临床结核性脑膜炎临床症状、体征及药物治疗要点

临床结核性脑膜炎临床症状、体征及药物治疗要点结核性脑膜炎临床症状和体征脑膜炎患者常有发热、头痛，部分病例可出现喷射性呕吐；其病因包括细菌、真菌、结核分枝杆菌感染[1]。近年来，TBM病例报道逐渐增多。当脑膜炎患者经广谱抗菌药物治疗无效时，需警惕TBM发病可能。神经系统症状：①脑膜刺激征：头痛、恶心、呕吐、颈强直等；②脑神经损害症状及体征：面容不对称等；③脑实质受损症状及体征：肌张力增高、肢体震颤等；④颅内压增高及体征：头痛、喷射性呕吐、意识障碍等。

2、结核病全身中毒症状：发热、乏力、盗汗、体重减轻等。3、TBM的临床诊断脑脊液培养是确诊TBM病例的主要手段，但结核分枝杆菌在脑脊液中生长缓慢、培养耗时较长，可能延误对TBM病例的诊断。因此，早期诊断TBM较困难，且病死率较高。现阶段，随着分子生物学技术的不断发展，采集患者脑脊液进行结核分枝杆菌核酸检测、NGS等检查，其耗时短，有助于早期识别TBM病例并给予治疗，从而降低患者病死率。疑似TBM者，临床医生应据患者临床表现、脑脊液生化及常规、脑影像学资料等进行综合评分（见表1）并诊断。依据表1中项目进行评分统计，TBM病例可分为：高度疑似病例：评分≥12分，或评分≥10分（无法进行影像学检查者）；疑似病例：评分6～11分，或6～9分（无法进行影像学检查者）。药物治疗01、抗结核治疗

选用脑膜穿透性好、脑脊液浓度高的抗结核药物是提高TBM救治成功率的重要因素。TBM的治疗包括强化期、巩固期，强化期宜使用含异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、喹诺酮类、利奈唑胺等在内的4种药物进行治疗；巩固期可用异烟肼、利福平等2种或以上药物进行治疗。

TBM的抗结核疗程与结核分枝杆菌的耐药性有关。1）非耐药TBM异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联合乙胺丁醇（或喹诺酮等）等4个或以上药物进行至少2月的强化治疗，巩固期给予异烟肼、利福平等2个或以上的药物至少治疗10个月。

2）对利福平耐药或耐多药TBM

对利福平耐药或耐多药TBM病例，优先选择A组药物、B组次选，若患者无法获得或不耐受A、B组药物，可选C组药物；见表3。表3利福平耐药或耐多药TBM病例用药推荐

目前，A组左氧氟沙星（或莫西沙星）、利奈唑胺，B组环丝氨酸，C组乙胺丁醇、阿米卡星、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸等[3]可用于利福平耐药或耐多药TBM病例的治疗；其治疗方案应包含至少上述4种药物，总疗程不少于20个月。02、保肝治疗抗结核药物可能导致药物性肝损伤（DILI），抗结核药物所致DILI的发生率约10%。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸发生DILI风险较高，喹诺酮类及乙胺丁醇出现DILI的风险偏低。TBM患者在抗结核期间至少每月检查肝功1次，若患者出现肝损伤，需依据谷丙转氨酶（ALT）或总胆红素数值进行评估：①当ALT＜3倍正常值上限（ULN），且无黄疸、恶心、乏力等肝损伤症状，可酌情停用肝损伤风险高的抗结核药物，应用甘草酸制剂、还原性谷胱甘肽等进行保肝治疗；②ALT≥3ULN或总胆红素≥2ULN，应停用与肝损伤相关的抗结核药物，并进行保肝治疗；③ALT≥5ULN或ALT≥3ULN，且伴有黄疸、恶心、乏力等肝损伤症状，或总胆红素≥3ULN，需立即停用可致肝损伤的抗结核药，进行保肝及综合治疗。03、抗炎治疗糖皮质激素可减轻TBM患者蛛网膜下腔炎症、缓解脑水肿。当TBM患者在抗结核治疗中出现脑脊液炎症加重或颅内结核灶增大等矛盾现象，或出