中医内科学-鼓胀

鼓胀一、定义

鼓胀是指因肝脾肾三脏受损，气、血、水瘀积腹内，临床以腹大胀满,绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露为特征,或有胁下或腹部痞块，四肢枯瘦等表现的一种病证。故名鼓胀。

本病反复迁延，久治难愈，晚期可见吐血，便血，昏迷，悬饮。概述2腹大胀满,绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露鼓：他觉证状胀：自觉证状3沿革：1、病名：鼓胀病名最早见于《内经》，后世文献中其名称众多：如“蛊胀”、“膨脝”、“蜘蛛蛊”、“单腹胀”2、分类：《灵枢·胀论》所列“五脏六腑胀”,即寓有本病最早的分类意义。《金匮要略·水气病脉证并治》篇之肝水、脾水、肾水,均以腹大胀满为主要表现,亦与鼓胀类似。明·李中梓《医宗必读·水肿胀满》说:在病名有鼓胀与蛊胀之殊，鼓胀者,中空无物,腹皮绷急,多属于气也。蛊胀者,中实有物,腹形充大,非虫即血也。《证治要诀·蛊胀》篇说:盖蛊与膨同,以言其急实如鼓,……俗称之为膨脝,又谓之蜘蛛病”。43、证状特征如《灵枢·水胀》篇载:“鼓胀何如?岐伯曰：腹胀,身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也。”

《景岳全书·气分诸胀论治》篇说:“单腹胀者名为鼓胀,以外虽坚满而中空无物,其像如鼓,故名鼓胀。又或以血气结聚,不可解散,其毒如蛊,亦名蛊胀,且股体无恙,胀惟在腹,故又名为单腹胀。4、病因病机：

与情志、劳欲、饮食等有关。凡有癥瘕、积块、痞块,即是胀病之根。血鼓的发病与接触河中疫水,感染“水毒”有关。各家针对不同病理因素提出其分类有气、血、水、虫多端5三、范围西医学所指的肝硬化腹水,包括病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水。其它疾病出现的腹水,如结核性腹膜炎腹水、丝虫病乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、慢性缩窄性心包炎、肾病综合征等,符合鼓胀特征者,亦可参照本节内容辨证论治,同时结合辨病处理。6病因病机一、病因1黄疸，胁痛，积聚病后迁延不愈2情志不遂3酒食不节4虫毒感染：疫区，血吸虫病感染7酒食不节酿湿生热

蕴聚中焦损伤脾胃水谷精微失于输布湿浊内聚,

情志剌激

肝失疏泄

气机滞涩

由气及血

络脉瘀阻克伐脾胃

脾运失健

水湿内停

虫毒感染

阻塞经隧

脉道不通

久延失治

肝脾两伤

形成癥积;

黄疸日久湿邪蕴阻

肝脾受损癥积不愈气滞血瘀水湿胁痛日久气机不畅肝脾受损肝脾肾俱伤

气气滞血瘀水湿气滞血瘀血水8二病机

基本病理：肝、脾、肾受损,气滞、血瘀、水停腹中。病理因素:气滞、血瘀、水湿

病变脏器：在于肝脾,久则及肾。病理性质：本虚标实。本虚:肝、脾、肾受损,标实:气滞、血瘀、水湿初起：

肝脾先伤,气滞湿阻,以实为主

后期：肝脾肾俱虚，邪实甚，以虚为主。预后：反复发作，预后不良。9转归：早期,正虚不著,经适当调治,腹水可以消失,病情可趋缓解。晚期,邪实正虚,则预后较差,腹水反复发生,病情不易稳定。变证：阴虚血热，络脉瘀损可致鼻衄、齿衄,甚或大量呕血、便血;肝肾阴虚,邪从热化,蒸液生痰,内蒙心窍,引动肝风

则见神昏谵语、痉厥严重征象;脾肾阳虚,湿浊内蒙,蒙蔽心窍

神糊昏厥之变,终至邪陷正虚,气阴耗竭,由闭转脱,病情极为险恶。

10一、诊断依据

1.

初起脘腹作胀,食后尤甚,继而腹部胀大如鼓,重者腹壁青筋显露,脐孔突起。

2.

常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象,可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。3本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。1112二：相关检查

鼓胀为腹内积水,可用超声波探测腹水,了解腹水量。腹腔穿刺液检查有助于区分漏出液和渗出液。腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细菌培养、化学物质测定,均为辅助诊断手段。鼓胀与西医肝硬化失代偿期关系最为密切,常由病毒性肝炎所致,血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据.

血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或孵化有毛蚴,皮内试验、环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染依据。肝功能、

B超、

CT、

MRI、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道、胃底静脉曲张的情况。13肝硬化，腹水，脾大，门脉高压。肝左叶片状低密度影，考虑肝Ca肝硬化中等量腹水，脾多房囊性占位14食道静脉曲张胃底静脉曲张15三、鉴别诊断名称病机主证兼证鼓胀肝、脾、肾受损,气、血、水互结于腹中腹部胀大为主,四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿每兼见面色青晦,面颈部有血痣赤缕,胁下癥积坚硬,腹皮青筋显露等水肿肺、脾、肾功能失调,水湿泛溢肌肤

浮肿多从眼险开始,继则延及头面及肢体,或下肢先肿,后及全身,每见面色晄白,腰酸倦怠等,水肿较甚者亦可伴见腹水。1.鼓胀与水肿16名称病机主证鼓胀肝、脾、肾受损,气、血、水互结于腹中腹部胀大为主,胁下癥积坚硬,腹皮青筋显露等积症气机阻滞，瘀血内结所致腹中结块，或胀或痛2.与积症的鉴别17一、辨证要点

本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次,标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛,本虚者当辨阴虚与阳虚的不同名称病机证状气臌肝郁气滞

腹部膨隆,暖气或矢气则舒,腹部按之空空然,叩之如鼓

水臌阳气不振，水湿内停腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿血臌肝脾血瘀水停。脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕18二、治疗原则

标实为主者,当根据气、血、水的偏盛,分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法,同时配以疏肝健脾；本虚为主者,当根据阴阳的不同,分别采取温补脾肾或滋养肝肾法,同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂,故治当攻补兼施,补虚不忘实,泻实不忘虚。

19三、证治分类

1.鼓胀早期主证：腹大胀满，鼓之如鼓，持久不减兼证：胁腹胀满或疼痛，纳食少馨，食后脘腹胀满益甚，以嗳气或矢气为快，肢体沉困乏力，小便短少舌脉：舌质暗，或有瘀点，苔白腻，脉弦滑证机概要:肝郁气滞,脾运不健,湿浊中阻。治法:理气和血，行湿散满。代表方:木香顺气散。枳壳，木香，青皮，陈皮，川朴，乌药上中下三焦气机一起疏理香附，川芎，桂心气血并调苍术，砂仁理脾行湿以散满甘草和中202.鼓胀中期

主证：腹大坚满,撑急，动之有振水音兼证：面色苍黄无华，神疲肢怠，脘腹痞胀，不敢进食，口渴不欲饮，颈部，面颊散在红痣血缕，腹皮脉络怒张，手掌赤痕，大便或秘或溏，小便短少。舌脉：舌质淡，体胖有齿痕，或紫暗有瘀斑，苔厚腻,脉沉细滑。证机概要:鼓胀迁延，气血水蓄积治法:扶正行气，化瘀利水代表方:扶正四君子汤加黄芪，黄精。利水调营饮

前方健脾益气扶正，黄芪，黄精宜量大

后者以当归、川芎、赤芍以活血化瘀。配和行气利水理气之品。213.鼓胀晚期

（1）正虚邪恋主证：腹大胀满不舒，早宽暮急兼证：神倦懒动，气短声低，骨瘦如柴，面色苍黄，或晄白，或腰膝冷痛，畏寒肢冷，男子阳痿，女子停经；或五心烦热，肌肤甲错，头晕耳鸣，少寐盗汗舌脉：舌质淡，体胖苔白；或舌红少苔；脉细沉弱证机概要:气血水停留日久，脾肾败伤，无以化气。治法:温补脾肾，或滋补肝肾代表方:温补脾肾以附子理中丸合济生肾气丸

滋补肝肾以麦味地黄丸或滋水清肝饮为主。（前方温中健脾，振奋中阳，化气行水后方滋补肝肾，疏肝健脾活血）22（2）鼓胀出血主证：腹大胀满伴出血，轻者大便色黑，如柏油样；重者呕吐物中夹有鲜血或血块，汗出肢冷或吐血盈碗盈盆，大便暗红而溏薄兼证：口干口苦，胃脘灼热，肠鸣腹胀，或心悸气短舌脉：舌质红，苔黄，或舌淡；脉滑而数，或沉细而数证机概要：肝脾不和，中焦气机壅滞，久而化热，迫血妄行。治法：泄热宁络，凉血止血；配以益气固脱代表方：泻心汤或大黄，白及，三七粉凉开水调为糊状慢吞服23

（3）鼓胀神昏

主证：腹大胀满伴神昏。先见烦燥不宁或语无伦次，逐渐嗜睡终至昏迷；兼证：脘闷纳呆，恶心呕吐，大便不通舌脉：舌质红或淡，苔黄或白腻，脉弦数或滑数。证机概要:阴虚血热，引动肝风，痰热蒙闭心窍。治法:醒神开窍。代表方：痰热蒙闭心窍—局方至宝丹研化，吞服或鼻饲以热凉开透窍痰湿蒙闭心窍—用苏合香丸研化，吞服或鼻饲以芳香开窍。24转归及预后

鼓胀早期：气滞湿阻气滞—肝脾血瘀。湿阻：寒化—寒湿困脾；热化—湿热蕴结。鼓胀中期：寒湿伤阳—由实转虚—脾肾阳虚；湿热伤阴—由实转虚—肝肾阴虚。鼓胀晚期：正虚邪恋；鼓胀出血；鼓胀神昏。25预防与调摄病人应以卧床休息为主，腹水量多，应取半卧位，以减轻心脏负担。宜低盐饮食，在尿量特少情况下，应无盐饮食。对于有出血倾向的病人，应禁食辛辣、煎炸、粗硬食物，以防助热伤络。每日记录尿量，每周测量体重、腹围1-2次。如病人发生呕吐，应注意呕吐物的颜色、数量。因感染血吸虫是发生本病重要原因之一，为此，要避免疫水接触。本病饮食一般以半流和无渣饮食为宜，少吃多餐，多进食新鲜蔬菜、豆腐、瘦肉、鸡蛋等富有营养的食物，戒除烟酒。保持心情舒畅，解除思想顾虑，安心静养。对患有黄疸、积证病者，要及时、彻底治疗，以防续发本病。本病病情稳定后，可适当进行轻微体育活动，以助脾胃健运、肝气条达、血脉流畅，有利于本病的恢复。26诊断注意事项首重西医学病因检查：产生腹水的原因和疾病有很多，常见的有肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎等。注意伴随症状：水肿、心衰、黄疸。强调中医辨证：辨虚实、辨病位。27临床操作禁忌忌体检不细致：首先应确定腹水的存在，腹壁叩诊有移动性浊音是腹水征的重要特点。忌不注意病情变化：鼓胀与黄疸、积聚、昏迷、血证关系密切。忌操作不规范：腹腔穿刺：腹腔穿刺是诊断腹水存在最直接的方法，而且也是治疗性放腹水的重要手段。腹腔镜检查：腹腔镜检查的应用越来越广泛，但腹腔有广泛粘连和出凝血时间显著延长者，以及确诊的肝硬化门脉高压和腹水患者禁用。28治疗处方禁忌病因治疗禁忌：活动期的肝炎肝硬化应积极控制和减少肝脏炎症，选用适当的保肝药物。肝炎肝硬化应