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医疗损害鉴定申请书范本(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。申请人：********，性别，*******年*******月*******日出生，民族，地址：*********路******号，联系方式：*********被申请人：*********医院。地址：*********路******号，联系方式：********法定代表人：*********，职务：********院长。申请事项1、申请法院托付鉴定机构对******医院对******患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。2、******医院对******患者的诊疗过错行为与******患者的死亡是否有因果关系进行鉴定3、******医院对******患者的诊疗过错行为与******患者的死亡后果假如有因果关系，对其参加度进行鉴定。事实和理由申请人诉******医院医疗损害赔偿一案，*******人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院托付鉴定机构对******医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。此致*******人民法院申请人：***************年*******月*******日医疗损害鉴定申请书范本(第二篇)合同范本标题:医疗损害鉴定申请书摘要:本申请书旨在请求进行医疗损害鉴定，以确定医疗行为导致的损害程度。申请人希望通过鉴定结果获得相应的赔偿。正文:鉴定请求人（以下简称申请人）：姓名：职业：住址：联系电话：邮箱：代理律师（如有）：姓名：事务所：联系电话：邮箱：被鉴定对象：医疗机构名称：医生姓名：案件相关信息：时间：（具体时间）地点：医疗行为：（详细描述医疗行为）损害情况：（详细描述对申请人造成的损害）申请人特此申请进行医疗损害鉴定。鉴定过程应遵循诚信、公正、客观的原则，并基于医学科学。鉴定请求人申请提交的材料：1.申请人个人身份证明（如身份证复印件）2.医疗记录（请提供所有相关的医疗记录副本）3.医疗费用收据（如有）4.相关证据材料（如影像扫描件、实验室报告）5.其他相关文件（如证人陈述、专家鉴定报告）申请人特此承诺提供真实、准确、完整的材料，并愿意承担相关的法律责任。请在接到本申请书后的10个工作日内，通知申请人鉴定结果，并提供书面的鉴定意见。申请人已支付鉴定费用，并随本申请书附上

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