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文档简介

护理病历的书写与管理制度第一章总则第一条为规范医院护理病历的书写与管理工作，保障护理质量和医疗安全，提高医院服务水平和护理工作效率，订立本规程。第二条本规程适用于医院全部护士和相关医务人员，包含全日制、兼职、临时护士。第三条护理病历是记录患者护理过程、护理评估和实施情况等相关信息的紧要文书，具有法律效力。第二章护理病历的书写要求第四条护理病历的书写应遵从规范，准确地记录患者护理情况、病情变动、医嘱执行情况等。第五条护理病历应包含以下内容：住院患者的个人信息、护理评估记录、护理诊断、护理计划、护理措施、护理效果及医嘱执行情况等。第六条护理病历的书写应使用规范的医院护理病历文书，书写内容应清楚、完整、准确，不得使用简略词汇和潦草的字迹。第七条每一次护理活动都应有对应的病历记录，包含但不限于患者体征、护理操作、护理药物等情况，并依照时间次序连续记录。第八条护理病历必需由记录人亲自书写，不得代填、抄袭或改动他人的记录。第九条医生可依据患者情况在护理病历中添加医嘱，但不得删除或修改护士的病历内容。第十条对于重点病情、抢救等特殊情况，护士应及时记录并报告相关医务人员，以确保信息的真实性和准确性。第三章护理病历的管理要求第十一条医院设立病历室，特地负责护理病历的管理与归档，确保护理病历的保密性和可查询性。第十二条病历室由专职人员负责管理，对护理病历进行分类、整理、汇总和归档，确保病历的安全性和完整性。第十三条护理病历应依照规定的时限进行归档，长期病历归档时间不得少于30年，短期病历归档时间不得少于5年。第十四条护理病历在归档前应进行质量评审，确保病历的完整性和准确性。第十五条病历室应定期进行护理病历的检查和评估，发现问题及时整改，并将整改情况进行记录。第四章护理病历的使用与查询第十六条护理病历仅限授权人员查阅，查阅人员必需与患者有工作关系，并依照相关规定进行申请和登记。第十七条护理病历的复印、传真、扫描等操作应进行相应的记录，并保证信息的安全和完整。第十八条护理病历的查阅和供应应遵从患者知情同意的原则，未经患者同意，不得随便向外泄露。第十九条医院可以依据法律法规要求，将护理病历供应给相关部门或司法机构，但必需符合相关程序和安全措施。第五章法律责任第二十条对于违反本规程的护士，医院将追究其相应法律责任，并视情况予以纪律处分。第二十一条任何未经授权、私自窜改、删除、销毁护理病历的行为都将受到法律的惩罚，并向本地卫生主管部门进行报告。第二十二条医院将对向医务人员供应虚假护理病历信息的行为进行严厉处理，追究其相应法律责任。第六章附则第二十三条本规程由医院管理部门负责解释，并定期进行修订和发布。第二十四条护理病历管理人员应组织护士进行护理病历书写培训，提高护理病历的准确性和规范性。第二十五条本规程自发

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