冠状动脉粥样硬化性心脏病患者护理

冠状动脉粥样硬化性心脏病学习目标1.掌握冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定型心绞痛、急性冠脉综合征的概念。2.熟悉动脉粥样硬化的危险因素、冠心病的临床分型。3.了解稳定型心绞痛、急性冠脉综合征的病因与发病机制、实验室及其他检查。4.熟悉稳定型心绞痛、急性冠脉综合征的临床表现及治疗要点。5.掌握稳定型心绞痛、急性冠脉综合征患者的护理诊断/问题及护理措施。6.熟悉冠心病二级预防ABCDE原则。目录0102概述稳定型心绞痛0304不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死0506急性冠脉综合征（ACS）患者的护理ACS患者的健康指导导入案例

吴某，男性，67岁。4h前无明显诱因突然出现胸痛，程度剧烈，不能缓解，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛。无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血。自服“速效救心丸”后症状无缓解，来院急诊。既往健康，否认高血压、糖尿病、高脂血症、结核、肝炎等病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物及药物过敏史。身体评估：体温36.4℃，脉搏70次/min，呼吸43次/min，血压95/62mmHg。神志清，体型偏胖，颈软，平卧位颈静脉充盈明显，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心界不大，未见抬举样搏动，心率74次/min，律齐，各瓣膜区未及明显杂音。急诊心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背抬高0.3～0.4mV。请思考：1.为进一步明确诊断，该患者需做哪些实验室及其他检查？2.患者目前主要的护理诊断/问题是什么？3.针对主要的护理诊断/问题，应该采取哪些护理措施？4.若患者突然发生第二度Ⅱ型房室传导阻滞，该如何处理？概述动脉粥样硬化狭窄阻塞痉挛心肌缺血缺氧或坏死冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryheartdisease，CHD），简称冠心病，又称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）。定义我国：冠心病死亡率农村高于城市。男性高于女性。

总体呈上升趋势，农村地区上升更明显。概述病因高血压高血压年龄性别糖尿病和糖耐量异常吸烟血脂异常TC、TG、LDL-C、VLDL-C↑。HDL-C↓。ApoA↓、ApoB↑、[Lp（a）]↑。主要危险因素概述其他危险因素：3A型性格。21肥胖。家族史。54口服避孕药 。不良饮食习惯。概述临床分型不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死慢性冠脉疾病稳定型心绞痛隐匿型冠心病急性ST段抬高型心肌梗死缺血性心肌病急性冠脉综合征（ACS）一、稳定型心绞痛定义稳定型心绞痛亦称劳力性心绞痛，是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。病因与发病机制一、稳定型心绞痛冠脉粥样硬化→狭窄或部分闭塞→血流量减少，对心肌的供血量相对固定。在休息时尚能维持供需平衡，可无症状。心肌耗氧量增加时，狭窄冠状动脉的供血却不能相应增加以满足心肌对血液的需求时，即可引起心绞痛。代谢产物刺激心脏内自主神经传入纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，产生相应部位放射痛。一、稳定型心绞痛临床表现部位性质时间诱因缓解方式持续数分钟至十余分钟，多为3～5min体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等；疼痛多发生于劳力或情绪激动时停止原来的活动；舌下含服硝酸甘油胸骨体之后，可波及心前区，手掌大小范围，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，非针刺或刀割样锐性痛，或仅觉胸闷而非胸痛发作性胸痛一、稳定型心绞痛体征平时一般无异常体征。心绞痛发作时，表情焦虑、出冷汗、心率增快、血压升高。心尖部听诊有时出现第四或第三心音奔马律。一、稳定型心绞痛实验室及其他检查实验室检查冠状动脉多层螺旋CT造影。放射性核素检查。超声心动图检查。有创性检查心电图检查静息心电图：多正常。运动心电图。24h动态心电图。发作时ST段压低、T波低平或倒置。血糖和血脂。血清心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白、肌酸激酶（CK）和同工酶（CK-MB）。冠状动脉造影是“金标准”。可明确诊断、指导治疗和预后判断。其他一、稳定型心绞痛诊断要点冠心病危险因素+典型的发作性胸痛+心肌缺血检查证据。分级分级标准Ⅰ级一般日常活动不引起心绞痛，用力、速度快、长时间的体力活动引起发作Ⅱ级日常体力活动稍受限，饭后、情绪激动时受限更明显Ⅲ级日常体力活动稍受限，以一般速度在一般条件下平地步行1km或上一层楼即可引起心绞痛发作Ⅳ级轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也有发作加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛严重程度分级一、稳定型心绞痛治疗要点发作时的治疗（1）休息：发作时立即休息。（2）药物治疗：宜选用作用较快的硝酸酯制剂。常用药物：①硝酸甘油。②硝酸异山梨酯。一、稳定型心绞痛治疗要点缓解期的治疗药物治疗血管重建增强型体外反搏改善心肌缺血及减轻症状β受体阻断药。

硝酸酯制剂。钙通道阻滞药。其他：曲美他嗪。预防心肌梗死和改善预后环氧化酶抑制剂。P2Y12受体拮抗药。调血脂药物。ACEI或ARB。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；冠状动脉旁路移植术（CABG）降低心绞痛发作频率；改善心肌缺血一、稳定型心绞痛常用护理诊断护理措施1.疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关。（1）休息与活动：心绞痛发作时应立即停止活动，就地休息。（2）心理护理：安慰患者，解除紧张不安情绪。（3）疼痛观察：部位、性质、程度、持续时间。

观察有无表情焦虑、出冷汗、恶心、呕吐等伴随症状。

疼痛发作时测血压、心率，做心电图。（4）用药护理：发作时舌下含服硝酸甘油（嚼碎后含服效果更好）。

或遵医嘱给予硝酸甘油静脉滴注，应使用微量泵控制滴速。

不良反应：面部潮红、头部胀痛、头晕、心动过速、心悸等。

应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标。（5）PCI护理。（6）减少或避免诱因：保持排便通畅，切忌用力排便，以免诱发心绞痛。

调节饮食，禁烟酒，保持心境平和。一、稳定型心绞痛2.活动耐力下降

与心肌氧的供需失调有关。（1）评估活动受限程度。（2）制订活动计划：心绞痛发作时应立即停止活动，缓解期的患者一般不需要卧床休息。根据活动能力制订计划，鼓励患者参加适当的体力劳动和体育锻炼。最大活动量以不发生心绞痛症状为度，避免竞赛活动和屏气用力动作。避免精神过度紧张的工作和长时间工作。（3）观察与处理活动中不良反应：监测患者活动过程中有无胸痛、呼吸困难、脉搏增快等反应，出现异常情况应立即停止活动，并给予含服硝酸甘油、吸氧等处置。常用护理诊断护理措施一、稳定型心绞痛知识缺乏：缺乏纠正危险因素、控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。其他护理诊断一、稳定型心绞痛健康指导1.疾病知识指导 合理膳食：低热量、低脂、低胆固醇、低盐，多食蔬菜、水果和粗纤维食物。

预防便秘，避免暴饮暴食，注意少量多餐。戒烟限酒、适量运动、心理平衡。2.避免诱发因素过劳、情绪激动、饱餐、用力排便、寒冷刺激等。3.病情监测指导 心绞痛发作时的缓解方法，警惕心肌梗死的发生。

定期复查心电图、血压、血糖、血脂、肝功能等。4.用药指导 遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我监测药物的不良反应。

外出时随身携带硝酸甘油以备急需。

硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）：是除稳定型心绞痛以外的缺血性胸痛的统称。常表现为静息状态下发生心绞痛或原有稳定型心绞痛的恶化、加重。UA/NSTEMI均是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，两者的病因和临床表现相似但程度不同，主要的不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害。二、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死定义二、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死发病机制不稳定型心绞痛斑块内出血斑块纤维帽出现裂隙表面有血小板凝集刺激冠状动脉痉挛病理机制核心：不稳定斑块心肌严重的持续性缺血导致心肌坏死病理上出现灶性或心内膜下心肌坏死UANSTEMINSTE-ACS典型临床症状表现为胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂（双上臂或右上臂少见）、颈或颌放射，症状可为间歇性或持续性。UA临床特点包括：长时间（>20min）静息性心绞痛。新发（最近1个月内发生的）心绞痛，表现为自发性心绞痛或劳力性心绞痛（CCSⅡ或Ⅲ级）。过去稳定型心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCSⅢ级的特点。

（恶化性心绞痛）心肌梗死后1个月内发生的心绞痛。二、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死临床表现1.心电图检查症状发作时的心电图和之前的心电图对比，可提高心电图异常的诊断价值。

大多数患者胸痛发作时有一过性ST段压低或抬高、T波低平或倒置。若心电图改变持续12h以上，则提示NSTEMI的可能。2.冠状动脉造影提供详细的血管相关信息，帮助指导治疗并评价预后。

在造影正常或无阻塞性病变的不稳定型心绞痛患者中，有可能是误诊或胸痛为冠脉痉挛、冠脉内血栓自发性溶解、微循环灌注障碍所致。3.心肌标志物检查肌钙蛋白（cTn）T和I较传统的CK和CK-MB更为敏感可靠。

在症状发生后24h内肌钙蛋白峰值超过正常对照值的99个百分位需考虑NSTEMI。4.其他检查超声心动图和放射性核素检查。二、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死实验室及其他检查二、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断要点综合临床表现、心电图以及心肌坏死标志物cTnT、cTnI、CK-MB测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。UA与NSTEMI的区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并可定量检测到心肌损伤的生物标志物。冠状动脉造影仍是诊断冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略有重要意义。1.一般处理卧床休息；24h心电监护；给氧；重复检测心肌坏死标志物。2.缓解疼痛

硝酸酯制剂、β受体拮抗药、吗啡（必要时）。3.抗栓治疗4.冠状动脉血运重建治疗5.其他继续强调抗凝和调脂治疗。二、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死治疗要点三、急性ST段抬高型心肌梗死定义急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致心肌细胞死亡。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属ACS的严重类型。三、急性ST段抬高型心肌梗死病因心肌梗死（MI）的基本病因：冠状动脉粥样硬化。（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞）发病机制急性心肌梗死冠状动脉粥样硬化心肌严重持续性缺血20～30min以上持续痉挛管腔闭塞血供急剧减少或中断斑块增大、破溃、出血、血栓形成不稳定粥样斑块晨起6～12时交感活性↑饱餐，高脂饮食，血黏度↑活动、激动等→心肌需氧↑休克、脱水、出血、严重心律失常→心排血量↓三、急性ST段抬高型心肌梗死发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长、硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。先兆乳头肌功能失调或断裂。心脏破裂：少见。栓塞：脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。心室壁瘤：主要见于左心室。心肌梗死后综合征。并发症临床表现疼痛：最早最突出。全身症状。胃肠道症状。心律失常：多在24h内出现。低血压和休克。心力衰竭：主要为急性心力衰竭。心率增快，也可减慢，心律不齐。心尖部第一心音减弱，“奔马律”。除AMI早期血压可增高外，几乎都有血压下降。症状体征三、急性ST段抬高型心肌梗死面向梗死区的导联出现宽而深的Q波（病理性Q波）。ST段呈弓背向上型抬高。或与直立的T波融合成一条弓背向上的单向曲线。T波逐渐倒置。背向梗死区的导联R波增高，ST段压低和T波直立并增高。特征性改变V1～V3导联——前间壁MIV3～V5导联——局限前壁MIV1～V5导联——广泛前壁MIⅡ、Ⅲ、aVF导联——下壁MII、aVL导联——高侧壁MIV7～V8导联——正后壁MIⅡ、Ⅲ、aVF导联伴右胸导联（尤其是V4R）ST段抬高，可作为下壁MI并发右室梗死的参考指标定位诊断超急性期改变：数小时内，可无异常或两支不对称高大T波。急性期改变：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波形成单相曲线；2d内出现病理性Q波，同时R波减低。病理性Q波在3～4d内稳定不变，以后多永久存在。亚急性期改变：T波逐渐平坦或倒置。慢性期改变：T波呈V形倒置，两支对称。T波倒置可永久存在，也可在数年内逐渐恢复。动态性改变实验室及其他检查心电图检查（1）特征性改变。（2）动态性改变。（3）定位诊断。三、急性ST段抬高型心肌梗死二维和M型超声心动图有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。放射性核素检查

可显示AMI的部位与范围，观察左心室壁的运动和左心室射血分数，有助于判定心室的功能、诊断梗死后造成的室壁运动失调和室壁瘤。超声心动图检查（1）血液检查：白细胞计数增高，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高。（2）血清心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）——诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标。肌酸激酶同工酶（CK-MB）——适于早期（<4h）AMI诊断和判定溶栓效果。肌红蛋白实验室检查STEMI的诊断标准，必须至少具备下列3条标准中的2条：①缺血性胸痛的临床病史。②心电图的动态演变。③血清心肌坏死标志物浓度的动态改变。对老年人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑本病的可能。三、急性ST段抬高型心肌梗死诊断要点ABCD2.缓解疼痛吗啡。硝酸甘油。1.一般治疗3.再灌注心肌休息：未行灌注前，绝对卧床休息。给氧：低氧血症者。监测。急诊PCI。溶栓疗法。紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术。三、急性ST段抬高型心肌梗死治疗要点4.抗栓治疗抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷。抗凝治疗：普通肝素、依诺肝素或比伐卢定。吗啡（或哌替啶）和利尿药、血管扩张药，24h内不宜用洋地黄制剂，右心室梗死者慎用利尿药。6.控制低血压和休克升压药、血管扩张药、补充血容量和纠正酸中毒等抗休克处理。有条件者考虑主动脉内球囊反搏术辅助循环。β受体阻断药。钙通道阻滞药和血管紧张素转换酶抑制剂应用。极化液疗法。8.其他治疗7.治疗心力衰竭三、急性ST段抬高型心肌梗死5.消除心律失常利多卡因、胺碘酮、镁剂、阿托品。电除颤，同步直流电复律，临时心脏起搏器。1.病史①本次发病特点与目前病情；②患病及治疗经过；③危险因素评估；④心理-社会状况。2.身体评估 （1）全身状态：观察患者的精神意识状态，尤其注意有无面色苍白、表情痛苦、大汗或神志模糊、反应迟钝甚至晕厥等表现；观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压有无异常及其程度。（2）心脏听诊：注意心率、心律、心音的变化，有无奔马律、心脏杂音及肺部啰音等。3.实验室及其他检查（1）心电图：是否有AMI的特征性、动态性变化，对下壁心肌梗死者应加做右胸导联，判断有无右心室梗死；连续心电监测有无心律失常等。（2）血液检查：定时抽血检测血清心肌标志物；评估血常规检查有无白细胞计数增高及血清电解质、血糖、血脂等异常。四、急性冠脉综合征（ACS）患者的护理护理评估护理诊断1.疼痛：胸痛

与心肌缺血坏死有关。2.活动耐力下降

与心肌氧的供需失调有关。3.有便秘的危险

与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。4.潜在并发症：心律失常、休克、急性左心衰竭、猝死。5.恐惧

与起病急、病情危重、环境陌生等因素有关。四、急性冠脉综合征（ACS）患者的护理目标1.患者主诉疼痛程度减轻或消失。2.能主动参与制订活动计划并按要求进行活动。主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。3.能自觉配合采取预防便秘的措施，不发生便秘。4.心律失常、休克、心力衰竭能被及时发现和处理，不发生猝死。5.情绪稳定，能积极配合治疗与护理。四、急性冠脉综合征（ACS）患者的护理（1）休息与活动：发病12h内应绝对卧床休息，限制探视。（2）饮食：起病后4～12h内给予流质饮食，少量多餐。（3）给氧：低氧血症（SpO2＜90%或PaO2＜60mmHg）时给予氧疗。（4）止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在100mmHg以上。护理措施1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。常用护理诊断四、急性冠脉综合征（ACS）患者的护理（5）溶栓治疗的护理：协助评估患者是否有溶栓禁忌证。溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不良反应。溶栓疗效观察：可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：①胸痛2h内基本消失。②心电图ST段于2h内回降＞50%。③2h内出现再灌注性心律失常，如窦性心动过缓、加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改变或消失。④cTnl或cTnT峰值提前至发病后12h内，血淸CK-MB峰值提前出现（14h以内）。上述4项中，②和④最重要，也可根据冠状动脉造影直接判断溶栓是否成功。1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。四、急性冠脉综合征（ACS）患者的护理护理措施常用护理诊断（1）评估进行康复训练的适应证。（2）解释合理运动的重要性。（3）制订个体化运动处方：住院期间4步早期运动和日常生活指导计划。（4）活动中监测：住院患者运动康复和日常活动指导必须在心电、血压监护下进行。护理措施2.活动耐力下降与心肌氧的供需失调有关。常用护理诊断四、急性冠脉综合征（ACS）患者的护理（1）评估排便情况：如排便的次数、性状及排便难易程度。（2）指导患者釆取通便措施：合理饮食，及时增加富含纤维素的食物，如水果、蔬菜的摄入。3.有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。四、急性冠脉综合征（ACS）患者的护理护理措施常用护理诊断（1）严密心电监测。（2）严密监测血压。（3）心力衰竭的观察与护理。（4）准备好急救药物和抢救设备，如除颤仪、起搏器等，