附录A疟疾病例流行病学个案调查表、疟疾病例个案流调报告框架

（资料性）

疟疾病例流行病学调查与溯源目的为有效应对和控制疟疾疫情，掌握疟疾疫情的传播途径、感染来源、高危人群及其分布特征，通过调查和分析，及时发现和控制疟疾疫情的流行，减少病例的发生和传播，同时指导临床诊断和治疗以及健康教育提高公众健康意识。调查准备由疾病预防控制机构、基层医疗机构和乡镇（社区）村（居委会）等相关人员组成调查组，明确各自职责和任务。流行病学调查对确诊的疟疾病例进行详细调查，包括个人信息、旅行史、居住史、接触史、蚊虫叮咬史、既往病史、既往治疗史、临床表现、诊断结果和治疗情况等。溯源调查A.4.1病例来源追踪：根据病例的旅行史和蚊虫叮咬史，追踪可能的感染来源，包括境外感染地、国内感染地等,并根据调查结果进行病例分类。A.4.2传播链分析：结合病例调查和环境调查结果，分析疟疾的传播链，确定关键环节和风险因素。总结报告根据流调结果填写《流行病学个案调查表》（附录B），并录入中国疾病预防控制中心寄生虫病防治信息管理系统。对调查工作进行总结，按照《疟疾病例个案流调报告》（附录C）形成调查报告。

（资料性）

疟疾病例流行病学个案调查表编号：病例基本情况患者姓名：__________________身份证号：__________________联系电话：__________________年龄：______周岁；性别：______①男②女；户籍所在地（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）：______省______市______县（市、区）______乡（镇、街道）（如为境外，国籍：______）；现住址（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）：______省______市______县（市、区）______乡（镇、街道）。现住址GPS坐标:______本次发病、诊断和报告情况主要临床表现(可多选)：①发热②发冷③出汗④头痛⑤腹泻；⑥其他（请描述________________）有无并发症：①有②无，如无请跳转至B.2.4项；主要并发症：①脑损害②ARCS③休克④溶血⑤严重肾损害⑥肺水肿⑦严重贫血⑧酸中毒⑨肝损害⑩胃肠损害⑪其他（请描述____________________）；发病日期：___年___月___日；发热情况：①持续发热②隔天发热③发热间隔时间不规则病情程度：①轻（门诊治疗）②重（住院治疗）③危重（有昏迷等凶险症状）发病地点（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）：______省______市______县（市、区）______乡（镇、街道）；（如为境外，填国家或地区名：_____）。镜检结果：______未做②阴性③间日疟原虫④恶性疟原虫⑤三日疟原虫⑥卵形疟⑦混合感染；⑧其他RDT检测结果______（请注明RDT生产厂家：______产品批号：______）未做②阴性③阳性④恶性疟原虫；⑤其他开展实验室检查单位：______该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾病预防控制机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾病预防控制机构⑧省级医疗机构⑨省级疾病预防控制机构⑩其它初次就诊单位：______该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾病预防控制机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾病预防控制机构⑧省级医疗机构⑨省级疾病预防控制机构⑩其它初次就诊时间：______年______月______日；初次就诊诊断结果：______①疟疾②其他疾病；诊断日期：______年______月______日；诊断单位：______该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾病预防控制机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾病预防控制机构⑧省级医疗机构⑨省级疾病预防控制机构⑩其它病例诊断分类：______疑似病例②临床诊断病例③确诊病例④带虫者；病例报告时间：______年______月______日；报告单位：______该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾病预防控制机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾病预防控制机构⑧省级医疗机构⑨省级疾病预防控制机构⑩其它病例发现途径：______①患者就医（常规发热病人血检、患者自述等）；②主动病例侦查（疫点传染源筛查、病例线索调查/同行人员筛查等）；实验室复核情况______（请注明实验室名称：______）镜检复核结果:_____①阴性；②间日疟；③恶性疟；④三日疟；⑤卵形疟；⑥混合感染（请注明虫种：_____）；⑦其他PCR复核结果_____（请注明实验室名称：_____）①阴性；②间日疟；③恶性疟；④三日疟；⑤卵形疟；⑥混合感染（请注明虫种：_____）；⑦其他本次治疗情况G6PD检测结果：_____①未检测②检测_____（A缺乏B不缺乏）服用抗疟药物名称：_____氯喹加伯氨喹②青蒿素类复方③青蒿素类注射剂型④其他（请注明药物名称：_____）⑤不知道；是否住院治疗：____是②否；获取药物频次：____每天取药②一次性取药③其他方式；获取药物机构：____①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾病预防控制机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾病预防控制机构⑧省级医疗机构⑨省级疾病预防控制机构⑩其它第一次服药时间：______年______月______日；最后一次服药时间：______年______月______日；服药天数：______天。是否正规治疗：______是②否；治疗单位：______，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾病预防控制机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾病预防控制机构⑧省级医疗机构⑨省级疾病预防控制机构⑩其它既往病史和治疗情况(如曾患过疟疾，请填写以下选项)上次发病情况:_____上次患病时间________；患病/诊断地点：__________________；诊断结果：①间日疟；②恶性疟；③三日疟；④卵形疟；⑤混合感染（请注明虫种：）⑥其他上次抗疟治疗药品：_____氯喹加伯氨喹②青蒿素类复方③青蒿素类注射剂型④其他（请注明药物全称：_____）⑤不知道；上次使用药物天数：_____天；上次是否休根治疗：_____①是②否。感染来源调查发病前1月内是否有境外居留史：____是②否；过去1年内否有境外居留史（恶性疟、三日疟）：____是②否；如否，请跳转至B.5.6项过去3年内否有境外居留史（间日疟、卵形疟）：____是②否。如否，请跳转至B.5.6项境外居留地点：_____________________（国家或地区）外出事由：①务工（工种：__________）②旅游③公务④经商⑤探亲访友⑥其它（注明：__________）境外疟疾患病情况：______①是②否；预防措施出境前是否采取预防性服药：_____①是②否；如采取预防服药（请注明药物名称、剂量和疗程）：_____________境外居留期间是否使用驱避剂：①是②否；境外居留期间是否使用蚊帐：____________①是②否；境外居留期间是否预防服药：____________①是②否；境外居留期间采取的其他预防措施：______________________________________发病前2周内是否有境内其他流行区居留史：①是②否，如否请跳转至B.5.8境内其他流行区居留地点：___省___市___县（市、区）___乡镇___行政村___自然村居住时间:____天；发病前2周内是否有输血史：____①是②否近1月内家庭成员或来访亲友是否有人发热：____①是②否本次感染可能来源:____①本地感染；（A.本县感染；B.省内外县感染；C.外省感染；）②境外感染病例分类：____①本地原发病例；②输入病例；③其他（A.输入继发病例；B.复发病例；C.非蚊传疟疾病例）病例随访情况是否全程服药：_________是（如是请跳转至6.3）②否未全程服药的原因：________________是否出现药物不良反应：_______是②否如是，请注明具体药物不良反应情况：______治疗效果：①痊愈②未痊愈（请注明情况：_________________）③死亡（请注明死亡日期：_________________）若病例为住院病人，总住院天数_________天；随访日期：____年____月____日；随访人员：_______________注意事项请在应选项的数字或字母处打“√”；本表编号由县疾控中心统一编排，仅做为保存和查阅资料使用；“B.4.1、B.4.2、B.4.3、B.4.4”项中“上次”指本次患病前最近一次患疟疾；“B.6病例随访情况”部分是在病例全程治疗结束后回访调查;根据工作需要，将适时对本表进行调整。调查单位：调查人员：调查日期：

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疟疾病例个案流调报告框架病例基本情况病人姓名、性别、年龄、户籍和现住址、工作单位、联系电话等。发病与治疗情况发病和