成人手术后疼痛处理专家共识2017版解读

成人手术后疼痛处理专家共识2017版解读疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于１个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续３个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。前言（一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛1、手术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，包括躯体痛和内脏痛，通常持续不超过３～７ｄ，常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。2、手术后疼痛是伤害性疼痛，如果不能在初始状态下被充分控制，则可能发展为慢性疼痛,其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。3、慢性疼痛形成的易发因素包括：手术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或手术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是手术后疼痛控制不佳和精神抑郁。手术后疼痛及对机体的不良影响（二）手术后疼痛对机体的影响手术后疼痛及对机体的不良影响氧耗量、心血管功能、呼吸功能、胃肠蠕动、泌尿功能、免疫力、心理情绪、睡眠短期不利影响术后疼痛控制不佳为发展为慢性疼痛；术后长期疼痛会造成心理、精神改变长期不利影响疼痛评估包括对疼痛强度的评估，对疼痛原因及可能并发的生命体征改变的评估，对治疗效果和副作用的评估，患者满意度的评估等。在急性疼痛中，疼痛强度是最重要的评估之一。常用的疼痛强度评分法1、视觉模拟评分法（VAS）由患者指认疼痛等级，越高越痛

2、数字等级评定量表（NRS)由患者指认疼痛等级，越高越痛

3、语言等级评定量表(VRS)患者口述疼痛强度

4、wong-baker面部表情量表从6张面部形象图里选择适合患者自己的治疗效果评估

定期评价药物或治疗方法疗效和不良反应，尤其关注生命体征的改变和是否出现患者难以忍受的副作用，并作出相应调整。在治疗后由患者根据评估原则评估满意度。疼痛强度和治疗效果评估手术后疼痛治疗的目的是在安全的前提和最低副作用的前提下达到良好的镇痛并且患者的满意度高。应注意不少患者容易耐受中等以下疼痛，但难以耐受中度以上的恶心呕吐、头晕等可能和镇痛药物有关的副作用。手术后镇痛原则和镇痛方法镇痛方法多模式镇痛全身给药药物组合局部麻醉（一）多模式镇痛

联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药，作用于疼痛传导通路的不同靶点，发挥镇痛的相加或协同作用，又由于每种药物的剂量减少，副作用相应减轻，此种方法称为多模式镇痛。除日间手术和创伤程度小的手术仅用单一药物或方法即可镇痛外，多模式镇痛是手术后镇痛，尤其是中等以上手术镇痛的基石。常用的方法包括：1、超声引导下的外周神经阻滞与伤口局麻药浸润复合2、外周神经阻滞和／或伤口局麻药浸润＋对乙酰氨基酚3、外周神经阻滞和／或伤口局麻药浸润＋非甾体类药物或阿片类药物或其他药物4、全身使用（静脉或口服）对乙酰氨基酚和／或非甾体类药物和阿片类药物及其他类药物的组合手术后镇痛原则和镇痛方法（二）局部给予局麻药局部给予局麻药包括三种方法：切口局部浸润、外周神经阻滞和椎管内给药。若术中采用硬膜外麻醉，手术后可延用硬膜外镇痛。硬膜外镇痛效果确切，制止手术后过度应激反应更加完全。手术后切口局部浸润可明显减少手术后镇痛药物的使用，但依赖于外科医师的配合。手术后镇痛原则和镇痛方法（三）全身给药手术后镇痛原则和镇痛方法口服给药皮下或肌肉注射静脉注射患者自控镇痛适用于神志清醒、非肠胃手术和手术后肠胃功能良好患者的手术后轻、中度疼痛的控制；首过效应；起效慢；术后重度、恶心、便秘的患者慎用。起效快于口服，但注射痛、单次注射用量大、副作用明显，重复给药易出现镇痛盲区，不推荐用于术后镇痛。1、单次或间断给药，适用于门诊与短小手术2、持续静脉给药PCIAPCEAPCSAPCNA具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可通过冲击（弹丸）剂量及时控制爆发痛，并有用药个体化、患者满意度高等优点，是目前手术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术后中到重度疼痛提到丁丙诺啡（三）全身给药手术后镇痛原则和镇痛方法常用ＰＣＩＡ药物的推荐方案（四）常用的药物组合手术后镇痛原则和镇痛方法迄今为止，尚无任何药物能单独有效地制止重度疼痛又无副作用。多模式镇痛是最常见的手术后镇痛方式。1、镇痛方法的联合

局麻药切口浸润、区域阻滞可与全身性镇痛药（阿片类、非甾体类药物）联用，镇痛药用量明显降低。2、镇痛药物的联合

阿片类与非甾体类抗炎药的联用

阿片药物与局麻药联用、其他类型的镇痛药联用（四）常用的药物组合手术后镇痛原则和镇痛方法3、根据不同类型手术后预期强度实施多模式镇痛A、重度疼痛：开腹、开胸、大血管手术，全膝、髋关节置换等

外周神经阻滞+非甾体或阿片类；非甾体+阿片类B、中度疼痛：膝关节及下肢手术，肩背部手术，子宫切除术等

外周神经阻滞+局麻药；非甾体+阿片类；外周阻滞+非甾体类c、轻度疼痛：腹股沟疝修补，静脉曲张，腹腔镜等

局麻或外周神经阻滞；非甾体或小剂量阿片类；对乙酰氨基酚+非甾体（一）阿片类镇痛药

强阿片类药物即麻醉性镇痛药，是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物，通过激动外周和中枢神经系统（脊髓及脑）阿片受体发挥镇痛作用。目前已证实的阿片类受体包括μ、κ、δ和孤啡肽四型，其中μ、κ和δ受体与手术后镇痛关系密切。

根据镇痛强度的不同可分为强阿片和弱阿片。

根据WHO治疗癌症三阶梯原则，轻中度疼痛用可待因等，中重度疼痛用舒芬太尼、吗啡、地佐辛、丁丙诺啡等品种，一般都是以多模式镇痛的组成部分用于重度疼痛治疗。常用镇痛药物由于阿片类药物的镇痛作用和不良反应为剂量依赖和受体依赖，故提倡多模式镇痛，以达到节阿片和减低阿片类副作用的效应。（一）阿片类镇痛药常用镇痛药物阿片常见不良反应和处理恶心呕吐呼吸抑制依赖性瘙痒肌僵直、阵挛镇静缩瞳体温下降免疫抑制便秘地佐辛、丁丙诺啡等阿片受体激动拮抗剂不良反应会比吗啡芬太尼等阿片受体全激动剂要少。（二）非甾体类镇痛药1、对乙酰氨基酚

单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类或非甾体可联用。用量有限制，过量会引起肝损伤和急性肾小管坏死。2、非选择性NSAIDS和选择性COX-2抑制剂

此类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿的作用，主要作用机制是抑制环氧化酶（COX）和前列腺素（PGs）的合成。一般用于术后轻、中度的镇痛，或组成多模式镇痛的组成部分。口服代表药物为布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康等注射药物包括氟比洛芬酯、帕瑞昔布等常用镇痛药物（二）非甾体类镇痛药不良反应同样需要引起注意，使用剂量和时间都要把控，避免危险因素

常用镇痛药物血小板的影响加重术中出血倾向消化道的影响消化道的并发症；影响肠愈合或肠瘘心血管的影响增加心血管风险、动脉搭桥手术禁用肾脏的影响肾功能衰竭（二）非甾体类镇痛药常用镇痛药物药物均有“封顶”效应，故不应超量给药；缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量再给维持量；对乙酰氨基酚等少数药物外，非甾体药物的血浆蛋白结合率高，故不能同时使用两种药物；但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用。药物用于手术后镇痛的主要用法是：①中小手术后镇痛或作为局部镇痛不足时的补充；②与阿片类药物或曲马多联合或多模式镇痛用于大手术镇痛，有显著的节阿片作用；③停用ＰＣＡ后，大手术残留痛的镇痛（三）曲马多

曲马多为中枢镇痛药，是μ阿片受体的轻微激动作用，分别抑制中枢５－羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，提高了对脊髓疼痛传导的抑制作用。曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型和供肌内、静脉或皮下注射剂型。用于手术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当，与对非甾体类药物合用有协同效应。常用镇痛药物（四）局部麻醉药局部麻醉药用于手术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、外周神经阻滞以及局部浸润等３大类型。主要产品有：（１）布比卡因：作用时间长，价格低，广泛用于手术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性。（２）左旋布比卡因：药理药理特性与布比卡因类似，心脏毒性低于布比卡因。（３）罗哌卡因：显著特点是“运动感觉分离”，毒性低于布比卡因和左旋布比卡因低（４）氯普鲁卡因：起效迅速，低浓度时有一定的“运动感觉分离”现