2024年医保处方管理制度

2024年医保处方管理制度

医保处方管理制度1

为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本

医疗保险定点《医院医保工作制度》正文开始》为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保

障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《城镇职工基本

医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

一、就医管理

L严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医

疗质量。

2、坚持"以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程,

为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、

合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须

事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服

务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保

要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，

严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对

新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关

规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15

年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核

准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办

审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。

11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总

费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品

占参保人员总药品费用的10%以内。

二、医保用药管理

1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况

配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、

精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与

病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好

记载。治疗项目不属于出院带药范围。

4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专

用章，为病人提供方便。

5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应

症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。

门诊病人使用营养类药品一律自费。

6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。

7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请

单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。

三、费用结算管理

L严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误

有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科

或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：

同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。

4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不

允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎

重，不要输错，不要随便退药。

5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊

治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷

卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上

传的数据完整正确。

7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人

员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结

清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。

四、计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，

使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损

坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。

4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，

导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

医保处方管理制度2

一、收方后应对处方内容、姓名、年龄、药品名称、剂量、服法、禁忌等详加审查，方能调

配。

二、配方时应细心谨慎，遵守调配技术操作规程并执行处方制度的规定。

三、熟记各种药品的价格，划价准确，严格区分医保、自费处方。执行先收费后发药的制度。

四、发药时应耐心向病人说明服用方法及注意事项,解答病人用药的咨询。

五、急诊处方须随到随配，其余按先后次序配发。

六、上班时工作衣帽穿戴整洁，保持调剂品及储药瓶等清洁、整齐；室内要保持整洁卫生。

七、对违反规定滥用药品、有配伍禁忌、涂改等不合格处方，药剂人员有权拒绝调配，情节

严重者报告院领导处理。

八、居上毒药品的处方按其管理条例细则进行调配。

九、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采供供应制度采购药品。

十、公布本源所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

十一、确保医疗保险药品备用药率达标，不得串换药品。

医保处方管理制度3

为强化基本医疗保险用药，加强诊疗和服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。定点药店

要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定和定点医疗机构的基本医疗保险用药,提高目录内药

品的备药率，使药品使用率达到要求。定点零售药店要做好以下几点：

L外配处方，（或医疗保险专用处方）必须由定点医疗机构的医师开具，定点零售药店要严

格按照审方、配方、复核的程序进行配药，处方最终要有定点零售药店执业医师或从业药师审核

签字，并保留两年以备核查。外配处方和非处方购药要分别管理，单独建帐。

严禁使用IC卡，或个人帐户购买《自治区基本医疗保险药品目录》范围以外的药品。

2、定点零售药店对使用IC卡或个人账户购药者，必须认真填写购票据，票据填写要完整

清晰，规范。回执存根联保存两年以上。

3、对持基本医疗保险卡（或证）与持现金购卖同一品规的医保药品应执行同一药品零售价，

不得对参保人施行价格歧视。

4、定点零售药店要定期向基本医疗保险经办机构反馈基本医疗保险药品供应机构，基本医

疗保险药品及药品的价格信息，对新上柜的基本医疗保险药物要做到及时反馈，共同维护医保药

品数据库。

5、医疗保险经办机构要严格按照本实施细则及服务协议中的有关规定，按时审核结算费用,

对不符合基本医疗保险支付范围的费用，有权拒付。

6、对违反服务协议规定的定点零售药店，由当地劳动保障行政部门视情节给予警告，责令

改正，通报批评或直至取消定点资格。

7、被劳动保障行政部门取消定点资格的零售药店，两年内不得进入基本医疗保险定点范围。

8、定点零售药店的资格申请书，资格证书，标牌由自治区劳动和社会保障厅监制。

医保处方管理制度4

（-）门诊的费用结算

1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到

门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数

据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

（二）住院的费用结算

1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的

时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料

的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结

算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被

保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点

医院机构结算。

3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险

经办机构审核。

4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向

被保险人宣传新的医疗保险政策。

医保处方管理制度5

一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名

专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险

管理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进

行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行

定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险

定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，

合理检查、合理用药、合理治疗。

六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参

保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒

名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，

确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费顼目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，

规范一次性医用材料的使用管理。

九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口

联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗

保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医

十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置"医疗保险宣传栏"，公布举报奖励办法和监督电

话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工

作的正常开展。

医保处方管理制度6

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、

区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

1、对医保患者要验证卡、证、人。

2、定期对在院患者进行查房，并有记录。

3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须

住院。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放

医院管理。

5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，

并取消医保处方权。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用

药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开"搭车"药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量，慢性

疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

医保处方管理制度7

L为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据

国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策

规定和管理办法，特制定本制度。

2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按

照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供

优质高效的服务。

3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。

5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。

8、基本医疗保险药品销售管理规定：

(1)在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、

人一致。

(2)严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由

定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上

签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销

售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字

后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。

(3)非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。①非处方药

调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，；对有限制使用范围的非处方

药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售；②参保人员选购非处方药时，药师

应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作

详细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药

师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后

按说明书使用。

（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用

量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭

的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之

一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；

冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必

须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

医保处方管理制度8

一、要按医疗保险管理规定按时，准确录入并传输数据，保证数据的准确与完整，确保参保

人员持医疗保险卡（ic卡）进行购药及结算匠准确性：每天及时上传下载数据，重点是每年初必

须先下载全部数据后才能开始刷卡；

二、使用医保计算机系统，为参保人员提供规范收据和购药明细，并保存两年以上，严禁在

联网接入设备安装与医咻结算无关的软件，严禁联网设备与国际互联网联通，严禁在联网篡改结

算数据及ip地址等参数，严禁通过专网对信息及网络系统进行攻击和破坏。

三、应在药店显要位置悬挂人力资源和社会保障进政部门统一制作的定点零售药店标牌，以

方便患者辩认购药,不得拒绝参保不修改密码，不得代替参保人员输入密码，同时对基本医疗保

险药品作明显标识及明码标价，区分甲、乙类药品，营业员要佩带服务标志，文明用语，为患者

提供优质服务，并设参保人员意见投诉箱。

四、必须配备专（兼）职医疗保险管理人员和系统管理人员，从事药品质量管理，处方调配

等岗位的工作员必须经过专业培训。符合州市药品监督管理部门的相关规定并持证上岗；营业员

须对医保政策，对所经销的药品的用途、用法、用量及注意事项熟悉并正确宣传医保政策，帮助

参保人员解决购药困难。

五、根据国家有关法律，法规及规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，营

业时间内至少有1名药师在岗，无偿提供政策咨询、圈存、修改密码、医保卡余额查询等服务。

六、要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，经营品种不少于城镇职工基本医疗保险用

药目录的80%,并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名，通用名和剂型等详细资

料向药店备案，药品合格率须符合国家有关标准，不得发生假药案件。

七、从符合规定的渠道采购药品，保证体系，严格药品验收，储存、零售管理，确保药品安

全有效。

八、严格执行国家规定的药品政策，实行明确标价，接受人办资源和社会保障部门及医保经

办机构，药品监督部门、物价部门、卫生部门等有关部门的监督检查及参保保员的监督。

九、参保人、证（居民身份证）卡（医保ic卡，不同）相符，发现就诊者与所持卡，证不

符时，应拒绝配药，因病情原因医保人员本人不能亲自前来开药的，其委托人须持委托书，方能

按规定开药，经查验证有关项目所持处方相符无误后调剂的处方必须由药师审核签字以备核查。

十、医保人员到药店购药时，应认真按照以下原则给药，急性病限3天量，慢性病限7天

药量，相同治疗效果的药品原则上不能超过2种，辅助的药不能超过2种。

十一、必须每天将售出药品有关医保数据上传，并保证上传数据真实、准确、完整（上传内

应包括参保人员医疗保险卡id卡）号，药品通用名，规格、剂型、价格、数量、金额、购药、

时间必须在每月的最后一天的24小时之前上传完当月数据，次月2号前（遇节假日顺延）。

医保处方管理制度9

为了做好城镇职工基本医疗保险定点药店的经营管理工作，规范经营行为，更好的为全市参

保人员提供优质完善的服务，我药房特制定如下管理制度。

一、保证药品质量：

1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。

2、所有购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购

进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。

3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上

架销售。

4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行

一次全面的外观质量检查,对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管

理员复查处理。

二、严格执行国家政策，保证药品供应

认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，

公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用

药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。

三、严格大药房工作管理制度

工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出

的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。

四、做好药品的分类管理工作

严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药

与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列；做好处方药和非处方药的销售管理工作,

处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合

理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。

五、做好帐务管理工作

严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做

好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保

局报送统计报表。

六、加强员工培训教育工作。

医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平,

定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。

七、其它规定

1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。

2、不得为参保人员套取现金等违规行为。篇三：医保刷卡规章制度及管理办法（1）铁路医保

卡管理制度

根据劳动和社会保障局（2004）26号文，（2005）57号文等系列文件精神，特制定本店

铁路医保刷卡规章制度及管理办法，供药店全体员工共同学习，遵照执行。具体规定如下：

L遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关规定，健全和完善药品质量保证制度，确保

群众用药安全有效

2、严格按照文件精神，制作明显定点标识。在药店明显地方悬挂医保投诉箱，设医保政策

咨询处，执业药师指导购药处及宣传医保政策栏，保证药店24小时供药。

3、严格执行国家及宝鸡市规定的药品价格政策，本着价格合理，服务百姓的宗旨，明码实

价，保证刷卡药价与现金药价一致。

4、刷卡人员坚持核又方寺卡人身份，对人、证、卡不相符者拒绝刷卡，并作好解释工作。

5、熟悉医保目录，熟悉微机操作技术，提高业务水平，不得将医保目录外药品纳入医保支

付，对个别不理解的参保人员要作好耐心细致的工作。

6、店内人员坚持执行劳动和社会保障局、食品药品监督管理局的文件精神，以上乘的服务

态度，优质的药品质量，低廉的价格，赢得参保人员的认可，争做医保合格药店。

医保处方管理制度10

一、计算机系统指定专人管理，任何人不得进行与工作无关的操作。

二、被指定的系统管理人员，并由其依据岗位的质量工作职责，授予相关人员的系统操作权

限并设置密码，任何人不得越权、越岗操作。

三、业务相应人员把拟购药品的厂商、药品资质交质管部审核，经审核符合规定由质管部相

关人员系统录入供货商、药品基础信息；

四、业务人员应当依据系统数据库生成采购订单，拒绝出现超出经营方式或经营范围订单生

成，采购订单确认后，系统自动生成采购计划。

五、药品到货时，验收人员依据系统生成的采购计划，对照实物确认相关信息后，方可进行

收货，系统录入批号、数量等相关信息后系统打印"验收入库单"。

六、验收人员按规定进行药品质量验收，对照药品实物在系统采购记录的基础上再系统核对

药品的批号、生产日期、有效期、到货数量等内容并系统确认后，生成药品验收记录。

七、系统按照药品的管理类别及储存特性，并依据质量管理基础数据和养护制度，对在架药

品按期自动生成养护工作计划，养护人员依据养护计划对药品进行有序、合理的养护。

八、系统根据对库存药品有效期的设定自动进行跟踪和控制，由养护员依据系统的提示制作

近效期药品催销表。

九、销售药品时，系统依据质量管理基础数据及库存记录打印销售小票，生成销售记录，系

统拒绝无质量管理基础数据或无有效库存数据支持的任何销售。

十、系统不支持对原始销售数据的任何更改。

十一、采购退回药品，由业务人员填写《采购退回通知单》，经质量部门负责人、财务部审

核同意，签字。系统确认采购退回通知单。

十二、系统对经营过程中发现的质量有疑问的药品进行控制。

十三、各岗位发现质量有疑问药品，应当及时通知质量管理人员，质量管理人员及时锁定

药品，进行质量查询，经查询如不属于质量问题的解除锁定，属于不合格药品的系统生成不合格

记录；

十四、系统对质量不合格药品的处理过程、处理结果进行记录，并跟踪处理结果。

医保处方管理制度11

L做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、

诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工

负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊

断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未

经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价

格较低的品种。

7、严格执行医疗质量终结检查制度。

8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管

理中心。

9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费

用，做到申报及时、数据准确

10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

医保处方管理制度12

1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和

就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。

2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和

甲类药。

3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规

则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到

明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用

药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需

求的原则。

6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承

担的费用增加。

医保处方管理制度13

-、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病

员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年

限不少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连

续的页码。

三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专

人负责携带和保管。

六、病历借阅：

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅

自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员(含有处方权的研究生)一次借阅不得超过20份；合同医生、进修

生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不

超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以提供)：

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

(1)病员本人或其代理人。

(2)死亡病员近亲属或其代理人。

(3)保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

(1)申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

(2)申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定

证明材料

(3)申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近

亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有

效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本

人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证

明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关

向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、

化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉

记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封

存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

医保处方管理制度14

第一章总则

第一条为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障

广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康

促进法》及《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，制定本办法。

第二条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权

责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供

适宜的药品服务。

第三条医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈

判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构"）、定

点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协

议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应当

遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。

第二章定点零售药店的确定

第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、

参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。

第五条取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

（-）在注册地址正式经营至少3个月；

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证

书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责

管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医

保用药标识；

（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、

统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对

接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第六条零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

（-）定点零售药店申请表；

（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（六）与医保有关的信息系统相关材料；

（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（A）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第七条零售药店提出定点申请,统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经

办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

第八条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形

式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受

理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内

容包括：

（-）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；

（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

（六）核查医保药品标识。

评估结果包括合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。

对于评估合格的，纳入拟签订医保协议的零售药店名单向社会公示。对于评估不合格的应告知其

理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格

的，1年内不得再次申请。

省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。

第九条统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保

协议。原则上由地市级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行

政部门备案。医保协议应明确双方的权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保

协议约定。医保协议期限一般为1年。

第十条统筹地区经办机构向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息包括名称、地址等,

供参保人员选择。

第十一条零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（-）未依法履行行政处罚责任的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约

责任的；

（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除

医保协议，未满5年的；

（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第三章定点零售药店运行管理

第十二条定点零售药店具有为参保人员提供药品服务后获得医保结算费用，对经办机构履约

情况进行监督，对完善医疗保障政策提出意见建议等权利。

第十三条定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用

结算等服务。符合规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特殊病购药定点机构，相

关规定由统筹地区医疗保障部门另行制定。

经办机构不予支付的费用、定点零售药店按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违

约金等，定点零售药店不得作为医保欠费处理。

第十四条定点零售药店应当严格执行医保支付政策。鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上

采购药品，并真实记录"进、销、存”情况。

第十五条定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗

保障行政部门制定的药品价格政策。

第十六条定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字

后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点

医疗机构开具的电子外配处方销售药品。

第十七条定点零售药店应当组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的

宣传和培训。

定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障

基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第十八条定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。

第十九条定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品

种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存"数据，并对

其真实性负责。

第二十条定点零售药店应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作,

接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

第二十一条定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特

殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结

算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处

方使用人与参保人员身份是否一致。

第二十二条定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，

以备医疗保障部门核查。

第二十三条定点零售药店应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制

度，保护参保人员隐私。定点零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与

医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关

数据。

第四章经办管理服务

第二十四条经办机构有权掌握定点零售药店的运行管理情况，从定点零售药店获得医保费用

稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。

第二十五条经办机构应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除

等流程管理，制定经办规程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。

第二十六条经办机构应做好对定点零售药店医疗保障政策、管理制度、支付政策、操作流程

的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

第二十七条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。

第二十八条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点零售药店医保费用的审核、

结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体决策制度。

第二十九条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查

等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及

时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付

符合规定的医保费用。

第三十条定点零售药店经审查核实的违规医保费用，经办机构不予支付。

第三十一条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点零售药店发生的药品费用。

参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。不得出租（借）本人有效身份凭

证给他人不得套取医疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用医疗保障基金不予支付。

第三十二条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点零售药店自主选择与

医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供

应商。

第三十三条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私确保医疗保障基金安全。

第三十四条经办机构或其委托的第三方机构，对定点零售药店开展绩效考核，建立动态管理

机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗

保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。

第三十五条经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相

应采取以下处理方式：

（-）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；

（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；

（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；

（四）中止或解除医保协议。

第三十六条经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求纠正或者提请医疗保障行政部

门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议约定的，可视情节相应采取以下处理方式:

约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。

医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。

第五章定点零售药店的动态管理

第三十七条定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品

经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构

提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。

第三十八条续签应由定点零售药店于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办

机构统一组织。统筹地区经办机构和定点零售药店就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据

医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致

的，医保协议解除。

第三十九条医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发

生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医

保协议有效期的，医保协议终止。

定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原

则上不得超过180日,定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申

请的，原则上医保协议自动终止。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风

险的；

（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；

（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

第四十条医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存

续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，

经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：

（-）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整

改或整改不到位的；

（二）发生重大药品质量安全事件的；

（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（四）以伪造、变造医保药品"进、销、存"票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等

方式，骗取医疗保障基金的；

（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算

的；

（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；

（八）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违

规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；

（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为

的；

（十四）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规

导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实

际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；

（十五）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的；

（十六）根据医保协议约定应当解除协议的；

（十七）法律法嬲口规章规定的其他应当解除的情形。

第四十一条定点零售药店主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前3

个月向经办机构提出申请。地市级及以上的统筹地区经办机构与定点零售药店中止或解除医保协

议，该零售药店在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

第四十二条定点零售药店与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议

的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可提起行政复议或行政诉讼。

第六章定点零售药店的监督

第四十三条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解

除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售

药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。

第四十四条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、

第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发

现问题并进行处理。

第四十五条医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按

照医保协议处理。定点零售药店违反法律法规规定的，依法依规处理。

第四十六条经办机构发现违约行为，应当及时按照医保协议处理。

经办机构作出中止或解除医保协议处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议

处理，经办机构应当及时按照协议处理。

医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，

可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

第七章附则

第四十七条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保

险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。

第四十八条本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医

疗保障经办的主体。

零售药店是符合《中华人民共和国药品管理法飙定，领取药品经营许可证的药品零售企业。

定点零售药店是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议为参保人员提供药品服务的实体

零售药店。

医保协议是指由经办机构与零售药店经协商谈判而签订的，用于规范双方权利、义务及责任

等内容的协议。

第四十九条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构

制定经办规程并指导各地加强和完善协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在

此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的协议范本及经办规程。协议内容应根据法律、

法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门予以调整医保协议内容时,应征

求相关定点零售药店意见。

第五十条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自2021年2月1日起施行。

医保处方管理制度15

为减轻镇城乡居民门诊医疗费用负担达到引导居民就近就医小病不出村、不出镇的目的，

根据《市城乡居民门诊基本医疗保险暂行办法》（中府[20]36号）和《市城乡居民门诊基本

医疗保险医疗费用结算办法》（中劳社[20]87号）的有关规定，结合我镇实际，制定本管理

办法。

一、XX镇的城乡居民门诊基本医疗保险参保人(以下简称为参保人)，门诊就医原则上应

到本村(社区)定点医疗机构诊治，病情需要的，可到市医院就医。参保人到所在村定点社区卫

生服务站就医或市医院门诊就医，可享有属报销范围内的门诊基本医疗保险统筹基金支付待遇,

但参保人在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，不得由门诊基本医疗保险统筹基金支付。医院

住院产生的医疗费用不在此门诊基本医疗保险统筹基金支付范围;属我市综合基本医疗保险的门

诊医疗费用也暂不在此门诊基本医疗保险统筹基金支付范围。

二、门诊基本医疗保险报销范围包括：

(1)使用《市城乡居民门诊基本医疗保险药品目录》范围内药品所发生的费用；

(2)肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液(含一次性注射器、输液器)、换药、清

创缝合所发生的费用；

(3)血液常规、尿常规、大便常规、非数字化X光(透视及照片)、黑白B超、心电图检

查所发生的费用。

三、门诊基本医疗保险不能报销的费用包括：

(1)挂号费、门诊诊金费(含普通门诊诊金费、急诊诊金费)、病历工本费、各项资料费；

(2)出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费；

(3)各种美容、整容、矫形、减肥的检查治疗等费用；

(4)各种体检、咨询、鉴定、预防接种等费用；

(5)戒毒、戒烟等费用；

(6)性功能障碍、不孕不育的检查治疗等费用；

(7)属违法犯罪或个人过错承担的医疗费(如：自伤、自残、酗酒、吸毒、斗殴、染性病

等)；

(8)属他人责任承担的医疗费(如交通事故、医疗事故等)；

(9)工伤(公伤)、生育发生的医疗费用；

(10)其他特诊、特需医疗费，非治疗性费用。

四、参保人每次就医发生属报销范围内的门诊医疗费用，在参保所在村定点社区卫生服务站

就医的，门诊基本医疗保险统筹基金支付60%,个人自付40%;在市医院就医的，门诊基本医

疗保险统筹基金支付20%,个人自付80%。门诊基本医疗保险参保人每人每社保年度累计支付

限额为250元，超出此支付限额的费用在本社保年度内由个人自付。参保人如欠缴医疗保险费

的，从欠缴的次月起停止享受门诊基本医疗保险统筹基金支付待遇。

五、参保人因病在定点医疗机构门诊就医，应出示本人社会保障卡(未制发社会保障卡的,

可出示身份证)和使用专门病历(专门病历由医院统一印制，各定点医疗机构在接诊时发放)，

并凭本人社会保障卡进行门诊医疗费用结算。参保人不得将本人的社会保障卡借予他人进行医疗

费用结算；定点医疗机构对就医的参保人员进行身份识别过程中，发现就医者与所持社会保障卡

身份不符时，应拒绝按门诊基本医疗保险待遇结算，对强行要求按门诊基本医疗保险待遇结算的，

定点医疗机构可扣留其社会保障卡，并及时通知社会保障部门进行处理。

六、参保人在定点医疗机构门诊就医时，一次处方药量急性疾病不得超过3天量，慢性疾

病不超过7天量。使用门诊基本医疗保险报销范围以外的药品应征得参保人同意。

七、城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构承担的职责：

(1)定点医疗机构为门诊基本医疗保险参保人提供医疗服务时，应严格执行《市社会医疗

保险约定医疗机构管理规定》和《镇实施(市城乡居民门诊基本医疗保险)定点医疗机构医疗服

务协议书》的有关规定。

(2)定点医疗机构在诊疗过程中应热心为参保人员服务，严格执行首诊负责制和因病施治

的原则，严格执行诊疗技术操作常规，做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

定点医疗机构不得拒绝本机构约定服务范围的参保人员在本机构按规定就医后进行属报销范围

内的医疗费用以门诊基本医疗保险待遇结算；经查实，如定点医疗机构为谋取门诊医疗包干费而

有推诿病人行为的，每发生一例将从该定点医疗机构的门诊医疗包干费中扣除1000元作为处罚,

发生数例扣足数例。

(3)定点医疗机构在参保人员就诊时应认真对其身份识别，凭无效证件就诊发生的医疗费

用可拒绝按门诊基本医疗保险待遇结算。对非属本医疗机构约定服务范围的参保人，诊前应预先

告知其不能在本机构进行门诊基本医疗保险待遇结算。如医疗机构错将非参保人员或非属本机构

约定服务范围的参保人进行了门诊基本医疗保险待遇结算,或将非“门诊基本医疗保险报销范围"

的项目进行了门诊基本医疗保险待遇结算，所产生的费用损失由该医疗机构自行承担。

(4)定点医疗机构在显要位置悬挂“城乡居