腹膜炎腹腔脓肿

腹膜炎腹腔脓肿外科学

第三十六章急性化脓性腹膜炎

江大昆山附院普外科解剖腹膜：壁腹膜、脏腹膜壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁脏腹膜：内脏表面，浆膜层网膜、肠系膜、韧带固定内脏器官

解剖腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙人体最大的体腔

解剖腹膜腔男性：密闭女性：与体外相通解剖腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通解剖大网膜丰富的血液供应大量的脂肪组织包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变解剖壁腹膜： 体神经支配，痛觉敏感，定位准确脏腹膜： 自主神经支配，钝痛，定位较差解剖腹膜间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维皱襞多，面积1.7~2m2，与皮肤面积相等双向的半透膜“两部分”两腔“双重N支配”“两平方米”“双向半透性”

生理润滑作用渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦吸收和渗出作用可吸收大量渗液、血液、毒素、空气渗出大量电解质和非蛋白氮生理防御作用能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘连第一节急性弥漫性腹膜炎指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔

分类病因：细菌性、非细菌性病程：急性、亚急性、慢性病机：原发性、继发性范围：弥漫性、局限性病因继发性腹膜炎最常见的急性化脓性腹膜炎腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散等主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。混合感染，毒性强肝脓肿破裂急性胆囊炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔急性阑尾炎结肠肿瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染原发性（Primary）

streptococcus；pneumococcus①血行播散②上行性感染③直接扩散④透壁性感染

病理生理年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹局限性腹膜炎吸收消散局限性脓肿痊愈粘连性肠梗阻腹膜水肿、渗液纤维蛋白增多急性腹膜炎呕吐、肠麻痹肠内积液毒素吸收细胞外液减少肺交换减少ADH增加尿量减少心排量减少组织缺氧休克代谢性酸中毒周围血管收缩死亡病理生理临床表现原发疾病的继续与发展表现不一可急可缓可长可短溃疡病急性穿孔急性胆囊炎、急性阑尾炎原发疾病表现+腹膜炎表现临床表现症状 腹痛最主要的临床表现剧烈，持续性程度与病因、炎症轻重、年龄等有关以原发病灶处最严重临床表现症状 消化道症状恶心呕吐停止排便排气肛门部下坠感，便意体格检查一般情况急性病容屈曲体位（不愿改变体位）发热脉搏增快感染中毒表现：高热脉速呼吸浅快大汗 脉细速血压下降神志不清体格检查腹部检查视诊：腹胀腹式呼吸减弱或消失肠型叩诊：肝浊音界缩小或消失移动性浊音听诊：肠鸣音减弱或消失体格检查腹部触诊腹膜炎标志性体征压痛、反跳痛、肌紧张体格检查直肠指检直肠前壁触痛饱满包块妇科检查宫颈举痛辅助检查血常规： 白细胞记数和中性粒细胞比例增高腹部立位平片： 肠腔积气肠麻痹征象膈下游离气体B超： 腹腔积液胆囊胆管胰腺肝脾阑尾CT： 估计腹腔渗液量腹腔实质性脏器病变辅助检查腹腔诊断性穿刺妇科后穹隆穿刺穿刺液的性质判断病因草绿色透明---TB黄色浑浊含胆汁食物残渣---上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎脓性略臭---急性阑尾炎脓性恶臭---绞窄性肠梗阻不凝血---腹腔实质脏器破裂出血诊断与鉴别诊断诊断病史典型体征辅助检查鉴别诊断原发性腹膜炎---内科治疗继发性腹膜炎哪种类型腹膜炎鉴别点原发性继发性发病情况儿童上感后；严重肝肾病；免疫力↓腹痛之前有其它症状为首发的、最突出的症状腹外病症常常突出致病菌溶血链球菌、肺炎双球菌（G+）大肠杆菌和厌氧菌混合（G-）脓液稀薄无臭粘稠粪臭腹内原发灶无有且多较明确急性腹膜炎的常见原因诊断遇到困难怎么办？借助特检，进一步收集资料体征不典型时应注意以下情况：婴幼儿或老人极度虚弱、衰竭用过强镇痛剂过度肥胖会诊研究，请上级医师指导以不延误治疗为原则：

病变实难明确而有手术指征者应果断剖腹探查病情允许则在短期非手术治疗下，密切观察、前后对照，以期明确。治疗一般治疗体位：半卧位禁食、胃肠减压静脉补液：纠正水电解质、酸碱失衡抗休克输血防治感染：选用广谱抗生素，以后根据药敏试验结果调整抗生素补充热量和营养支持镇静、止疼、吸氧手术疗法

operation指征：短期内非手术治疗（＜12h）不缓解者继发性腹膜炎腹内病变严重者腹腔内炎症重休克表现腹膜炎病因不明确,且无局限趋势者。治疗手术治疗处理原发疾病彻底清洁腹腔建立充分引流积极术后处理腹膜炎手术引流的指征坏疽病灶未能切除缝合处组织水肿、预防瘘继续有较多渗液或渗血局限性脓肿烟卷、胶管、双套管第二节

腹腔脓肿IntraperitonealAbscess腹腔脓肿的好发部位一、腹腔脓肿的共性：多表现为腹膜炎治疗过程中或手术后数日，体温驰张或下降后又再次升高；影像学检查多能确诊，定位穿刺抽脓可证实；诊断并不困难，关键是警惕性高；病原菌多来自胃肠道，常为混合感染；初期常采用非手术治疗，症状轻的小脓肿可采用穿刺抽脓，症状重的大脓肿及早手术引流。膈下脓肿脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上----膈下脓肿膈下脓肿临床表现全身症状明显、局部症状隐匿腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆膈下脓肿辅助检查血常规：WBC计数及中性粒细胞比例增加X线：患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液，肋膈角模糊，部分肺不张，膈下占位阴影，胃肠道移位膈下脓肿辅助检查B超&CT

明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系 可在B超引导下行诊断性穿刺膈下脓肿膈下脓肿治疗非手术治疗半卧位补液支持，合理选用抗生素经皮穿刺引流

二、膈下脓肿的诊治特点：局部症状较轻，全身症状重；局部有患侧上腹钝痛、向肩放射、伴呃逆；患侧下胸部或上腹呼吸动度减弱，深压痛、叩击痛；处理较困难，手术引流有三种径路：经前肋缘下——位置靠前的脓肿经后腰部——位置靠后的脓肿经侧胸部——右肝上间隙的高位脓肿Subphrenicabscess膈下脓肿脾切除后继发 左侧膈下脓肿CT引导下穿刺置管引流

盆腔脓肿临床表现全身症状轻、局部症状明显盆腔手术或腹膜炎后体温又上升，持张热下腹部坠胀不适直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难盆腔脓肿体征腹部无特殊阳性体征直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感阴道检查：适于已婚女性盆腔脓肿三、盆腔脓肿诊治特点：局部症状重，全身症状轻；局部症状以直肠、膀胱刺激症状常见；直肠指诊前方触痛肿块，有时有波动感；手术引流途径为经直肠前壁或阴道后穹窿，处理相对简单，效果好。Pelvicabscess盆腔脓肿治疗非手术治疗中小脓肿，大多经治疗后消退吸收选用合适抗生素热水坐浴、温热水或淀粉糊灌肠局部理疗盆腔脓肿治疗 手术治疗脓肿较大者需手术引流经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流四、肠间脓肿诊治特点：形状不定，大小不一，好多发，不易定位；由于粘连常有不同程度腹胀或不全肠梗阻的征象；腹部可扪及痛性肿块；非手术治疗无效时，剖腹探查引流。Abscessamongintestine第三节腹腔间隔室综