肿瘤患者营养管理

肿瘤患者营养管理肿瘤流行病学1肿瘤患者的营养不良2肿瘤患者的营养需要3肿瘤患者的肠内营养治疗4肿瘤患者的肠外营养治疗5目录肿瘤流行病学2015年中国恶性肿瘤流行情况分析,中华肿瘤杂志，2019年第41卷第1期根据最新的统计数据显示，恶性肿瘤死亡占居民全部死因的23.91％平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7.5个人被确诊为癌症恶性肿瘤发病率每年保持约3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。2015年中国恶性肿瘤流行情况分析,中华肿瘤杂志，2019年第41卷第1期肿瘤流行病学40%-80%的肿瘤患者合并营养不良50%-80%的肿瘤患者会进一步发生肌肉减少、恶液质20%的肿瘤患者直接死因是营养不良和恶液质的进一步发展肿瘤患者的营养不良--发生率肿瘤患者的营养不良--发生率PanH,CaiS,JiJ,etal.Theimpactofnutritionalstatus,nutritionalrisk,andnutritionaltreatmentonclinicaloutcomeof2248hospitalizedcancerpatients:amulti-center,prospectivecohortstudyinChineseteachinghospitals.NutrCancer.2013;65(1):62-70Therateofundernutritionandnutritionalriskindifferenttumorlocations.A:Patientswithundernutrition(%).B:Patientswithnutritionalrisk(%).GI=gastrointestinal肿瘤患者的营养不良--原因社会、心理及疼痛因素肿瘤治疗相关因素治疗因素疼痛心理因素肿瘤因素肿瘤因素营养不良肿瘤患者营养不良的原因：肿瘤细胞快速增殖夺取消耗机体正常代谢所需的营养物质肿瘤代谢产物，如5-HT等作用于下丘脑摄食中枢和相关信号通路，导致恶心、呕吐、味觉嗅觉异常、厌食肿瘤产生的炎性介质，如炎性细胞因子导致机体糖、脂肪、蛋白质代谢异常肿瘤生长、压迫、转移、消化道侵犯等引起消化道机械梗阻，影响机体对营养物质的摄入、消化、吸收。肿瘤患者的营养不良--原因肿瘤因素：手术：围手术期不能正常进食、术后分解代谢增强化疗：化疗毒副作用导致胃肠道反应，恶心呕吐、食欲减退、化疗相关性腹泻放疗：引起消化道毒副作用，放射性肠炎、放射性食管炎生物治疗：导致轻度恶心、呕吐、腹泻肿瘤患者的营养不良--原因治疗因素：癌痛作为一种应激源，可以通过刺激氧化应激来促进机体代谢，导致营养不良疼痛影响睡眠、饮食和情绪心理压力引起胃肠功能紊乱，食欲下降，摄入量减少肿瘤患者的营养不良--原因疼痛、心理因素：营养治疗的意义改善患者营养状况增强免疫功能减少并发症毒副反应的发生率提高患者对肿瘤相关治疗，如手术、放疗、化疗的耐受性提高患者生活质量延长生存期缩短住院时间降低医疗费用结论：治疗期间到治疗结束后6个月，营养干预组体重高于对照组。PaccagnellaA,MorelloM,DaMostoMC,etal.Earlynutritionalinterventionimprovestreatmenttoleranceandoutcomesinheadandneckcancerpatientsundergoingconcurrentchemoradiotherapy[J].SupportCareCancer,2010,18(7):837-845.DOI:10.1007/s00520-009-0717-0.营养治疗的意义结论：营养干预组放疗中断率、放疗中断时间、再入院率均低于对照组。TableComparisonoftreatmenttoleranceandoutcomesfornutritioninterventiongroup(NG)andcontrolgroup(CG)PaccagnellaA,MorelloM,DaMostoMC,etal.Earlynutritionalinterventionimprovestreatmenttoleranceandoutcomesinheadandneckcancerpatientsundergoingconcurrentchemoradiotherapy[J].SupportCareCancer,2010,18(7):837-845.DOI:10.1007/s00520-009-0717-0.营养治疗的意义肿瘤患者营养需要量肿瘤患者营养需要量能量肿瘤患者的能量目标需要量推荐按照间接测热法实际测量机体静息能量消耗值提供，无条件测定时可按照25-30kcal/（kg·d）提供。——《肿瘤患者营养支持指南》Werecommend,thattotalenergyexpenditureofcancerpatients,ifnotmeasuredindividually,beassumedtobesimilartohealthysubjectsandgenerallyrangingbetween25and30kcal/kg/day.——2017年《ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients》肿瘤患者营养需要量蛋白质肿瘤患者的蛋白质目标需要量为1.0-2.0g/（kg·d）——《肿瘤患者营养支持指南》Werecommendthatproteinintakeshouldbeabove1g/kg/dayand,ifpossibleupto1.5g/kg/day——2017年《ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients》注意：Insubjectswithnormalkidneyfunction,intakeofproteinindosesuptoandabove2g/kg/daresafe;inpatientswithacuteorchronicrenalfailureproteinsupplyshouldnotexceed1.0or1.2g/kg/d,respectively。肿瘤患者营养需要量脂肪和碳水化合物提高肿瘤患者膳食和营养支持配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度。——《肿瘤患者营养支持指南》Inweight-losingcancerpatientswithinsulinresistancewerecommendtoincreasetheratioofenergyfromfattoenergyfromcarbohydrates.Thisisintendedtoincreasetheenergydensityofthedietandtoreducetheglycemicload.

——2017年《ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients》肿瘤患者营养需要量微生物和微量元素补充生理需要量的维生素及微量元素，避免机体维生素及微量元素缺乏。——《肿瘤患者营养支持指南》WerecommendthatvitaminsandmineralsbesuppliedinamountsapproximatelyequaltotheRDAanddiscouragetheuseofhigh-dosemicronutrientsintheabsenceofspecificdeficiencies.

——2017年《ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients》肿瘤患者营养需要量肿瘤患者营养需要量肿瘤患者营养治疗肿瘤患者如何选择营养支持方式？可经口进食肿瘤患者的营养支持应首选强化营养咨询；当强化营养咨询使经口进食改善但仍无法满足机体的营养需求时，则给予ONS。无法经口进食或ONS无法满足机体的营养需求时，应及时给予人工营养。肿瘤患者实施人工营养应首选EN;当无法EN或不能满足机体的营养需求或希望在短时间内改善患者营养状况时，则给予PN。——《肿瘤患者营养支持指南》肿瘤患者肠内营养治疗肠内营养的适应症：不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者胃肠道疾病，短肠综合征、炎症性肠病、胃瘫、神经性厌食、胰腺疾病等胃肠道外疾病，围手术期营养支持、放化疗期辅助治疗、烧伤、创伤、肝肾功衰竭、肠外营养的过渡或补充肿瘤患者肠内营养治疗肠内营养的禁忌症：重症胰腺炎急性期。严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎。小肠广泛切除4～6周以内。年龄小于3个月的婴儿。完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的病人。胃大部切除后易产生倾倒综合征的病人。肿瘤患者肠内营养治疗肠内营养的途径：经口管饲：鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。肠内营养途径的选择：无法经口进食或ONS无法满足机体营养需求时，肿瘤患者EN首选经鼻胃管或鼻肠管喂养；如预计喂养时间＞4周，建议使用胃或空肠造瘘置管。——《肿瘤患者营养支持指南》肿瘤患者肠内营养治疗肠内营养制剂分类及选择：整蛋白型以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，适用于胃肠功能较好的患者匀浆膳天然食物配制，适用于胃肠功能正常组件型蛋白粉、膳食纤维、维生素组件特殊疾病型肝病型、肾病型、糖尿病型要素型以氨基酸或短肽为氮源，适用于胃肠功能较差的患者15234肿瘤患者肠外营养治疗肠外营养的适应症：严重营养不良伴胃肠道吸收功能障碍短肠综合征；恶性肿瘤病人的化疗及放疗期或接受骨髓移植病人；急性重症胰腺炎的早期；消化道瘘；肠道炎性疾病（克罗恩、溃疡性结肠炎等）的急性期；急性肾衰竭；急性弥漫性腹膜炎；严重的分解代谢状态或大面积烧伤口服摄入量不足时；术后胃肠动力障碍；完全性肠梗阻。肿瘤患者肠外营养治疗肠外营养的禁忌症：肠外营养的实施并无绝对的禁忌证。但是，当病人处于严重休克状态，或有严重内环境紊乱时，则不宜实施肠外营养支持。肿瘤患者肠外营养治疗肠外营养的途径：周围静脉：渗透压＜900mOsm/L，短期（＜2周）肠外营养，补充性肠外营养。中心静脉：CVC、PICC，输液时间＞2周，全肠外营养。肿瘤患者肠外营养治疗肠外营养中的主要物质：肿瘤患者肠外营养治疗葡萄糖和果糖：用量：葡萄糖每日需要量最少2-3g/kg，最多4-5g/kg，不低于100-150g/d，实际用量以200-300g/d为宜；果糖不超过50g/d输注速度：＜5mg/（kg·min）提供能量：3.4kcal/g临床常用制剂：5%葡萄糖溶液、10%葡萄糖溶液、50%葡萄糖溶液、果糖注射液肿瘤患者肠外营养治疗脂肪乳：用量：1-1.5g/kg·d，不应超过2g/kg·d输注速度：10%中长链脂肪乳0.625ml/kg·h提供能量：10kcal/g临床常用制剂：长链脂肪乳、中/长链脂肪乳、结构脂肪乳、鱼油脂肪乳肿瘤患者肠外营养治疗氨基酸：用量：蛋白质需要量1-2g/kg·d输注速度：40滴/