中枢神经系统感染

中枢神经系统感染性疾病岳阳市二人民医院周中华2012年01月24日定义概念感染性疾病病因：病原体病理：CNS组织损害（炎症、变性、脱髓鞘。。。）临床:CNS损害征象

炎症\\感染病理神经元变性、坏死、缺失胶质细胞增生、结节、疤痕神经纤维脱髓鞘血管炎症、狭窄或闭塞——出血、梗塞临床基本征象全脑征象：高级神经活动障碍（意识、 精神）、颅内高压、脑膜刺激征局灶征象：运动、感觉障碍、不自主运动、 共济失调、失语症颅外的内脏器官受损或全身感染中毒征象分型起病形式：急性、亚急性、慢性发展过程：前驱（早）期、极期、恢复期、后遗症期表现程度：轻（隐性）型、普通型、重型、暴发型脑脊膜炎、脑脊髓炎、脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脑卒中型、癫痫型、脑瘤型、颅内高压型、精神障碍型、脊髓炎、脊髓压迫型分型解剖、病理、临床：流行病学：季节、地区、中间媒介临床征象：特征性表现、病程诊断诊断非特异性—CSF、EEG、影像、病理特异性—抗体、抗原、分离或培养接种、特异性DNA序列CSF检查可提供较多的诊断信息，提高敏感性、特异性，减少假阳性或假阴性。细胞学检查：白细胞数及分类比例，动态变化及对治疗反应。如TB脑的淋巴样细胞和浆细胞明显增加，为早期的重要特征。混合细胞反应可持续4周。脑脊液常规的蛋白、糖、氯的变化，提示可能的某类感染。乳酸值：是鉴别细菌性和病毒性脑膜炎的重要方法。氨基酸：TB脑仅见苯丙氨酸↑，氨基己磺酸↓、 VitB12↓。酶：LDH1和LDH2活性↑（病毒脑），LDH3↑（化脑），LDH4↑（TB）。腺苷脱氨酶（ADA）80～90%（+），为TB早期诊断指标之一。CSF生化分析病原检测：确诊根据直接涂片：暗视野（螺旋体）电镜：病毒培养和接种：细菌、支原体、衣原体、立克次体 螺旋体等；病毒分离培养PCR—DNA通常施行：常规，PCR，抗原抗体检查CSF检查细胞免疫—酶斑免疫结合技术测特异性IgG抗体分泌细胞。体液免疫—IgG、IgA、IgM,TB的IgM↑，24h鞘内 IgG合成率↑。抗原—TB抗原，荚膜多糖抗原。抗体—各种特异性抗体，阿拉伯糖甘露糖酯（LAM）特异性IgG抗体。LAM-IgG（诊断TB），TPHA（梅毒）。病原结构成分：TB硬脂酸（10-甲基十八烷酸，TSA）为 TB菌体中特有成分。CSF检查免疫学检测鉴别诊断急性：感染中毒性脑病、

播散性脑脊髓炎、Reyer综合征亚急性、慢性：肿瘤、变性疾病、营养代谢障碍治疗一般对症：降温、抗脑水肿、降颅压、抗惊厥、控 制精神症状、水电解质 平衡、营养。抗病原：特异性药物，抗菌素、抗病毒（acicilovir

gancilovir），驱虫（甲硝唑、吡喹酮、 甲苯哒唑）。免疫疗法：抑制剂、干扰素及诱导剂。增强、替代中药：清热解毒。手术：切除病灶、CSF分流、减压术。急性病毒性脑炎（1）感染征象，如发热、全身不适，咽喉痛、肌痛等。局灶性或弥散性脑症状，可呈意识障碍、精神异常、抽搐、偏瘫、失语、强握、脑神经麻痹、眼球震颤、共济失调、腱反射不对称、病理反射、自主神经功能紊乱等。急性病毒性脑炎（2）颅内高压症和脑膜刺激征。有的尚可出现中枢神经系统以外的原发部位的体征，如麻疹、水痘、疱疹、腮腺肿大等。血白细胞正常或增加，脑脊液压力正常或增高，白细胞增加（以淋巴细胞为主），糖正常或略高，少数可降低，蛋白质可轻度增加，少数病例的脑脊液可完全正常。此类包括流行性乙型脑炎、狂犬病脑炎、森林脑炎、腺病毒脑炎、单纯疱疹病毒脑炎、肠道病毒脑炎等。急性病毒性脑炎（3）亚急性病毒性脑炎（1）常在特殊条件下致病感染至发病的潜伏期长，可达数月甚至数年。大多数起病隐袭，呈亚急性或慢性。病程冗长，多呈进行性加重，发展有某些规律性，预后不良。亚急性病毒性脑炎常存在免疫缺陷，主要有细胞免疫缺陷。CNS病变较弥散，常为多灶性，有的炎症反应极微或缺如。此类已知者有亚急性硬化性全脑炎，进行性风疹性脑炎，进行性多灶性白质脑病。慢病毒性所致脑炎(1)（朊病毒病、朊蛋白感染病）一般不通过平常途径（呼吸道、消化道）感染，但可经接种、角膜移植、消毒不彻底的器械和注射针头传递。潜伏期长，隐性起病，呈慢性过程。病程长，进行性发展，最终死亡。尚未发现免疫方面的异常。病理特点为脑海绵样变性，无炎症性改变，也无包涵体发现。电镜未见病毒颗粒，病毒分离不成功，但可接种到猿猴脑内，有变异朊蛋白（Prion)出现与病人相同的症状和病理改变。此类包括皮质-纹状体-脊髓变性、Kuru病、致死性家族性失眠症（FFI)、Gerstmann-

Straussler综合征（GSS）。慢病毒性所致脑炎(2)（朊病毒病、朊蛋白感染病）病毒脑炎诊断传统：病毒分离、抗原检测、形态学鉴定—敏感性较低。特异性抗体—ELISA，核酸扩增技术（CPR）（聚合键反应）—高敏感度、快速性，污染—假阳性（解决方法：无菌、UNG[消除先前扩增物的覆盖]）MRI—乙脑的双丘脑信号增强病毒脑炎诊断附注：UNG（尿嘧啶-DNA糖基化酶）选择性降解先前的扩增产物，使核酸模板不受响影。病毒脑炎治疗

治疗—抑制病毒DNA合成—单疱抗RNA病毒（肠道）—利巴韦林抗病毒药—抗DNA病毒的核苷类似物：阿昔洛韦、更昔洛韦、磷甲酸钠免疫控制—增强宿主自身防御机制的刺激手段。化脓性脑膜炎临床临床特点——多急性起病，50%先有呼吸道感染，25%暴发起病典型表现:发热、头痛、嗜睡、谵妄、昏迷等

。抽搐30%体征：颈强直、kernig、Brudzinski，晚期颅内高压征（视乳头水肿早期<1%）化脓性脑膜炎临床某些症状、体征提示特殊病原：皮疹（流脑、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌B所致脓毒血症），）；脑脊液（CSF）漏（骨折）（肺炎链球菌早期抽搐（单核细胞李斯忒菌脑膜炎）尚有共济失调、脑神经瘫等化脓性脑膜炎临床新生儿—体温不稳、哭叫、烦躁、拒乳、呕吐、呼吸窘迫、腹泻等，40%抽搐。儿童—情感及警觉状态改变。高龄—尤其基础状况低下者，常嗜睡，反应迟钝，可无发热，脑膜刺激征不明显。化脓性脑膜炎诊断实验室检查特点—依赖脑脊液（CSF）。10%以上L↑为主—以革兰氏阴性菌，李斯忒菌。约4%无细胞数增加，多见于早产儿，∠4周婴儿。60%GS∠0.48/L，全部患者蛋白↑、某些新生儿严重免疫抑制患者，可正常（包括WBC）。革兰染色—

60~90%行迅速、准确病原鉴定，阳性率同菌浓度及种类有关，用抗菌素者则下降。大多脑脊液（CSF）革兰染色阴性特异性抗原—反向免疫电泳、葡萄球菌A蛋白协同凝集反应，乳胶凝集反应等。PCR用于流脑、李斯忒,细菌抗原检测及培养（—）。CSF—基本诊断：WBC2000×106/L，中性粒细胞1180×106/L，GS∠0.34g/L；CSF/血清比值∠0.23；Pro＞2.2g/L，Lac↑＞0.35g/L,未用抗生素者）化脓性脑膜炎治疗治疗——尽早开始，易透过BBB，毒性低，抗菌强，联合用药，鞘内避免（弊＞利），确需者，量少，慢速。CNS细菌感染最常见致病菌——流感杆菌肺炎链球菌流脑95%B组散发冬春97.3%A组B1.93%、C0.39%婴幼儿冬季（7~12月龄70%）化脓性脑膜炎治疗老年人2/3上感史1/3肺炎继发肺炎、耳炎秋冬季慢性病、骨折CSF漏头胞噻腚、头胞三嗪PG、万古霉素、利福平、大量的PG头胞他定或三嗪（12~18）×106U/d

分6次ivdrip其次：金黄色葡萄菌、B组链球菌、革兰氏阴性需氧杆菌、单核细李斯忒菌腰穿、骶麻——金葡萄菌——万古、利福平、链霉素三联铜绿假单胞菌——头胞他定颅脑手术——金葡萄菌、肠杆菌科，术前、麻醉开始诊断—片：3000r/分，30秒，从高密度CSF中折出沉-万古、持续＞1小时，麻醉诱导—头胞三嗪或他啶淀、革兰染色——细菌形态CNS结核诊断接触史、临床征象、皮试（+）、胸部X片、CSF（包括涂片、培养、PCR）。间接试验：腺苷脱氨酶（ADA）、

溴比试验（血清/CSF溴化物比值<1.6）

特异性抗体（ELISA检测）。直接试验：TB菌检出率（涂片10-40%，培养45- 90%）。结核性脑膜炎（TBM）CSF检测病原检测：直接涂片阳性约1%，漂浮浓集法92.9%，离心浓集法62.5%，24小时薄膜涂片91%。培养4~8周20~30%（+），改良Levinson折出法85.5~93.7%。

PCR：TBDNA敏感性98~100%，特异性62.5~98%国内51~85%，特异性98~100%；发病2日查到，治疗6个月仍（+）细胞学检查：以中性为主，伴一定量的免疫活性细胞（小淋、淋巴样、浆）和单核吞噬的混合细胞反应。早期特征—淋巴样和浆细胞（+）率明显增高。抗TB治疗仍可持续4周，中性↓，免疫活性细胞↑，预后较好。TBM:

CSF检测生化分析：乳酸（LA）↑3.125mmol/L（正常）氨基酸：亚硝酸盐及其前精氨酸、高半胱氨酸显著↑，苯丙氨酸↑，氨基乙磺酸及VITB12↓—仅见于TBM

酶活性：腺苷胱氨酶（ADA）—与T淋巴增殖、分化相关，80~90%（+），早期诊断指标。乳酸脱氢酶（LDH）—LDH1、2—病毒性、LDH3—化脓性，LDH4—TBTBM:

CSF免疫学检测

细胞免疫—抗TB的免疫力（单核吞噬及T淋巴协同作用的细胞介免导免疫）。用Elispot（酶斑免疫结合技术检BCG特异性IgG抗体分泌细胞91.7%(+)体液免疫—CSF—Ig系列明显↑、白蛋白↑100%，24小时鞘内IgG合成率（IgGsym）明显↑TB分支杆菌硬脂酸—

TB杆菌硬脂酸（10—甲基十八碳酸即TSA）敏感性74.6%，特异性95.9%TB抗原—ELISA、RIA或LPA法，快速、敏感（70.43~90%），特异性95.83~100%抗TB抗体——阿拉伯糖苷露糖酯（LAM，胞壁外表面特有的一种成分）抗原同测特异性抗体（LAM-IgG）敏感性51~85.2%，特异性95.9~100%。细胞因子—TNFaTB治疗后无变化，可持续16个月。可溶性白介素2受体（SLI-2R）↑83%，可能源于CNS局部，是T淋巴细胞活化的标记。基质金属蛋白酶谱（MMPs）—TBM的单核浸润的免疫反应（在脑膜是MMP-2及MMP-9,脑实质为MMP－9）MMP-9是亚急性脑膜炎→脑炎的标记粒细胞集落刺激因子（G-CSF）敏感性91.3%，特异性90.5%小结：目前多用常规+PCR、抗原抗体TB脑诊断临床诊断：临床表现多种多样1、儿童：最常见恶心、呕吐、行为异常，头痛30%，∠3岁则无；常见便秘、食欲下降；EP主要见低龄者；病情多迅速，发病到明显症状∠3周；TB史50%以上。2、成人：较多见头痛（也可无），淡漠、意识模糊，行为异常；平均发病时间2~3周；TB史∠20%3、脑膜受累明显，纤维蛋白较多→局灶体征，多为单脑神经麻痹（约30%）、偏瘫4、眼底——视网膜结节（黄色、边界不清→周边色素沉着）TB脑

诊断

实验室诊断血：部分可低Na、低Cl（抗利尿激素分泌失调综合征）OT：受免疫抑制、TB菌的纯化蛋白衍生物（PPD）保存不当等→阴性