护理文件书写规范

护理文件书写规范一、护理文件书写基本要求护理文件的书写是病历不可或缺的一部分，是护士根据医嘱和患者状况，对住院期间的护理过程进行客观描述的记录。护理文件包括体温记录单、医嘱执行单、入院护理评估表、临床护理记录单、患者风险评估单等。护理文件的书写基本要求如下：（一）书写应客观、真实、准确、及时、完整。（二）使用蓝黑色墨水书写。（三）采用中文和医学术语，可使用通用的外文缩写。（四）文字工整、字迹清晰、表述准确。对手写文书的修改应使用同色笔双线划掉错误内容，然后在旁边写上正确内容并签名。不得使用刮、粘、涂改等方法掩盖或删除原文字迹。同一页面的修改次数不得超过3次，每次不得超过5个字。（五）按规定内容书写，由负责护理的护士注明日期并签名，签名清晰可辨认。实习、培训、进修或试用期的护士书写的护理文件需经过本院执业护士审核、修改并签名。（六）若因急救急危患者导致无法及时书写急救记录，当班护士应在急救结束后6小时内补记，记录的时间要具体到分钟，并注明急救完成时间和补记时间。（七）日期采用公历制，按年月日顺序书写；时间采用24小时制。（八）相同类型的表单应继续使用，并按连续编码。二、各种护理文件的书写要求（一）体温记录单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如入院、出院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入量、血压、体重等。1.头部应填写：姓名、科室、床号、住院号、日期，手术（分娩）后的天数，均使用蓝黑墨水填写。2.填写“日期”栏时，每页的第一天应填写年月日，其余6天只填写日期。若在6天中遇到新的年度或月份，则应填写年月日或月日。4.在40—42℃之间的时间格内，使用红墨水填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡等情况，除手术外，应注明时间，例如“入院于九时三十分”，转入时间由转入病区填写。5.患者请假离院需经医生书面签名同意，护士应在体温单的呼吸线10—15次处用蓝黑墨水注明“请假”。外出进行检查或未请假离院的患者，原则上应进行补测，若无法补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水注明“外出”。若患者拒绝测量体温，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水注明“拒测”。请假、外出、拒测患者的体温、脉搏、呼吸不得连线。6.呼吸线以下的各栏均使用蓝黑墨水填写，使用阿拉伯数字记数，可免写计量单位。（3）血压用mmHg表示，新入或转入时常规测量一次，住院期间应按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。每日监测血压两次及以上时需书写两次，（10:00、14:00）血压在体温单中，其他血压值应记录在《临床护理记录单》中。（4）患者入院当天应有身高记录，用cm表示，一般只记录入院一次，特殊情况根据医嘱或病情测量记录。（5）体重记录患者实测体重，新入或转入时测量一次，住院期间按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。体重以kg表示，入院时或住院期间因病情不允许测体重时分别用“平车”、“轮椅”、“抱入”、“卧床”等表示。（6）空格作为灵活，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药3物过敏、人工冬眠等。7、体温曲线的绘制（1）体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。（2）按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一水平线上不连线。（3）测体温的频率A、新入、转入、手术患者4次/日（06:00、10:00、14:00、22:00）连续测满3日后按常规执行。B、危重患者至少4次/日（06:00、10:00、14:00、22:00），根据病情变化，随时丈量。C、体温≥37.5℃的患者至少4次/日（06:00、10:00、14:00、22:00），体温≥39℃的患者6次/日（06:00、10:00、14:00、22:00、02:00、06:00），直至体温正常3天后按常规执行。D、一般患者2次/日（10:00、14:00），精神科一般患者1次/日（14:00），特殊情况遵医嘱执行。（4）物理降温半小时后，测量的温度以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连；若患者高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于《临床护理记录单》上。（5）体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“V”表示核实。（6）体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划—蓝点，并在蓝点处向下4划一蓝箭头透露表现，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。8、脉搏心率曲线的绘制（1）脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一水平线上不连线。（2）脉搏短绌时，心率以红圈透露表现，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜形划线填满。（3）脉搏与体温相重叠时，先画体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。（4）利用心脏起搏器的患者，心率应以红“H”透露表现，相邻两次心率用红线相连。9、呼吸曲线的绘制（1）呼吸以蓝点透露表现，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一线上不相连。（2）呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。（3）呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。（4）利用机械辅助呼吸的患者，呼吸应以蓝“R”透露表现，相邻的两次呼吸用蓝线相连。（二）医嘱及医嘱履行单1、医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、截止时间应当由医生直接书写在医嘱单上。护士须及时、正确的履行医5嘱。对有疑问的医嘱，护士应与医生联系，确认无误后再履行。2、医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。（1）长期医嘱：有用时间在24小时以上，医生注明截止时间后即失效。长期医嘱可由医生直接下在医嘱履行单上或由办公室当班护士及时分别转抄于长期医嘱履行单上（输液、打针、口服、其他等），每项医嘱护士履行后均应注明履行日期、时间并签名。（2）临时医嘱：有用时间在24小时以内，护士应当在短时间内履行，对限定履行时间的临时医嘱，应在限定时间内履行，履行后在临时医嘱单上注明履行日期、时间并签名。（3）长期备用医嘱（prn医嘱）：有用时间在24小时以上，医嘱注明截止时间后失效。长期备用医嘱每次履行时应由医生在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次履行后应在临时医嘱单上注明履行日期、时间并签名。（4）临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后及时在临时医嘱单上注明日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士在医嘱上标注“未用”并签名。3、一般情况下，护士不得履行口头医嘱。因急救危机患者需要履行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核实后履行。急救竣事后，医生应当马上据实补记医嘱，护士应当据实补记履行时间并签名。4、药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用“+”透露表现，阳性用“—”透露表现。5、医嘱履行单是护士履行医嘱的客观、真实的原始记录。医嘱履行6单打印后应经双人查对后方可履行，履行后由履行护士签名。（三）护理记录单护理记录分为：入院护理评价单、健康教育记录单、临床护理记录单、患者风险评价单、危重患者护理计划单、压疮观察记录单、约束观察记录单和抗肉体病药物治疗监测记录单。1、入院护理评估单（1）入院护理评估单是患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理记录，是对患者进行的首次全面评估，所有患者入院均要建立《入院护理评估单》。（2）凡项目栏后面有“”的，根据评估结果在“”内打“√”，有横线的地方书写评估的具体内容。（3）根据专科要求书写专科评估内容，若为危重患者其“专科评估内容”可简写为“详见临床护理记录单”。（4）入院护理评估须在当班完成，其中的自理能力评估应在患者入院2小时内完成，书写护士签名并注明时间。2、健康教育记录单（1）所有患者入院均需建立健康教育记录单。（2）入院指导应在当班完成，住院期间根据医嘱、护理常规和患者需求实施健康教育并记录，出院指导在患者出院前完成。3、临床护理记录单（1）临床护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，适用于危重、病情发生变化、监护患者、因疾病需要7观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。（2）临床护理记录应根据医嘱、护理常规和病情做好记录，记录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录患者客观病情变化、实施的护理措施和效果。（3）记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。（4）急救患者随时记录，未能及时书写急救记录的，当班护士应当在急救竣事6小时内据实补记，并加以注明。（5）根据患者病情决定记录的频次，病情变化随时记录。一般患者在转科及出院时应有相应的记录；病情稳定的病重患者每周至少记录2—3次；病危患者及需周密观察病情的患者白天至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情稳定后至少每班记录1次。4、风险评价单（1）患者风险评价记录是根据各种评价量表对患者存在或潜在风险进行评价和干预过程的客观记录。（2）所有患者入院/转入时应当进行压疮和跌倒/坠床风险评价，有导管患者应进行导管风险评价。（3）住院期间根据病情实施静态评价，入院前3天天天评价1次，以后每周评价1次，继续评价3次风险值均未达高危标准时可不再记录，患者病情发生变化时随时评价并记录。（4）肉体科患者入院/转入时还需做噎食、自杀、私自离院和暴力攻8击4项风险因素评估，科室护士长（或护理组长）在24小时内对护理风险评估进行审核并签名。住院期间病情稳定的高危及以上患者每周至少评估1次，连续评估3次风险值均未达高危标准时可不再记录，患者病情发生变化时随时评估并记录。（5）高风险患者需签写护理风险告知记录。5、危重患者护理记录单（1）危重患者护理计划是指对危重患者按照护理步伐制定护理措施的过程记录。（2）对危重患者启用护理计划单，并根据医嘱和病情变化进行静态调解。（3）护理计划应与护理记录保存一致。6、压疮观察记录单（1）一旦发觉患者发生压疮（院内、院外）立即启用压疮观察记录单，详细记录压疮情况、采取措施和评判效果，病情稳定的压疮患者每周至少观察记录2次，病情有变化时随时记录。（2）患有压疮的危重患者，《临床护理记录单》中仅需书写“压疮情况详见压疮观察记录”。7、约束观察记录单（1）约束观察记录是指对兴奋躁动、自杀、自伤等患者实施保护性约束过程的客观记录。（2）严格遵医嘱实施保护性约束，对患者实施保护性约束前须向家属充分告知约束的目的和注意事项，并由家属签署约束同意书。9（3）患者约束期间，定时观察评价患者约束情况，至少每2小时记录一次并签名。（4