CRRT治疗原理、模式选择

CRRT原理、模式选择内容概要相关概念相关原理基本模式CRRT指征/时机CRRT模式选择相关概念血液净化：指将患者血液引出体外，利用一定仪器和设备，经过一定程序去除某些致病物质，再将血液回输体内，达到净化血液治疗疾病的目的，是清除体内水分及溶质的所有技术的总称。血液、腹膜透析

血液滤过血液透析滤过

连续性肾脏替代治疗（CRRT）血浆置换单纯超滤血液灌流免疫吸附相关概念连续性肾脏替代治疗（CRRT）：

是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称（至少24小时），

是血液净化治疗的一种，

也是用应用最多的一种。原理模拟肾小球的工作方式，更符合生理状态。连续的清除机体多余水分及毒素，溶质清除率高。较好的维持血流动力学稳定，容量波动小。原理弥散对流

吸附超滤分子/溶质转运机制：液体/溶液转运机制：原理（弥散）-------浓度差透析膜高浓度低浓度原理(弥散)分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧，以达到相同的浓度运用于血液透析中是清除小分子物质的主要机制原理（弥散）

影响弥散转运的主要因素：

1、血液流速2、透析液流速3、溶质浓度梯度4、透析器特性5、溶质分子量

6、其他：温度、血液浓度、溶质蛋白结合率等5原理（对流）-------压力差利用压力差，溶质随溶剂移动，溶剂拖移溶质。原理（对流）在跨膜压作用下，液体从压力高一侧通过半透膜向压力低一侧移动，溶质随之移动通过半透膜。应用于血液滤过中。是清除中分子物质主要机制。原理（对流）影响对流作用的因素：增加某种溶质清除率有两种方法：

1、增加筛选系数（难）

（溶质通过滤器膜的能力）2、超滤率（易）（单位时间超滤出来的容量）原理（吸附）溶质吸附在滤器表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上没有容量变化应用于血液灌流、免疫吸附等模式中原理（超滤）因压力梯度做成的液体移动原理（超滤）1、跨膜压（TMP）最重要的因素，TMP越大，超滤作用越强。正压由血泵、透析器对血流的阻力和患者的静脉压形成，一般50-100mmhg,负压由透析液负压泵产生，通常150-200mmhg,最大450mmhg，若大于500mmhg容易破膜。2、滤器性能（超滤系数Kuf）

指在1mmhg的跨膜压下，每小时通过膜超滤的液体毫升数，是衡量透析膜对水通透性的一个指标，不同Kuf值滤器，在相同TMP下水的清除量不同。影响超滤的主要因素:原理对流吸附不同原理对不同分子量的清除能力500500050000弥散不同分子量物质对比

小分子物质中分子物质大分子物质（<500道尔顿）（<50000道尔顿）（>50000道尔顿）

氯化钠58.5多肽778抗凝血酶原365000

尿素

60微球蛋白11800白蛋白66000磷酸96肝素11200血红蛋白68000

肌酐

113肌球蛋白17000凝血酶原68000尿酸168白介素-131000转铁蛋白76500

葡萄糖180蛋白酶35000免疫球蛋白G160000

肿瘤坏死因子>39000纤维蛋白原341000CRRT基本模式

简称治疗目标原理1.持续（动）静脉-静脉血液滤过清除溶质+液体对流+超滤

C（A）V-VH2.持续（动）静脉-静脉血液透析清除溶质+液体弥散+超滤

C（A）VVHD3.持续（动）静脉-静脉血液透析滤过清除溶质+液体弥散+对流+超滤

C（A）V-VHDF4.（动）静脉-静脉缓慢连续超滤清除液体超滤

（A）V-VSCUFCRRT基本模式CVVH模式CRRT基本模式CVVHD模式CRRT基本模式CVVHDF模式CRRT基本模式

动脉

静脉

废液SCUF模式CRRT指征病理生理指征

液体过负荷

保持水平衡代谢产物是堆积（氮质血症）

清除代谢产物严重的酸碱失衡

恢复酸碱平衡严重的电解质紊乱

恢复电解质平衡容量治疗受限

营养支持、补充胶体严重的组织器官水肿炎症反应

清除炎症介质中毒

清除毒物或药物恶性高热

降温CRRT指征临床指征血流动力学不稳定的ARF重症胰腺炎、烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量受限的ARF/CRF无明确统一标准，

只要有临床需求，

就是考虑选择启用CRRT的时机，

越早越能改善生存率。

CRRT时机模式选择以疾病为导向的模式选择关注需要清除的溶质和水的特征Case1男性45岁1.急性重症坏死性胰腺炎2.AKI3.ARDS模式选择：CVVH（中小分子+液体）

清除炎性介质，抑制炎症反应，控制氮质血症，减少血管外肺水，调节水电解质、酸碱平衡，减轻组织器官功能损害，从而改善预后。Case2男性，65岁1.2型糖尿病糖尿病肾病CKD5期2.高钾血症（血钾6.8mmol/L）

模式选择：CVVHD（小分子+液体）平稳控制氮质血症，清除液体负荷，避免透析失衡及血流动力学波动。Case3男性，36岁1.扩张性心肌病2.充血性心力衰竭模式选择：SCUF（液体）

缓慢持续超滤，减轻水钠负荷，精确控制循环容量，缓解心力衰竭Case4女，65岁1.重度烧伤2