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1_个案护理模版20XX-实验室及其他检查结果01目录Content2024/5/1431_个案护理模版学生姓名：邓晗曦 指导老师：徐倩 批次第四批次学校：湖南交通工程学院 日期：得分1.个案基本资料姓氏：邓雪娴性别：女 年龄： 56岁资料来源：护士站入院日期：2023年9月12日入院医疗诊断：1.右侧乳腺癌2.窦性心动过缓3.不完全性右束支传导阻滞入院原因及相应治疗经过主诉：发现右侧乳腺肿物15天个案入院时身体评估：体温：36.3℃脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压145/78mmHg身高：161cm体重：59kg意识：正常1_个案护理模版过敏史：无疼痛：无饮食：普食进食方式：自理排尿：未发现异常排便：未发现异常皮肤：正常管道：无吸烟：无2024/5/1451_个案护理模版其他症状与体征：无个案由入院后至是次收集资料期间的主要治疗内容及效果2024/5/1461_个案护理模版NEXT1.血常规、生化、凝血、肝肾功能、传染病八项、乳腺肿瘤指标等检验指标未见明显异常2.常规十二通道心电图检查：1、窦性心动过缓2、不完全性右束支阻滞3.腔镜下单侧乳房改良根治术：术后切口加压包扎，生命体征正常，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压145/78mmHg4.雾化治疗：改善通气现病史：患者于8月27日于当地体检时发现右侧乳腺肿物，不伴有疼痛肿胀，超声示：右侧乳腺实性结节，BI-RADS4a级，未予以特殊处理，现为进一步诊治入我院治疗，门诊以右侧乳腺肿物性质待查收入我科，自发病以来，病人精神状态好，食欲好，睡眠好，二便正常，体重无明显变化过去史：患者10年前曾于我院行双侧乳腺囊性肿物切除，术后病理提示良好？否认急性传染病史，已多年未接受预防接种，体检发现糖化血红蛋白、胆固醇、低密度脂蛋白指标升高，否认曾患肺、肾等系统疾病，否认外伤手术史、外伤史，否认食物及药物过敏史，否认输血史2024/5/1471_个案护理模版药物过敏史：否认2.护理评估(评估日期：2023年9月日)氧合情况活动情况：活动自如，自动体位休息情况营养情况：饮食好，普通清淡饮食排泄情况：大小便无异常感知情况认知/精神情况：精神状态良好，神志清楚2024/5/1481_个案护理模版个人支持系统2024/5/1491_个案护理模版实验室及其他检查结果2024/5/14101_个案护理模版日期:2023年9月14日颅、胸CT报告：1.右肺中叶外段少许炎症；右侧乳腺上象腺多发结节状强化影，请结合病理结果；2.拟多发肝囊肿，建议定期复查，胆囊结石，胆囊底部结节状强化，拟胆囊腺肌症等可能，建议必要时进一步检查；3.子宫右侧壁结节状强化减低影，不除外子宫肌瘤等可能，

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