中医内科学(十三五规划教材-第四版)-癌病

中医内科学癌病十三五规划教程·第四版目录病因病机诊断要点鉴别诊断辨证论治二三四五概述一转归、调摄七其他疗法六一概述

癌病是多种恶性肿瘤的总称，以脏腑组织发生异常增生为其基本特征。临床表现主要为肿块逐渐增大，表面高低不平，质地坚硬，时有疼痛、发热，并常伴见纳差，乏力，日渐消瘦等全身症状。“癌”首见于宋代东轩居士所著《卫济宝书》，该书将“癌”作为痈疽五发之一。中医学里的许多病名与西医学的癌症密切相关，可视为不同癌症的古代命名，如腹腔肿瘤包括于“积聚”中的“积”，肝癌与“肝积”，胃癌与“伏梁”相似等。《素问·玉机真脏论》言：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱肉破胭，真脏见；十月之内死。”与肺癌晚期临床表现类似，并指出预后不良。《仁斋直指附遗方论》说：“癌者上局下深，岩穴之状，颗颗累垂．....．毒根深藏，穿孔透里，男则多发于腹，女则多发于乳，或项或肩或臂，外症令人昏迷。”较为深刻地概论了癌病的特征。对于癌病的治疗，亦有内治、外治、药物和手术等许多方法。明代张景岳《景岳全书·积案汩：“凡积聚之治，如经之云者，亦即尽矣。然欲总其要，不过四法，日攻、日消、日散、曰补，四者而已。”高度概括了积聚的治法。

癌病是一种难治性疾病，又是一种常见病、多发病。中医以扶正祛邪为治疗原则，中西医结合治疗可以取长补短，可起到提高疗效或减毒增效的作用，能改善症状，提高生命质量，延长生存期。西医学中的各种肿瘤可参考本节论治。癌病常与积聚、噎膈、瘿病等病证相关，可适当互参。二病因病机

1．六淫邪毒正气不足，寒温失调，外感六淫之邪，或工业废气、石棉、煤焦烟炱等邪毒之气，由表人里，邪客久留，致脏腑气血阴阳失调，产生气滞、血瘀、痰凝、热毒等病变，日久结成肿块而发癌病。2．七情郁结情志不舒，气机郁结，日久则气滞血瘀，或气机不畅，气不布津，津凝成痰，气滞、血瘀、痰浊互结，渐而成块，发为癌病。或气郁化火，及邪热郁结日久，可成热毒，热毒内蕴，郁久不散，加之正气虚弱，不能透毒外出，以致毒滞难化，积聚不去，渐成肿核或瘕瘕积块。3．饮食失调嗜好烟酒，过食烧烤腌炸辛辣食物，损伤脾胃，脾失健运，一方面使正气亏虚，气虚血瘀；另一方面脾失健运，脾土虚弱，不能升清降浊，运化水湿，使痰湿内生；正气亏虚，痰瘀、湿毒内结，日久不去，积滞成块，生成癌病。4．年老体衰，久病伤正年老脏腑气血渐衰，大病久病，耗伤正气，可致气虚血瘀；或生活失于调摄，劳累过度，气阴耗伤，外邪易乘虚而人，客邪留滞不去，气机不畅，终致血气瘀滞，结而成块。5．宿有旧疾机体脏腑阴阳的偏盛偏衰，气血功能紊乱，如治不得法或失于调养，病邪久羁，损伤正气，或正气本虚，驱邪无力，加重或诱发气、痰、食、湿、水、血等凝结阻滞体内，邪气壅结成块。病因

1．基本病机癌病的发生，是正气虚弱，脏腑功能失调，加之外邪留滞，而致气滞血瘀、痰凝毒聚，相互搏结，蕴郁体内，日久而成有形之肿块。2．病位不同的癌病，其病位亦不同。脑瘤病位在脑，肺癌病位在肺，肝癌病位在肝，胃癌病位在胃，肾癌及膀胱癌病位在肾与膀胱。但肝主疏泄、条达气机，脾为气血生化之源，肾藏元阴元阳，故与肝、脾、肾等关系密切。3．病理性质本虚标实，多为因虚而致病，因虚而致实，是一种全身虚弱，局部属实的病症。初期邪盛为主，以气滞、血瘀、痰凝、湿聚、热毒为实证；中晚期以正虚为主，可见气血、阴阳亏虚，脏腑功能衰败之象。4．病机转化癌病发病趋势为邪愈盛而正愈虚，本虚标实，错综复杂，日渐深重。病机三诊断要点

1．病程早期可能发生与病变部位有关的局部表现如脑瘤患者可有头痛、呕吐、视力障磚等表现；肺癌患者可有呛咳、顽固性干咳或痰中带血及胸桶、气急、发热等表现；肝癌患者可有右胁不适、乏力、纳差等表现：大肠癌可有大便习惯改变，如腹泻或便秘等：肾癌可有腰部不适、尿血等表现。2．病变局部有坚硬、表面不平的肿块，肿块进行性增大，伴乏力、纳差、疼痛及消瘦，并进行性加重，是癌病诊断的主要依据。3．辅助检査借助B超、胸片、CT、MRI等影像学检查，痰、血、大小便、肿瘤标志物等实验室检查，病理检查，胃镜、肠镜、纤维支气管镜等器械检查铺助诊断。须在重各癌病的确诊依据。癌病（恶性肿瘤）应与良性肿瘤等进行鉴别：良性肿瘤以局部肿块为主，一般不伴有明显全身症状，预后较好；癌病好发于中老年，且起病较为隐匿，早期症状多较轻或不明显，中晚期伴见明显的全身症状，如神疲倦意、消瘦等，预后欠佳。应详细询问病史，四诊合参，并借助现代理化检查以资鉴别。

肿瘤标志物（tumormarker；TM）在恶性肿瘤的发生和增殖过程中，由肿瘤细胞本身所产生的或是由机体对肿瘤细胞反应而异常产生和（或）升高的，反映肿瘤存在和生长的一类物质，包括蛋白质、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因产物等，存在于患者的血液、体液、细胞或组织中，可用生物化学、免疫学及分子生物学等方法进行测定，对肿瘤的辅助诊断、鉴别诊断、疗效观察、复发监测以及预后评估具有一定的价值。甲胎蛋白癌胚抗原神经元特异性烯醇化酶鳞状细胞癌抗原胃泌素释放肽前体糖类抗原125糖类抗原15-3糖类抗原19-9前列腺特异性抗原鳞状细胞癌伴空洞腺癌的典型表现四鉴别诊断五辨证论治1．辨病位可根据患者临床表现、部位的经络循仃以及所属脏腑功能、体征等特点来定位。2．辨病性须区分其气血明阳、表里、虚头的瑀性。由十癌柄是在止虚的基础上发病的，故表现局部为实，整体为显。具头者有气冊、血淤、倓淤、湿聚、毒火之辨：其虚者则为全身气血阴阳虚衰。在肿榴发迅速时，各种柄理因素常相互兼夹，进一步又耗伤正气，形成正虚邪实的局询。3．辨舌脉古脉在癌柄辨证时占有重要地位，可以汉映机体止显邪实的情况。脉象弦、大滑、效者，多禹气締血淤、倓热準盛、显热妈米、毒火几旺、癌症疼痛的反映，为病进之象。冰细、涩、弱、缓者，多属气显、血少、精伪、光湿等的反映，为正虚之象。舌质淡紫或緒，或有淤斑、淤点，为夹有淤血。舌红绛，为内有毒火；舌苔白属寒，黄属热，腻苔为有倓显。如体显们冰盛，见十肿榴心速发腰时，则换后不良。4．辨炳樱明确患者处于早、中、晚期的不同，以选择适当的治疗方法相佰计预后。辨证要点

癌病属于正虚邪实，邪盛正衰的类疾病，所以，其治疗应仔细分析病情，攻朴迫度。要结合病史，病程，四诊情况及理化检查等临床资料，综合分析，辨证施治。做到“治实当顾虚，补虚勿忘实”。早期邪盛而正虚不甚明显时，宜先攻之；中期邪头止办虚，宜攻补兼施；晚期正气大伤，不耐攻伐，当以补为主，扶正培本，以抗邪气。祛邪王要针对病理因素而采用清热解毒、理气除湿、化痰散结、活血化瘀等法，并适当配伍现代药理研究有抗肿瘤作用的中药。

治疗癌病不应以完全消除瘤体为目的，应当适可而止，大部分情况下为带溜生存。扶正之法依据正虚侧重的不同，分别采用补气、补血、滋阴和温阳。肾为先大之本，脾为后天之源，故扶正培本多从脾肾人手。实践证明，扶正培本对于提高免疫力，增强抗癌能力，控制癌症的发展促进机体恢复，具有重要的意义。治疗原则分证论治1．气郁痰瘀证候：胸膈痞闷，善太息，神疲乏力，脱腹胀满，或胀痛不适，或隐痛或刺痛，纳呆食少，便溏或呕血、黑便，或咳嗽咳痰，痰质稠黏，痰白或黄白相间。舌音隐紫，苔薄腻，脉弦或细涩。治法：行气解郁，化痰祛瘀。方药：越鞠丸合化积丸加减。同时辨证结合辨病，按肿瘤性质和部位不同选择适当的药物：食管癌加威灵仙、急性子；胃癌、肠癌加水红花子、凌宵花；肝癌加平地木、片姜黄；肺癌加泽兰、石见穿；胰腺癌加红花、赤芍；乳腺癌加八月札、王不留行。2．毒热壅盛证候：局部肿块灼热疼痛，发热，口咽干燥，心烦寐差，或热势壮盛，久稽不退，咳嗽无痰或少痰，或痰中带血，甚则咳血不止，胸痛或腰酸背痛，小便短赤，大便秘结。舌质红，舌苔黄膩或薄黄少津，脉细数或弦细数。治法：清热解毒，抗癌散结。方药：犀角地黄汤合犀黄丸加减。辨证结合辨病中：肺癌常加冬凌草、绞股蓝、干蟾皮；喉癌加一枝黄花、山豆根；鼻咽癌加山豆根、蛇六谷；甲状腺癌加石上柏、蛇六谷；食管癌加旋覆花、代赭石；乳腺癌加漏芦、白花蛇舌草；胰腺癌加茵陈、栀子；肾癌加土茯苓、白花蛇舌草、马鞭草；肠癌加凤尾草、仙鹤草；膀胱癌加龙葵、石韦；淋巴转移加黄药子、夏枯草；热毒壅盛者，可加梅花点舌丹，温水送服，或醋化开，敷于患处，以清热解毒，消肿散结，抗癌止痛。3．湿热郁毒证候：时有发热，恶心，胸闷，口干口苦，心烦易怒，胁痛或腹部阵痛，身黄，目黄，尿黄，便中带血或黏液脓血便，里急后重，或大便干稀不调，肛门灼热。舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。治法：清热利湿，泻火解毒。方药：龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减。在辨证结中合辨病：胃癌加藤梨根、白英；肝癌加茵陈、田基黄；大肠癌加漏芦、马齿苋；胰腺癌加白花蛇舌草、天龙；乳腺癌加山慈菇、夏枯草；宫颈癌加土茯苓、龙葵；膀胱癌加车前子、白茅根；癌性胸腹水加猪苓、泽泻。4．瘀毒内阻证候：面色晦暗，或肌肤甲错，胸痛或腰腹疼桶，痛有定处，如锥如刺，痰中带血或尿血，血色黯红，口唇紫黯。舌质黯或有淤点、瘀斑，苔薄或薄白，脉涩或细弦或细涩。治法：沽血化淤，理气散结。方药：血府逐淤汤或隔下逐瘀汤加减发热者，加牡丹皮、丹参消热你血；购痛明显者，加全蝎、九香虫理气通络，活血定痛；反复咳血者，去桃仁、红化，加浦黄、三七、耦节、仙鹤草、茜草炭祛瘀止血；瘀滞化热耗伤津气，口干舌燥者，加沙参、花粉、生地、玄参、知母清热养阴生津；食少，乏力，气短者，加黄芪、党参、日术益健脾。5．阴伤气耗证候：口干燥，盗汗，头晕耳鸣，视物昏花．五心烦热，腰膝酸软，乏力，纳差，腹痛隐隐，大便秘结或溏烂。舌质淡红少苔，脉细数或细。治法：益气养阴，扶正抗癌。方药：生脉地黄汤加减。在辨证中：胃癌常加生地、石斛、麦冬；鼻咽癌常加石斛、玄参、麦冬、天花粉。6．气血双亏证候：形体消瘦，面色无华，唇甲色淡，气短乏力，动则为甚，伴头昏心悸，目眩眼花，动则多汗，口干舌燥，纳呆食少。舌质红或淡，脉细或细弱。治法：益气养血，扶正抗癌。方药：十全大补汤加减。气虚明显者，加仙鹤草补气，白扁豆健脾；血虚明显者，加阿胶、制何首乌、鸡血藤养血补血；纳呆食少者，加党参、白术、薏苡仁、神曲开胃健脾；下利清谷，腰酸膝冷突出者，可加补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子温补脾肾，涩肠止泻；尿血者，酌加仙鹤草、血炭、藕节炭收敛止血。六其他疗法1．中成药犀黄丸，清热解毒、消肿散结，适用于肺癌、肝癌热毒证。鳖甲煎丸，化痰消瘀，适用于痰瘀互结型肝癌。肝复乐，舒肝理脾，适用于肝郁脾虚的各型肝癌，对伴肝功能损害、腹水者也有一定疗效，还可用于大肠癌肝转移。平消胶囊，活血化瘀、止痛散结、清热解毒、扶正祛邪，对肿瘤具有一定的缓解症状、缩小瘤体、抑制肿瘤生长的作用，并能提高人体免疫力。贞芪扶正胶囊，补气养阴，用于久病虚损，气阴不足。蟾酥膏，活血化瘀、消肿止痛，适用于各种癌症引起的疼痛。2．针灸疗法针灸对改善肿瘤患者的临床症状，减轻放化疗不良反应有帮助。如：肺癌咳喘者，选定喘、风门、肺俞、列缺、合谷等穴，以宣肺平喘。放化疗后骨髓造血抑制时，选大椎、足三里、肾俞等穴针刺，以健脾补肾，补气生血。亦可用艾灸相关立。选内关、曲池、足三里、中脱等穴，用于放化疗后胃肠道反应的辅助治疗，并可在放化疗开始前同时进行，隔日针1次。3．综合疗法如穴位注射、穴位激光疗法、贴耳穴、外贴药、气功、熏吸法（用于肺癌）等，对癌症患者的康复均有一定疗效。七转归、调摄

癌病的预后一般较差，但近年来通过大量临床研究、实验研究，运用中医理论进行辨证论治，并在癌病的不同阶段，采用中西医结合的方法治疗，对于提高疗效，减少毒副反应，提升生存质量，延长生存期等都取得了一定的效果。

中医认为，保养精气，劳逸结合，养成良好的生活、饮食习惯，戒烟酒，保持心情愉快，坚持体育锻炼，加强必要的防护措施，对预防本病有者重要的意义。

一般情况下，应加强普查工