眼科显微手术器械与基本技能

眼科(yǎnkē)手术基本操作皮肤的切开与缝合：15号小圆刀、11号小尖刀、自制剃须刀切开：执笔式持刀法注意：注麻药前龙胆紫画出皮肤手术切口(qiēkǒu)位置，以保证切口(qiēkǒu)位置准确切口(qiēkǒu)方向尽可能与皮纹一致，避免垂直刀片垂直皮肤表面，边缘整齐第一页，共86页。缝线(fénɡxiàn)结扎器械(qìxiè)打结法：针持与镊子/手指丝线－－方结尼龙线－－三线环打结，第一环绕线2圈松紧度：适中，致切口密切接触对合第二页，共86页。结膜(jiémó)的剪开与缝合剪开：结膜下注射麻药后将隆起推平－－不影响剪开位置(wèizhi)无齿镊提起结膜，剪刀贴镊子压向巩膜剪开至巩膜表面，向两侧延伸扩大切口角膜缘剪开：角膜缘处剪开一小口后，伸入剪刀钝性分离后，沿角膜缘剪开缝合：6－0/8－0连续缝合角膜缘：切口处间断缝合第三页，共86页。上直肌牵引(qiānyǐn)缝线固定眼球、限制(xiànzhì)运动、暴露术野眼科有齿镊操作4-0丝线牵引后眼球向下转位注意：进针时勿太急、针尖不能向下，水平进针－－避免眼球穿孔穿孔后：检查穿孔部位，眼底检查－－激光第四页，共86页。前房穿刺术前房穿刺口作用大穿刺刀（1.5mm）或注射针头固定眼球(yǎnqiú)角膜内穿行2.0mm后平行虹膜面进入前房注意勿损伤晶体第五页，共86页。角膜(jiǎomó)缘切口角膜缘：透明角膜与不透明巩膜的移行区，上下角膜缘宽角膜缘前界：角膜前弹力层止点，透明角膜区角膜缘后界：巩膜突，白色巩膜交叉纤维区小梁移行区：灰蓝色半透明区－－小梁网区切口(qiēkǒu)入路选择：避免损伤功能小梁网、虹膜附着处切开时用镊子或棉签固定眼球，切口(qiēkǒu)呈弧形剪开扩大切口(qiēkǒu)：剪刀一叶伸入前房，翻转剪刀使其刃叶与虹膜平行，逐步剪开第六页，共86页。第七页，共86页。显微(xiǎnwēi)缝合多用10－0尼龙线进针(jìnzhēn)：切口边缘2.0mm，顺针弧度出针：顺针弧度，距切口边缘2.0mm打结：埋线第八页，共86页。角膜(jiǎomó)伤口缝合的要点第九页，共86页。显微手术(shǒushù)操作要求基本要点：稳、准、轻、巧操作时舒适、手放松(fànɡsōnɡ)动作轻巧，多使用手指动作双手协调训练时先从低倍－－高倍第十页，共86页。显微(xiǎnwēi)手术器械的一般要求1．眼科器械长度在10~12cm之间，重量不超过80g。2．弹簧式把柄应具有(jùyǒu)良好的弹性。3．器械的手柄4．镊子、持针钳的咬合部要平整、光滑第十一页，共86页。第二节显微(xiǎnwēi)手术器械简介镊子是重要的工具，应用镊子夹取、固定和分离组织，显微缝线必须(bìxū)用镊子夹持方能完成打结。第十二页，共86页。根据(gēnjù)镊子结构可分为有齿银、无齿镊、直镊和弯镊四种类型。第十三页，共86页。有齿镊

有齿镊的应用(yìngyòng)取决于齿的方向,主要有直角齿和成角齿两类1.直角齿镊第十四页，共86页。2.成角齿镊第十五页，共86页。2.成角齿镊第十六页，共86页。无齿镊

主要用于打结直镊/弯镊：尖端细、光滑，平台部分(bùfen)长5~7mm。弯镊打结，不挡视线，便于操作直镊打结灵活方便部分(bùfen)镊子一侧尖端咬合部呈锯齿状，可增加夹持组织的牢固性人工晶状体镊为弯镊，弯曲部长10~12mm，植入人工晶状体上襻第十七页，共86页。1.夹持(jiāchí)面可变化的无齿银第十八页，共86页。2.夹持(jiāchí)面固定的无齿镊第十九页，共86页。3.镊尖有凹糟的无齿镊第二十页，共86页。4.夹持面呈(miànchénɡ)环形的无齿镊第二十一页，共86页。镊子(nièzi)的选择有齿镊主要利用其末端的小齿来抓取较坚硬的组织(zǔzhī)无齿镊主要用于夹持脆弱娇嫩的组织(zǔzhī)手术者的习惯第二十二页，共86页。剪刀(jiǎndāo)图3-14Storz直剪第二十三页，共86页。图3-15Castroviejo角膜(jiǎomó)成形－切除剪第二十四页，共86页。图3-16Anis角膜(jiǎomó)弯剪第二十五页，共86页。图3-17虹膜(hóngmó)剪第二十六页，共86页。图3-18Cohan-Vannas弯剪第二十七页，共86页。图3-19Westcott断腱剪第二十八页，共86页。图3-20Stevens断腱直剪第二十九页，共86页。

图3-21Storz细直线(zhíxiàn)剪第三十页，共86页。图3-22Reeh线剪第三十一页，共86页。图3-23结膜(jiémó)剪第三十二页，共86页。图3-24Storz眼球(yǎnqiú)摘除剪第三十三页，共86页。图3-25Rappazzon眼内剪第三十四页，共86页。持针钳显微持针钳2种头部、柄部和卡锁部，使用时以握笔式持钳，拇指置于弹簧片上，夹针后，拇指将弹簧片卡在锁柄内进行缝合另一种(yīzhǒnɡ)持针钳为圆柄弹簧式，不带锁分为柄部、关节阻栓部和持针三部分第三十五页，共86页。图3-26Storz带锁扣弯持针器第三十六页，共86页。图3-27弹簧(tánhuáng)式持针器第三十七页，共86页。图3-28Corboy持针器第三十八页，共86页。图3-29Kalt锁式持针器第三十九页，共86页。刀柄(dāobǐnɡ)及刀片

图3-30普通(pǔtōng)刀柄第四十页，共86页。图3-31弹簧(tánhuáng)式刀柄第四十一页，共86页。图3-32晶状体手术(shǒushù)常用手术(shǒushù)刀第四十二页，共86页。图3-33钻石(zuànshí)手术刀第四十三页，共86页。虹膜(hóngmó)复位器第四十四页，共86页。冲洗(chōngxǐ)针头第四十五页，共86页。第三节显微手术器械的保养、维修(wéixiū)和消毒三要：①保持显微器械的整洁(zhěngjié),有条不紊地排列在手术器械台上。②每次使用后,须立即尽快地冲洗干净。③要细心地将器械放回原装的器械盒内。三不要:①不要让血痂或组织干固在器械上。②不要用盐水冲洗器械(可用蒸馏水)。③不要用羊毛、棉花或纱布等有纤维物擦器械。第四十六页，共86页。第四章手术(shǒushù)材料第四十七页，共86页。第一节缝针缝线(fénɡxiàn)设计：显微缝针引导7-0～10-0显微缝线至组织(zǔzhī)中，达到准确部位、深度，使组织(zǔzhī)尽可能的保持于术前状态目前均采用自带缝线的无损伤型缝针如无近30年来研制与发展的多种人工合成的优良缝合材料，就不可能有当今的眼科显微手术。缝线选择：选择用最小力度可保持切口组织(zǔzhī)的张力，达到组织(zǔzhī)愈合，其周围组织(zǔzhī)的损伤与变形也是极轻微第四十八页，共86页。缝针1．显微眼科手术缝针的基本结构包括针弦长、针长、针半径、针身与针粗的直径，共六个部分（图4-1）。其中(qízhōng)弦长可决定缝合的跨度。第四十九页，共86页。缝针的分类(fēnlèi)按照(ànzhào)针尖与针身部横剖面形状的不同，有四种类型（图4-2），即针身圆型圆尖型、针身圆型三角尖型、针身反三角型反三角尖型，针身铲型铲形尖型第五十页，共86页。缝针的弯曲(wānqū)度常有半周(180度)、3/8周(140度〉及1/4周(90度)等。众所周知，缝针越直，被缝合的组织越浅。为使角膜及角巩膜组织得到较深的对位，以1/2周及3/8周两种弧度最适用。第五十一页，共86页。缝针的选择(xuǎnzé)眼部不同部位缝针的选择有区别缝合部位越局限或深在，缝针的弯度应越大缝针的长度(chángdù)不应短于5mm角膜、白内障和青光眼手术选用缝针，必须考虑显微缝针根据所带的缝线的粗细不同第五十二页，共86页。常用普通手术(shǒushù)缝针根据缝合部位不同有以下数种：3/8弧长3×6三角针：用于一般的角膜及巩膜的缝合；3/8弧长4×8三角针：用于巩膜及睑板的缝合；3/8弧长6×17三角针：用于皮肤的缝合；3/8弧长9×28三角针：用于五针一线内翻矫正术；3/8弧长4×12圆针：用于结膜或粘膜缝合；3/8弧长4×8圆针：用于结膜或粘膜缝合。第五十三页，共86页。缝线眼科手术缝线：分为(fēnwéi)天然及合成材料两大类每类按其在组织中的存留时间及性质分为(fēnwéi)：可吸收和不可吸收缝线选择缝线：根据不同手术方式、解剖部位、缝线的特点选择最适宜的缝线第五十四页，共86页。理想的眼科显微缝线应具有下列特点：有一定(yīdìng)的柔软性，便于在显微镜下操作，不易断裂容易通过被缝合的组织易被术者辨认易于结扎，且能形成牢固的结；一旦组织愈合后，缝线即可完全自行吸收。第五十五页，共86页。缝线(fénɡxiàn)的种类规格及特性（1）制作缝线(fénɡxiàn)的材料（2）缝线(fénɡxiàn)制作法（3）缝线(fénɡxiàn)的规格（4）各种缝线(fénɡxiàn)的特性①Ethilon尼龙线②Mersilene聚酯纤维线③Ethibond聚酯线④Prolene聚丙烯线⑤Vieryl聚交酯涂层(túcénɡ)线⑥聚二恶烷酮线第五十六页，共86页。2．可吸收(xīshōu)缝线与不吸收(xīshōu)缝线不吸收缝线并非真正的“不吸收”，它毕竟会被组织摧毁的。故对组织来说，只有吸收快慢的区别眼科手术缝线应具有维持(wéichí)切口或伤口正确对合所需的张力，而且它的持续时间必须足以使切口或伤口得到良好的愈合第五十七页，共86页。可吸收(xīshōu)缝线（1）涂层（Polyglactin910，Vicryl）缝线：由乙醇酸与乳酸的聚合物制成。编织缝线，外层涂层乙交脂和丙交脂的共聚物与等量的硬脂酸钙混合(hùnhé)而成的物质，体内溶解速度慢，能长久保持抗张力强度，溶解后很快吸收。2周保留张力强度55%，3周20%，60~90天后完全吸收。主要用于斜视手术中的肌肉缝合。皮肤和粘膜下可引起发臭，如超过10天密切随访，必要时取出（2）聚二氧杂环己酮缝线：人工合成可吸收单丝缝线。体内2周强度的70%，4周50%，6周25%。主要用于斜视手术肌肉缝线及青光眼手术。3）Dexon聚乙醇酸缝线：化学合成可吸收多股编织缝合线。组织内15天之后开始吸收，30天后大量吸收，60~90天后完全吸收。第五十八页，共86页。不可吸收(xīshōu)缝线（1）尼龙缝线：单丝缝线，具有很高的抗拉强度和极低的组织反应(fǎnyìng)。主要用于眼科显微手术和皮肤手术。（2）聚丙烯缝线：单丝缝线，目前认为能保持永久性抗拉强度，主要用于无后囊支持的人工晶体固定的标准缝线。（3）聚酯缝线：涤纶缝线，编制成的，缝线容易通过组织，易于打结，在体内能长久维持其抗张力强度。主要用于人工晶体固定术以及视网膜脱离手术、眼睑整形手术。（4）聚酯纤维缝线：已经证明能在体内永久存留的缝线，组织反应(fǎnyìng)轻微。主要用于血管手术和人工晶体植入固定。（5）聚酰胺单丝：组织反应(fǎnyìng)轻，线体柔软，易于打结，无毛细管现象，适用于污染及感染伤口的缝合。主要用于整形外科、表皮及皮下缝合、显微手术和神经血管吻合手术、白内障手术和角膜手术。（6）手术丝线：蚕丝编织，在体内极为缓慢吸收，1年后失去抗张力强度，2年被吸收。主要用于角膜缝合、白内障手术、巩膜牵引。（7）纯丝线：由多股天然蚕丝捻成的细线。主要用于眼科手术。第五十九页，共86页。显微(xiǎnwēi)手术缝线的选择目的是使切口或伤口正常愈合组织愈合的时间，患者的情况，手术的方式用药(yònɡyào)不仅要有良好的抗张力并且在组织内保持足够长的时间以保证切口或伤口愈合，而且应具有炎症反应轻、组织耐受性好、容易操作等优点。所有的缝线均在不同程度上引起组织的炎症反应，炎症的程度不仅与缝线的材料有关，而且与缝线在组织内的体积有关第六十页，共86页。显微手术缝线(fénɡxiàn)的选择角膜创口缝合：带铲针10-0尼龙线（不吸收(xīshōu)）结膜创口缝合：8-0、6-0Vicryl线（可吸收(xīshōu)）巩膜创口缝合：6-0、7-0可吸收(xīshōu)锋线；需要再次手术者7-0、8-0丝线或尼龙线眼外肌手术：6-0Vicryl线皮肤：5-0、6-0丝线视网膜脱离复位术：5-0丝线（不可吸收(xīshōu)）人工晶体悬吊：10-0聚乙烯线（不可吸收(xīshōu)）第六十一页，共86页。第二节粘弹性物质(wùzhì)粘弹性物质的应用是眼科的新技术。它在眼内手术的发展(fāzhǎn)中起着极为重要的作用。第六十二页，共86页。1．粘弹性物质(wùzhì)的作用（1）维持空间。（2）防止手术中组织的机械性损伤。（3）操纵或移动组织、分离组织。（4）帮助止血（5）保持瞳孔散大（6）避免手术后早期组织接触发生(fāshēng)粘连。第六十三页，共86页。2．粘弹性物质应具备(jùbèi)的条件（1）必须具有粘性和弹性两种性能。（2）必须无毒、无菌并能够消毒(xiāodú)，无致免疫反应、不含热原亦无蛋白质。（3）必须具有良好的光学性能、应透明，其折光性与房水相似，不防碍视线。（4）不具有渗透压的功能。（5）必须有能从眼内排出的功能。第六十四页，共86页。粘弹性物质(wùzhì)的种类1．透明质酸天然的结缔组织化合物，不发生新陈代谢，也不降解，线型多糖类Healon是高分子透明质酸钠的百分之一的溶液。公鸡鸡冠主要特性：1、高分子化合物；2、无抗原性；3、基本无致炎性，不引起异物样反应；4、无致热原性；5、高粘性；6、高弹性；7、无色透明；8、易通过细针头(zhēntóu)成滴挤出第六十五页，共86页。Healon的主要(zhǔyào)功能（1）粘弹性衬垫功能（2）假塑料物质功能（3）组织分离功能。（4）软组织恢复器功能（5）粘性堵塞功能（6）粘性止血(zhǐxuè)功能..（7）粘弹性缓冲功能（8）粘弹性固定功能（9）其它功能第六十六页，共86页。4．硫酸(liúsuān)软骨素硫酸软骨素又简称CDS，分两型硫酸软骨素所带的负电量较大，粘弹性衬垫功能(gōngnéng)较Healon的粘弹性衬垫功能(gōngnéng)强脱水作用太明显，而不宜用于临床硫酸软骨素升高眼压的能力也较Healon差第六十七页，共86页。VISCOAT硫酸软骨素与透明质酸纳1:3的混合物尚没有引起炎症反应的报导。眼内也不会导致手术(shǒushù)后明显的眼压升高。渗透压较Healon的渗透压大。第六十八页，共86页。3．2~3%甲基纤维素2~3%甲基纤维素。只有粘性，没有弹性，粘性很大，引起明显的眼压升高，引起较明显的炎症(yánzhèng)反应。第六十九页，共86页。国内常用(chánɡyònɡ)粘弹剂爱维：透明质酸其胜：几丁糖第七十页，共86页。ECCE和Phaco时粘弹剂特点(tèdiǎn)充填前房假塑性截囊高粘性高弹性娩核假塑性内皮细胞保护作用抽吸皮质内皮细胞保护作用充填晶体囊袋假塑性保持(bǎochí)囊袋打开高粘性高弹性植入人工晶状体假塑性清除聚合性第七十一页，共86页。Ｈｅａｌｏｎ优点1粘弹性很好2易清除3易驱动眼内组织缺点1对组织排斥,无法形成角膜内皮面保护膜,超声乳化手术时不宜(bùyí)使用2需冷藏保存,不能高压灭菌3眼内残留时易阻塞小梁网,造成眼压升高4价格昂贵Ｖｉｓｃｏａｔ优点1能形成角膜内皮面保护膜2手术时能持久保留在前房内3在眼内残留少量时,不会造成眼压升高缺点1粘弹性不如ＨＡ2驱动眼内组织不如ＨＡ3需冷藏保存4价格昂贵第七十二页，共86页。透明质酸钠鸡冠上海生物制品研究所透明质酸钠鸡冠上海建华精细生物制品有限公司益术康脐带常州药物研究所海诺特鸡冠杭州嘉伟生物制品有限公司爱维鸡冠山东(shāndōnɡ)正大福瑞达派隆鸡冠陕西医药工业研究院第二代透明质酸钠细菌发酵上海其胜生物制剂实业公司ＯＶＧｅｌ合成河南宇宙人工晶状体研制中心第七十三页，共86页。三、粘弹性剂在在眼科(yǎnkē)手术中的应用（一）HEALON在白内障手术中的应用1．维持角膜透明度的功能2．类似前房角镜的功能3．保护角膜内皮的功能4．维持正常的前房深度的功能5．散瞳及维持瞳孔散大状态的功能6．减少冲吸液的用量7．协助晶体前囊膜截囊手术8．协助娩出晶体核9．协助冲吸残留晶体皮质10．防止玻璃体脱出的功能11．物理缓冲剂的功能12．润滑(rùnhuá)缝线的功能第七十四页，共86页。（二）HEALON在抗青光眼手术(shǒushù)中的应用1．维持正常前房深度，防止(fángzhǐ)浅前房的发生。2．提高功能性滤泡的形成率。3．如房角镜前房角切开术，小梁灼滤术等。4．Healon的止血功能，分离粘连功能等均可以用于抗青光眼手术中。第七十五页，共86页。（三）HEALON在穿透性角膜(jiǎomó)移植手术中的应用1．维持角膜植片的透明度。2．保护角膜内皮细胞。3．减少(jiǎnshǎo)角膜环钻切透角膜时误伤球内其它组织。4．可用Healon防止玻璃体脱出5．分离粘连。6．手术中暂时止血。7．维持眼球形状；8．减少(jiǎnshǎo)组织之间的摩擦9．润滑缝线第七十六页，共86页。（四）HEALON在玻璃体视网膜手术(shǒushù)中的应用1．替代玻璃体2．防止由于后房应力的突然升高而造成(zàochénɡ)的浅前房，角膜内皮损伤等并发症3．将视网膜铺平并复位4．可用于分离粘连5．可用于临时止血等第七十七页，共86页。（七）HEALON在眼外伤中的应用(yìngyòng)1．临时止血、临时堵塞切口或漏口。2．保护(bǎohù)角膜内皮、维持角膜的透明度。3．维持正常前房深度、代替玻璃体。4．分离粘连，分离正常组组之间的连接。5．帮助脱位的虹膜组织，视网膜组织位。第七十八页，共86页。四、HEALON的主要(zhǔyào)副作用（一）暂时性眼压升高总量越多，眼压升高越明显，越早，持续时间越长。（二）轻度(qīnɡdù)的炎症反应

第七十九页，共86页。第三节眼内填充物一、眼内填充物应具备的性质1．无毒性副作用。2．无色透明，屈光指数尽可能接近于玻璃体。3．有一定的表面张力4．比重低者，可顶压上方视网膜裂孔；比重大于水者，可压平下方的视网膜裂孔。5．可代谢吸收，或永久存留无毒性；6．