保险学课件：核保与理赔

核保与理赔保险核保的基本概念什么是核保(underwriting)保险人对投保申请进行审核,并决定是否接受的过程为什么要核保决定是否为可保危险决定保险标的是否属于承保范围acceptableborderlineprohibited根据标的危险状况决定采用何种费率根本目的:维持公司盈利能力如何核保基本原则根据公司的核保标准选择被保险人选择那些期望损失低于保费对应的损失水平的被保险人主要是为了防止逆向选择(selectorbeselectedagainst)在每一费率组内取得平衡保费的费率一般是按类或按组厘定但实践中,同一类别的保险标的,个体之间的损失率并不完全相同例如,意外险按被保险人的职业类别确定适用费率,教师属于一类(最低费率),但保险学教师和考古学教师的损失概率显然有区别保证费率的充足度对每一组/类被保险人,其保费收入应足以支付其赔款/给付支出不能谋求组间平衡例如,20岁的投保人与80岁的投保人的适用费率一定要有所不同核保政策(underwritingpolicy)由保险公司负责核保管理的最高层制定以书面形式体现在核保指南(underwritingguide)或核保手册(underwritinghandbook)中内容包括核保程序核保标准每一业务类型的承保计划核保程序代理人是第一层次核保人现场核保(fieldunderwriting)重视代理人在核保中的作用(如何重视?)对代理人进行核保方面的培训和教育将代理佣金与核保绩效挂钩核保所需信息的来源需要什么信息?物的信息和人的信息财产保险中,物的信息主要与标的危险程度/逆向选择相关人的信息与道德危害(人身+财产)及危险程度(人身)相关信息从哪来?投保单(application)代理人报告(agent’sreport)勘察报告(inspectionreport)体检报告(physicalexaminationreport)信用信息数据库(creditinformationdatabase)核保决策接受投保有条件接受要求投保人采取特定措施增加消防设备增加防盗装置安全制度建设调整保险标的范围调整保险责任范围设置免赔额/率调整适用费率拒绝承保保险理赔什么是理赔(claimsettlement)p.304为什么要理赔确认损失是否属于保险责任范围保证公平和及时的赔付对被保险人提供协助由谁负责理赔(claimadjustor)代理人保险公司理赔师外部理赔师/公估人保险理赔的程序受理赔案：出险通知(noticeofloss)出险通知的义务在投保人/被保险人/受益人通知的形式,时限要求,所需文件在保险合同中规定初步审核：理赔调查目的:确认是否属于保险事故及损失额度危险事故是否发生在保单有效期内?危险因素属于保单责任范围吗?损失属于保险责任范围吗?损失是否发生在承保区域范围内?标的物能否修复?有无保险欺诈的存在?确认危险事故原因：损失证据确定赔偿金额：理赔决策P307

比例责任赔偿/第一危险责任赔偿/限额责任赔偿/定值保险赔偿赔偿/给付代位追偿比例责任赔偿方式在不定值保险情况下保险赔偿金额=保险财产实际损失额*保险保障程度保险保障程度=保险金额/保险标的出险时的实际价值定值保险情况保险赔偿金额=保险金额*损失程度损失程度=保险标的受损价值/保险标的受理时约定价值第一危险责任赔偿在保险金额限度内的损失，被保险人可以全部得到的赔偿，即赔偿金额等于损失金额，但不得超过保险金额。限额责任赔偿限额责任赔偿：只承担事先约定损失额以内的赔偿，比如农作物免责限度赔偿：在损失限度内，保险人不做赔偿赔偿金额=保险金额*（损失率-免赔率）1997年6月5日、7月29日，某水产公司分别就其汽轮机组和固定资产向某保险公司投保，保险公司相应签发了财产保险综合险保险单各一份。前一份保险单约定保险标的为汽轮机组一套，保险金额为保险价值700万元加成20%即840万元；后一份保险单约定保险标的为水产公司固定资产(固定资产账面值为26738975元，但其中冷凝式汽轮机1台及10吨锅炉2台已在前一份保险单中作为保险标的)，保险金额为2500万元。在保险责任期限内的1997年8月19日，保险标的遭受强台风、暴雨、潮汛形成的水灾侵袭受损，投保人向保险公司索赔未果致讼。审理中，法院以恢复受损财产原功能为原则，委托中某水利勘测设计研究院和某会计师事务所分别就保险标的项目中的土建工程和机器设备进行水毁恢复原功能费用的鉴定评估，后经估定，土建工程恢复费用为2787648元，机器设备修复费用为664122元，其中汽轮机组保险单项下冷凝式汽轮机和10吨锅炉恢复费用为503856元，固定资产保险单项下机器设备修复费用为160266元，这样，固定资产保险单项下土建工程和机器设备损失即为2947914元。抢救费用经确认为17000元。汽轮机组保险合同中，保险金额比保险价值高二成，法院认定按既有损失503856元赔偿。固定资产保险合同中，保险金额低于保险价值，法院以既有财产损失数额按保险金额与保险价值的比例确认赔偿金为2756196元。抢救费用17000元根据汽轮机组和其他固定资产在两项保险价值之和中各自所占份额分别给予实际赔偿和按比例赔偿，经计算为16259元。保险公司总计赔付3276312元。财产理赔要考虑的因素比较多，可以以上述案件为例进行如下分析：

1、主要法律规定和合同条款依据。《中华人民共和国保险法》规定，保险金额不得超过保险价值；超过保险价值的，超过的部分无效；保险金额低于保险价值的，除合同另有约定外，保险人按保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任。中国人民保险公司《财产保险综合险条款》(以下简称财险条款)进一步具体规定了保险标的发生全部损失和部分损失情况各自的赔偿方法：(1)全部损失(略)；(2)部分损失。保险金额等于或高于保险价值时，其赔偿金额以不超过保险价值为限；保险金额低于保险价值对，其赔偿金额按保险金额与保险价值的比例计算。

2、关于保险价值。保险价值是保险标的在投保时或出险时的实际价值。《保险法》第39条第一款规定，保险价值可由保险合同双方当事人约定并在合同中载明，也可按保险事故发生时保险标的实际价值确定。在保险合同中约定了保险价值的合同为定值合同，计算赔偿金时应以约定的保险价值为计算依据。约定保险价值数额的方法，也即保险价值的估计方法有两种：一是投保人和保险人按市场价格估定；如因具体保险标的项目繁多或无可靠市场价格作为依据，当事人也可根据降面值方法估定；保险价值条款成立要件有两点：经投保人和保险人协商确定；必须在投保单和保险单或保险凭证上注明。保险价值经协商确定并注明后，保险人即丧失了提出保险价值不实的抗辩可能。未记载保险价值的保险合同为不定值合同，保险价值应按照保险事故发生时的实际价值确定，因为实际价值在以出险时为基准日的数额最能说明投保人实际的利益。本案中，两份财产保险综合险保险单因记明保险价值应为定值合同，故应认定投保价值为保险价值，财险条款规定固定资产的保险价值是出险时的重置价值，因与《保险法》第39条第一款之规定冲突，不应适用。保险价值另一重要法定条件是投保人对保险标的享有法律上承认的利益。本案保险标的均为投保人享有合法权益。3、关于保险金额。保险金额是保险人在出险时应承担赔偿责任的最高限额。保险金额高于或等于合同约定保险价值或出险时的实际价值，为足额保险，如保险金额低于保险价值，为不足额保险。但依照《保险法》第11条第三款、第39条第二款之规定，保险金额不应超过保险价值，超过部分无效。本案所涉汽轮机组保险金额为700万元加成20%即840万元，超出保险价值700万元的部分为140万元，应属无效保险，故汽轮机组保险金额应以700万元确定。固定资产保险金额为2500万元，但该保险单项下有一台冷凝式汽轮机组和两台10吨锅炉已包含于先在的汽轮机组保险标的项目中，按照可保利益原则，只能在汽轮机组保险合同中一次享有保险利益，不得又在固定资产保险合同中再次享有，故需将冷凝式汽轮机和10吨锅炉在固定资产保险合同中的保险价值中减去2521050元，保险金额2500万元，应随之作相应比例的扣减。计算结果并不影响其他固定资产各项保险价值与保险金额的比例。4、关于保险金理赔。保险财产受损后按物尽其用和利益最大化的原则，首先考虑保险标的能否继续使用，修复费用是否高于保险标的残值和将发生的搬运处置费用，如高出，则修复成为不必要，保险标的为受全部损失，残值归保险人所有。反之，则为部分损失。全部损失时，保险价值低于或等于保险金额的，保险人赔偿金额以保险价值为限；如保险金额低于保险价值，按保险金额赔偿。部分损失时，保险价值低于或等于保险金额的，实际损失金额应为赔偿金额；保险金额低于保险价值的，只能从实际报失中按保险金额与保险价值比例赔偿。本案保险标的遭受水灾所造成的实际损失，远低于保险价值，两份保险合同的保险标的均为部分损失，应运用财险条款第十三条第二款约定进行理赔。汽轮机组部分的保险价值与保险金额均为700万元，故应以实际损失503856元赔付保险金；固定资产部分的保险金额低于保险价值，按责任公式计算赔付2756196元。

5、关于施救费用。施救费用由保险人在保险标的的赔偿金额外另行计算。施救费用的赔偿有两个限制条件，一是对保险标的的施救是必要的、合理的；二是施救费只与保险标的赔偿金额之和以不超过保险金额为限。本案中，投保人主张的施救费用经审查只有17000元，且对保险标的实施施救行为具有合理性和必要性，但本案中有一个特殊情况是施救行为所指向两份保险合同约定的保险标的的赔付方法不同，故应根据汽轮机组和其他固定资产在其保险价值之和中各自所占比例分别确定实际赔偿和按比例赔偿。施救费用的赔偿金额16259与保险标的赔偿金额327余万元之和未超过保险金额，应予赔偿。第八轮中美经济战略对话2016年6月7日，杨洁篪闭幕仪式讲话，“过去3年给予我们最重要的启示是，必须坚持不冲突不对抗、相互尊重、合作共赢的原则，坚定不移地推进中美新型大国关系建设。双方愿意落实好两国元首的重要共识，加强沟通、聚焦合作、妥处分歧，推动中美关系始终沿着正确轨道向前发展。”中国财政部部长楼继伟：“美联储加息是一件大事，不仅对中国有影响，对全球金融体系，且对新型经济体都有很大影响。不过，美联储加息是高悬头顶的一把达摩克利斯之剑，大家都在担心何时掉下来，但实际影响已经得到消化。”中国人民银行副行长易纲表示，最近人民币汇率趋于稳定，市场参与者对人民币价格形成机制理解更好，预期也比较稳定。在此轮中美对话展开前，美元指数已经出现大幅下调，人民币汇率波动强度有所增加。财政部副部长朱光耀表示,此次对话经济领域成果主要有以下：①下周交换双边投资协定(BIT)负面清单；②人民币业务将在北美开展，中方将给美方2500亿元人民币合格境外投资者额度（RQFII）；③提振经济，避免竞争性贬值；④中方将减掉1.1亿-1.5亿钢铁产能，并承诺不新增产能。RQFIIRMBQualifiedForeignInstitutionalInvestorsQFII是指外资机构募集美元获批后，再转换为人民币直接投资A股；RQFII（小QFII），是指境外人民币通过在香港的中资证券公司及基金公司投资A股。2015年12月14日，中国人民银行与阿联酋中央银行14日签署了在阿联酋建立人民币清算安排的合作备忘录，并同意将人民币合格境外机构投资者（RQFII）试点地区扩大到阿联酋，投资额度为500亿元人民币。2016年6月7日午间消息，中国央行副行长易纲中美战略与经济对话期间表示，将向美国提供2500亿人民币RQFII额度。截至2016年5月30日，外汇局累计批准810.98亿美元合格境外机构投资者（QFII）额度；累计批准899.93亿美元合格境内机构投资者（QDII）额度；累计批准5017.68亿元人民币合格境外机构投资者（RQFII）额度。截止2016年6月，香港的离岸人民币有7000亿~8000亿元天下熙熙皆为利来,天天攘攘皆为利往美国经济现状美国经济的真实状态，就是股市泡沫、房地产泡沫、风险投资泡沫三大泡沫叠加，支撑起来它从2009年以来所谓的“经济复苏”美国的道琼斯指数，也从2008年的6400点涨到了18000点，增长了差不多300%。与此同时，美国的房地产指数，也上涨了大约300%。但从2008年到2016年的这七年间，美国的GDP只增长了约23%。2008年中国GDP31万亿，2015年67万亿增发货币从来都解决不了经济危机货币超发的后果只有三个：实物资产通货膨胀，金融资产资产泡沫，本币相对于外币贬值通过增发货币的方式来拯救经济危机，而不解决深层次的体制问题，必然造成社会贫富差距进一步扩大，金融投资者继续发财。一直到社会贫富差距扩大到无法承受的地步。这个时候再爆发金融危机，就没办法用货币增发美国风险投资泡沫风险投资人不断的投资那些创业创新的公司，然后一轮一轮的重新估值融资。如果一家公司第一次融资被估值为1个亿，风险投资给了它1000万占10%的股份；过一段时间它再融资，估值成了10个亿，另一家风险投资再给1000万占1%的股份。那么上一轮投资的那家风险投资基金的1000万的那10%的股份就增值为1个亿了。第三轮融资，再估值100个亿，再来一家风投注资1000万占0.1%的股份，这样第一家10%的价值就变成了10个亿，第二家1%的就成了1个亿。前后只投入3000万，三家风投的股票价值就变成了十多亿。这个看起来叫风险投资，本质与股票拉升几乎一样，不同的是，股票拉升，还要与散户博弈，而风险投资则是庄家一人游戏，等时机成熟时，发出最后一棒。这个最后一棒是把公司做上市，让散户投资者接最后一棒。但现在可能一上市，就资产破发美国GDP和失业率数据为什么会转好GDP、通货膨胀和失业率三个指标都是可以“作假”的。其中GDP和通货膨胀最容易作假——只要增发货币，往经济体系里面注水，那么资产价格上涨、GDP增长都是很容易的。失业率不容易作假，因为货币注水注出来的GDP和通货膨胀不能带来实体经济复苏。实体经济不复苏，就业岗位就上不去。金融业、房地产繁荣制造不了多少就业岗位，投资10个亿和投资100亿对金融业来说需要人手是差不多的，房地产和股市暴涨也不需要新增多少雇员。注了那么多水，难免还是会有一些溢出来的。金融大佬们赚了钱，总会用一部分要拿来购物消费，买房买车；股市暴涨，小散户的账面资产也会增加；“独角兽”公司拿着风险投资花钱如流水，也要雇佣很多人。这么着，就带着很多企业经营状况改善，就业形势开始好转，GDP增速的数据从2014年开始也慢慢变得开始好看了。金融精英们发大财，老百姓小企业也能跟着发点小财。数据好了就要加息的逻辑的难题美国的就业数据和GDP数据看起来不错。美国的政府、媒体和背后的金融寡头们就开始炒作“加息”的话题了。因为根据货币刺激理论，经济衰退的时候需要降息，降低货币成本，就能刺激经济增长；而经济恢复繁荣以后，就需要提高利息，为以后的刺激留下空间。短期刺激好处都让金融投机者拿走了，华尔街的投行和硅谷的风险投资人拿着巨额年薪和分红，把增发的货币都揣进了自己腰包，实体经济只能在他们赚够了以后吃点残羹冷炙。只要货币一收紧，金融机构的好处没有吃够，就没办法有多余的钱溢出来支援实体经济了。所以，只要一加息，美国经济虚假复苏的真相就会暴露出来。为了解决这个问题，这一次美联储和美国媒体采取的办法是“假装加息”，也就是天天炒作，但炒作过来炒作过去，就是不加。从2014年到2016至今炒作了两年。这样，他们就可以只享受加息带来的好处，而避免加息带来的坏处。炒作加息带来美元升值就是美元升值，全世界的美元开始回流美国，其它地方就要缺乏美元，闹经济危机，也就可以把世界各国的经济增长的果实和财富，用来支撑美国这几年吹起来的泡沫。简单来说，就是让全世界的投资者到美国来当“接盘侠”，高价把这几年炒作起来的美元资产买过去，华尔街和硅谷的大佬们就可以趁机解套了。而加息的坏处，就是美国的金融大佬们自己的资金成本会提高，他们用来炒作资产的货币就会变紧，可能不得不出售一部分资产。所以，最好的办法，就是把节奏搞好，先把资产卖给外国来的接盘侠，然后再提高真实的利息。加息的炒作反正炒作、放假消息又不需要付出真实的成本。所以从2014年到2015年，美联储不断声称：我随时可能加息。每次一放出这个消息来，全世界的媚美媒体，就跟着一起大呼小叫，制造紧张空气。折腾了一年多，美国经济复苏的戏越演越真，美元不断升值，“接盘侠”开始不断的进入美国，真的把美国经济给撑了一些起来。到了2015年年底，这才正式加息了一次，以表示不是吹牛，经济真的好转了。紧接着，就是什么阿根廷比索崩溃、委内瑞拉经济崩溃……等等，就跟以前的经济危机一样，都是以洗劫全世界的财富来填平美国吹起来的泡沫而告终。阿根廷为什么这次能挺住？阿根廷美元外流，比索大贬值，政府没有美元来偿还债务。但中国跟阿根廷有货币互换协议，阿根廷可以按照固定的汇率从中国手里用比索换人民币。最后实际的结果就是：中国借一笔人民币给阿根廷，阿根廷用这笔钱从中国手里换成美元，把美元债务偿还了，阿根廷从欠美国的钱变成欠中国的钱。2014年7月18日报道，中国国家主席习近平即日起访问阿根廷。期间两国央行将再签一份货币互换协议，规模为700亿人民币或900亿阿根廷比索，相当于110亿美元，协议期限3年，年息6-7%。阿根廷内阁首席部长卡皮塔尼奇对媒体透露，该货币互换协议的签署意味着中国为阿根廷打开了一条提供贷款的渠道，反之亦然，这有助于保证阿根廷外汇储备流动资金的稳定性。阿根廷央行目前外汇储备接近300亿美元。2009年两国已签署了一份3年期货币互换协议，规模为102亿美元。因为在互换货币的时候，比索和人民币的汇率被锁定的，将来不管人民币和比索汇率如何变化，阿根廷需要还给中国的人民币数量都是不变的。而且，这个互换的人民币还要算利息。所以它名义上叫做货币互换，本质上就是人民币贷款。这个互换协议的关键是：债务以人民币计价。以后阿根廷就直接还人民币给中国，不再需要还美元了。以后如果阿根廷还不起中国的人民币贷款，就只能用资产——土地、能源等等来还，这些资产将全部用人民币计价。加息剧本的变数和中国的命门原来的剧本是美国一加息，全世界都缺钱。但这次它抽出去以后，被中国给重新注水又注上了。世界各国纷纷从欠美国人的钱，变成了欠中国的钱。中国的A股市场适时崛起也是对美元加息的吸引资本的致命一刀中国往全世界注水的规模还是不大。真正要代替美元，还有很长的路要走。而且这样一来，中国有当接盘侠的危险。中国要想不当接盘侠，人民币就必须硬顶住，不对美元大幅度贬值，并且证明中国政府有能力维持人民币币值稳定，避免国内的资本大规模出逃流往美国。美元日K线美元周K线美元月K线人民币离岸日K人民币周K线影响人民币汇率的几个因素经济“权威人士”都说了，放松货币的刺激政策没有（中性），经济增长只能L型，V型反转是不可能的。A股2016年6月7日，MSCI透露，对于A股是否纳入宣布结果当日不会举行记者会，只设全