解痉剂或收敛药

物可控制腹泻。。处理无效的严重腹泻病人应停止使用肠内营养。②消化道功能

失调：症状包括肠痉挛、腹胀、胃排空延迟及便秘等。采用适当配方，降低输入

速度，多可避免上述并发症的发生。

3.代谢性并发症：由于胃肠道具有缓冲作用，肠内营养引起的代谢并发症不如

肠外营养的严重，而且经合理的监测容易预防。

第四章.甲状腺与甲状旁腺疾病

第一节.甲状腺叶次全切除术

-、【适应证】

(-)甲状腺一侧叶次全切除

(1)甲状腺一侧叶腺瘤；

(2)多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶内；

(3)局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿；

(4)微小癌局限于一侧腺叶内。

(二)甲状腺双侧腺叶次全切除

(1)甲状腺功能亢进症；

(2)多发性甲状腺腺瘤；

(3)单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者；

(4)巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活；

(5)结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；

(6)微小癌。

二、【禁忌证】

1年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者；

2年龄大，合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者；

3妊娠后期的甲状腺功能亢进者。

三、【操作方法及程序】

1体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙袋

固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。

2切口于颈静脉切迹上方2cm处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌内

缘或外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长，切口大小可根据术者经验及习

惯而灵活掌握。

3游离皮瓣切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔

肌切口边缘，于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸

骨柄切迹(下皮瓣也可不予分离)。用无菌巾保护好切口，缝孔两侧颈前浅静脉。

4切断甲状腺前肌群，显露甲状腺在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将

胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈正中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分

开肌群，深达甲状腺包膜。并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨

舌骨肌和胸骨甲状肌，如行双侧腺叶次全切除，可将两侧颈前肌群均切断，以扩

大甲状腺的显露。

5处理甲状腺上极于上极的内侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。充分显

露腺叶上极，在离开上极约0.5cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉。结扎血管时

应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分离甲状腺上极的后面，

遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部

可找到甲状腺中静脉（有部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去），分离后结扎、

切断。

6处理甲状腺下极将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，在

下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有3〜4支，并较偏内下方，予以结扎、

切断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进

入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。在切断其下极动脉分支时应注意喉返神

经的保护，一般不需常规显露喉返神经。

7处理峡部完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，

扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线

之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住，切断、结扎或缝

扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止。至此，将甲状腺一

侧叶基本大部分离。

8楔状切除甲状腺从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并

确定切除腺体的边界，切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状

旁腺和喉返神经免受损伤。沿外侧预定的切除线上，用一排或两排血管钳夹住少

许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按腺叶病变

程度而定。一般应切除腺体的90%左右。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎,

然后再对缘缝合。

9甲状腺双腺叶次全切除如需行甲状腺双腺叶次全切除术，一般先进行右

侧手术，左侧腺叶次全切除术，操作规范同右侧。

10引流、缝合切口将甲状腺残面彻底缝合止血后，抽出病人肩下垫物，

以利病人颈部放松，再查有无出血点。见整个创面无出血后，腺体床处置管形胶

皮片或直径在3〜5mm的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。

也可在切口下方皮肤另做小切口引出。切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。

注意不要将肌群缝合至颈阔肌和皮下。

四、【注意事项】

1对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉，

以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。

2切口要有足够的长度，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显露

腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其他组织。

3较大血管常规应双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、

出血。甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。腺体切除后，应细心检查，彻

底止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。

4注意保护喉返神经及喉上神经的外侧支。喉返神经与甲状腺下动脉接近，

一般不必常规显露喉返神经。甲状腺叶次全切除术中，如需结扎甲状腺下动脉，

应在甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺

体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎，又不会损伤喉返神经。当楔状切除腺

体时，要尽量多留一些腺体包膜，也可防止喉返神经损伤。喉上神经外侧支常伴

甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲状腺上动、静脉

时，一定要靠近甲状腺组织。

5注意保留甲状旁腺切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无甲状旁腺，

如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。

6注意癌变可能对结节性甲状腺肿病人，在行甲状腺叶次全切除术时，须

注意检查腺体和周围的淋巴结，如发现有可疑癌变的结节或淋巴结，特别是可疑

微小癌结节，应即送冷冻切片组织检查，如证实为癌，应按甲状腺癌处理原则进

行处理。

7加强术后观察和护理密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，应

及时处理术后各种并发症。

8术后暂禁饮食，应用静脉内营养1〜2d,适量使用抗生素药物。

9术后24h可拔除引流管或引流条。

10术后取头高30°斜坡位2〜3d,以利呼吸。

11病人床边应备气管切开包，以备发生窒息时抢救使用。

第二节.甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术）

一、【适应证】

1孤立性甲状腺良性结节，包括甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿囊性变；

2慢性淋巴细胞性甲状腺炎的较大结节，特别是产生压迫症状者。

二、【禁忌证】

1除上述适应证外其他的甲状腺疾病均不应采用此术式；

2高龄，合并心、肺、肾、脑等器官严重功能衰竭不能耐受麻醉和手术者。

三、【操作方法及程序】

1体位，切口同甲状腺叶次全切除术。

2游离皮瓣同甲状腺叶次全切除术。

3显露腺瘤或肿物皮瓣分离和甲状腺前肌群的切断、分离均同甲状腺叶次全

切除术。显露甲状腺后进行全面仔细检查，明确病变的部位，数目及性质。如腺

瘤较小，向左右两侧充分拉开甲状腺前肌群即可，不一定常规切断肌群。

4切除腺瘤如为囊肿多系良性，可先缝扎或钳夹腺瘤表面甲状腺组织的血管,

然后切开表面的甲状腺组织，直达腺瘤表面，仔细探查清楚腺瘤的大小和位置，

用弯血管钳或手指沿腺瘤周围做钝性分离直至蒂部，将腺瘤从周围的甲状腺组织

中剥出，将蒂部钳夹、切断后结扎，切除腺瘤。应注意肿物后方腺体组织中有无

残余腺瘤组织或肿物囊壁，如有应切除干净，检查出血点一一结扎。最后，用细

丝线间断缝合甲状腺组织和甲状腺包膜，以消灭腺瘤切除后所留下的残腔。如为

实质性腺瘤或结节，在切除过程中应将肿瘤或结节及其周围1cm的正常腺体组织

一并切除，即将连同腺瘤或结节在内的部分甲状腺叶切除，间断缝合残余正常甲

状腺组织和包膜，充分止血。

5引流、缝合于甲状腺窝置一胶皮片或细胶管引流，自切口侧角引出，然后

逐层缝合切口。

四、【注意事项】

1术中应仔细止血，如腺瘤或结节较大，较深，在缝扎时应注意勿损伤深部

的喉返神经。

2如果腺瘤或结节包膜不完整，质硬，周围明显粘连，应改行腺口卜次全切除

或全切除术，应将切除的标本即送冷冻切片病理检查，如证实为恶性，应改做根

治手术，扩大切除范围。

3术后注意呼吸道通畅，24h后可拔除引流。

4其余事项同甲状腺叶次全切除术。

第三节.甲状腺叶全切除术

一、【适应证】

1甲状腺乳头状癌病灶局限于一侧叶，无淋巴结转移和远处转移时，可行一

侧腺叶全切除；

2甲状腺乳头状微小癌；

3甲状腺腺瘤；

4多结节性甲状腺占据甲状腺一侧叶全口I•者。

二、【禁忌证】

合并心、肺、肾、脑等器官严重衰竭而不能耐受手术者。

三、【操作方法及程序】

1体位、切口、显露与甲状腺叶次全切除术相同；

2显露甲状腺后，游离、切断锥状叶上端，分离切断甲状腺悬韧带，游离切

断和结孔甲状腺上极的甲状腺上动脉和静脉，继而结扎切断甲状腺中、下静脉。

处理甲状腺下动脉，在靠近起点将其结扎、切断，或采用囊内结扎法处理甲状腺

下动脉；

3切断甲状腺峡部于气管前用弯止血钳钝性分离甲状腺峡部，并将其切断；

4切除甲状腺侧口卜可由上极向下或由下极向上，也可由峡部切断处起始分离

甲状腺背面。沿甲状腺真包膜内侧钝性分离，注意结扎包膜上小血管，将全叶甲

状腺从真包膜囊内完整切除，术中应仔细辨认喉返神