子宫内膜癌的规范化治疗

子宫内膜癌规范化治疗陶鲜柱陕西省肿瘤医院内膜癌病因年龄子宫内膜癌发病多在40岁以上，年轻患者常有明显的月经不调及不孕史。月经史内膜癌患者常有早来经，晚绝经史。孕产次内膜癌有不孕史者占24—31%。肥胖高血压糖尿病被视为内膜癌三大好发因素。多囊卵巢与卵巢功能性肿瘤。外源性雌激素使用雌激素6年以上危险性增加1.8倍。放射线盆腔放疗后有发生子宫内膜癌风险。三苯氧胺长期服用可促使子宫内膜增生，增加危险性。癌基因激活抑癌基因失活。内膜癌病理类型腺癌为最主要类型，细胞分化可有高、中、低之分。棘腺癌腺癌组织中可见鳞状上皮成分或其团块。腺鳞癌有腺癌和鳞癌两种恶性成分。透明细胞癌胞浆透明，PAS染色可见红染阳性颗粒。乳头状腺癌生物学行为较腺癌恶。浆液性乳头状腺癌浸润深，易发生盆腹腔转移，生物学行为恶。粘液性腺癌肿瘤以胞浆内含有粘液的腺癌细胞为主。鳞癌应仔细辨别，除外来自宫颈癌。转移途径直接蔓延可达输卵管、宫颈、阴道、子宫肌层。淋巴转移可出现多方向淋巴转移。血行转移可转移至肺、肝、脑、骨等处。种植转移常在无远处转移时盆、腹腔内发现癌细胞。临床表现阴道流血约73%--90%的病人可有阴道流血症状，绝经前可表现为经期延长或经间期出血。阴道分泌物约1/3病人阴道排液增多，呈血性或脓性，伴随异味增强。疼痛可局限于下腹或腰部，大多由压迫引起，可伴下肢水肿。下腹包块增大子宫于下腹可触及包块。大、小便异常多为刺激、压迫直肠所致。内膜癌分期分期表现

0期内膜非典型增生，原位癌，组织学检查可疑恶性。

I期病变局限于子宫

Ia期宫腔深度≤8.0cm

Ib期宫腔深度＞8.0cm

II期病变累及宫体及宫颈，但未超出子宫。

III期病变超出子宫，但未超出真骨盆。

IV期病变超出真骨盆，有膀胱，直肠黏膜受累。

IVa期病变侵犯临近器官（膀胱、直肠）

IVb期病变扩散至远处器官。FIGO手术分期子宫内膜癌治疗子宫内膜癌治疗基本方法为手术、放疗及手术＋放疗。虽然近年来化疗及孕酮治疗在临床逐渐使用，但也只能称作辅助治疗。子宫内膜癌的治疗选择子宫内膜癌的治疗方法时应考虑以下几点：1、子宫大小，表面光滑与否，子宫活动度。2、宫腔深度，颈管受累与否。3、肿瘤是否浸出子宫及可能性大小评估。4、肿瘤组织类型及分化程度。5、影像学依据，盆腹腔淋巴结情况。6、病人情况：年龄，肥胖，合并症。7、医师经验与单位条件，是否考虑综合治疗。手术治疗长期以来手术以筋膜外子宫＋双附件切除术为基本术式。手术时强调先将宫颈“8”字缝合，并在进腹后取盆腹腔细胞学检查之后，将子宫角部，包括圆韧带及部分宫旁组织钳夹之后再做盆腔检查，以免探查过程中发生种植、转移。治疗方法选择一直以来医学界认为手术是基本疗法，最早的分期就是以能否手术而定的。

上世纪40年代后，Heyman宫腔填充法出现后，腔内放疗也成为根治疗法。此后，放疗与手术综合治疗一直呈主导地位。Heyman宫腔填充法Heyman宫腔填塞法疗效Heyman填塞法用于临床后，使子宫内膜癌的5年生存率由30%--40%提升到60%以上，肯定了放疗在子宫内膜癌中的地位。但是把含有放射源的金属小囊满意的填充于宫腔内并非易事，填塞过程有一定盲目性，同时病人较为痛苦，也增加了子宫穿孔的风险。工作人员放置囊的过程中受照射剂量较大，各囊间彼此滤过使得剂量计算也比较困难。后装腔内放射治疗后装腔内照射技术的应用可为子宫内膜癌腔内放射治疗提供较为理想的剂量分布曲线。使腔内射线呈倒梨形分布以适应子宫形状，一般我们采用F点（子宫中轴顶端源旁开2.0cm），A点（宫颈口放射源垂直向上旁开2.0cm）作为剂量参考点。全疗程分次照射，总和应视剂量率、分期、子宫大小而定，一般为F点40--50GY，疗程8--10周。腔内照射剂量高剂量率后装治疗I期F点总剂量45-50Gy，A点42-45Gy，腔内治疗每周一次，6-8次完成治疗。II-III期：A点及F点总剂量45-50Gy，腔内治疗每周一次，6--8次完成治疗。中剂量率后装治疗I期F点总剂量50-55Gy，A点45-50Gy，腔内治疗每周一次，7-8次完成治疗。II-III期：A点及F点总剂量55-60Gy，腔内治疗每周一次，6--8次完成治疗。中国医学科学院肿瘤医院的一组研究中，术前给予全量腔内后装放射治疗，手术标本检查，81%病例宫腔内无残存肿瘤并呈严重放射反应；尚有19%病例呈轻、中度反应，后者有肿瘤复发的可能。所以腔内放疗之后，应行子宫切除。而且要根据手术探查情况，标本检查，决定术后是否再补加放疗，这使部分病人可以避免不必要的体外照射，对病人较为有利。不同治疗方法的生存率比较类别三年生存率五年生存率

I期

II期

I期

II期手术组

95.2

91.7

83.1

82.0术前腔内全量放疗组

100.0

97.2

96.5

90.9术前腔内半量放疗组

93.1

68.6

84.8

51.4单纯放疗组

83.3

78.6

62.5

62.7总计

95.3

88.4

86.9

79.5不同治疗方法复发、转移率比较组别复发转移总复发转移阴道残端盆腔手术组

6.2

3.7

9.9

19.8术前腔内全量放疗组

1.6

0

6.5

8.1术前腔内半量放疗组

11.1

0

11.1

22.2单纯放疗组

11.5

3.8

19.2

34.6总计

6.3

2.0

10.2

18.5俄罗斯中子放疗内膜癌5、10年生存率

（1983-2003）

分期病人数

5年

10年

I

75

84.3±4.6

80.6±5.7

II

135

71.4±4.361.4±4.3

III

41

61.4±9.2

55.8∓±9.9

I---III

251

78.0±3.2

71.1±3.119疗后未控判断子宫内膜癌放疗后子宫应逐渐缩小，宫腔深度减少。此二项在判断肿瘤疗效时非常重要，疗后随诊中应做盆腔检查，以了解子宫大小，宫腔深度探查应作为疗后随诊检查的常规，颈管狭窄应给予扩张，以保证宫内引流通畅。子宫及宫腔深度的缩小，是一个渐变过程。但若治疗结束三个月后，仍无明显变化，则应进一步处理。如取宫腔组织检查，若病人条件允许，可考虑行单纯子宫切除。宝贵经验从以上我们可以看出无论从生存率还是局部复发、转移情况，腔内全量放疗后再手术切除都具有很好的疗效。而术前非全量腔内放疗其生存率较差，明显低于单纯手术及放疗组，局部复发转移率亦较高，往往不可取，这也是我们近年来从大宗病例统计中得到的宝贵经验，从此颠覆了传统的认识：手术是子宫内膜癌唯一根治首选手段的错误思想。子宫内膜癌很容易发生手术种植，转移，手术无瘤术很重要。笔者见到不少病例术后很快出现盆腔肿瘤，阴道转移、切口种植，甚至肝、肺转移均与手术无瘤术概念差有密切关系，望广大医务人员切记，能以此为鉴。宝贵经验子宫全量腔内放疗结束后，一般8—12周再手术为宜，因为经此一段时间后，肿瘤可以得到充分消除，子宫缩小，且急性放射反应基本过去，利于手术及术后恢复。一般行全子宫＋双附件切除术，在术中结合探查情况，可行淋巴结活检及取样。一般不考虑行广泛子宫切除＋淋巴清扫术。术后对子宫切除标本做病理检查，评估肌层受累深度，淋巴探查及术前病理情况做出是否附加外照射的决定。若病理为乳头状癌、浆液性乳头状癌、低分化腺癌、透明细胞癌、腺鳞癌等，术后均应辅以体外照射；高、中分化腺癌，浅肌层受累，淋巴结阴性者可不予以体外照射。化疗与激素治疗化疗与激素治疗目前尚不能作为子宫内膜癌首选治疗方法。单纯化疗及激素治疗用于晚期病人的姑息治疗，或与其他手段，主要为术后辅助治疗。手术后附加化疗用于晚期病人，如病变已超出盆腔，或病变广泛，术后放疗剂量不够，作用有限，常辅以化疗改善预后，目前常采用多种药物联合方案。如：CAP/EAP方案。关于孕酮治疗子宫内膜癌的作用意见尚不统一，但均认为：雌激素与孕激素受体阳性，尤其孕激素受体阳性能有一定效果，临床上分化好的腺癌受体多为阳性，是使用孕酮的确切依据。当受体检查为阴性或弱阳性时，孕酮治疗效果较差，如能合并三苯氧胺可增加其治疗反应。影响子宫内膜癌预后因素1、分期2、病理类型与分级3、肌层侵犯深度与淋巴转移4、腹水及腹腔冲洗液细胞学检查5、脉管区浸润情况6、宫腔深度与子宫大小7、宫腔内肿瘤大小8、雌、孕受体是否阳性9、治疗方法的选择特别说明早在1971年的临床