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美容牙科病历初门诊病历记录(初诊) 初就诊时: 年 月 日 时 分就医者姓: 性: 年龄: 岁病历号主现病史:既往史:外伤无□有 :□无□有: □无□有 : □无□有肝病史: □无□有 肺病史: □无□有肾病史: □无□有 : □无□有: □无□有 :□无□过敏史: □无 无缺牙史原因是□否□充填治疗史□否□材料:银缺牙史原因是□否□充填治疗史□否□材料:银□子□树□龋 齿□ 外 □ □ 预防治疗史是□每 /□年/年历 有□ 无□口腔卫生宣教正畸治疗□是□年~年□□否□否□治疗意见:个人习惯刷牙: 次天是□ 否分钟次天否□□ 否□年齐□□牙周病治疗史术 □ 整 □ 修复治疗史 RP▢ 部位:FP▢ 部位:齿□无签字确认: : 年 月 日 时 分
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