普外疼痛处理专家共识解读

2015普通外科围手术期疼痛处理专家共识

内容解读北京大学第三医院普通外科陈宁2015-11-201实用文档主要内容2.共识的整体框架1.背景3.共识的主要内容解读2实用文档USnationalSurvey:

过去20年术后疼痛管理不佳SurveyincludedarandomsampleofUSadultswhohadundergonesurgerywithin5yearsfromthesurveydate.CurrMedResOpin.2014Jan;30(1):149-603实用文档急性术后疼痛处理不足的影响疼痛不缓解引起的免疫抑制延缓伤口愈合恢复延迟术后感染风险增加严重术后疼痛增加出现慢性疼痛的风险交感激活使患者易发生不良事件如心肌缺血或肠梗阻下地活动推迟增加血栓栓塞事件风险推迟出院给医院造成负面影响病人满意度低，影响医院声誉住院时间延长增加再入院风险增加治疗费用增加发生医疗诉讼的风险心理影响焦虑、抑郁对患者及医院的影响OderdaG.Pharmacotherapy.2012;32(9Suppl):6S-11S.4实用文档手术创伤引起疼痛信号的传导可导致胃肠道张力下降动物实验表明，进行切皮及开腹的过程中，胃底的平滑肌张力下降这一过程可能与疼痛信号传入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神经对胃肠道的抑制信号传入有关Boeckxstaens,GE,etal.NeurogastroenterolMotil.1999;11:467-74.Bauer,AJ,Boeckxstaens,GE.NeurogastroenterolMotil.2004;16(suppl2):54-60张群等.中华普通外科杂志.2011,26:174-175切皮开腹对小肠的操作及盲肠切除*硝普钠（参比）*硝普钠（参比）血压mmHg胃底压力mmHg*：硝普钠50ug/kg使胃底完全松弛实用文档术后疼痛管理优化是

加速康复的重要组成部分

“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”Tan,MJ,etal.CanJAnaesth.2015Feb;62(2):203-218“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”6实用文档普外科围手术期疼痛处理专家共识7实用文档2014年4月12日共识撰写启动“普外科术后疼痛处理专家建议”启动会2014年4月12日北京8实用文档4场区域专家审稿会广州8.17北京8.30青岛8.31杭州9.209实用文档2014年12月27日共识终稿会10实用文档中国首份普外科围手术期疼痛处理专家共识11实用文档主要内容2.共识的整体框架1.认识加速康复外科3.共识主要内容的解读12实用文档共识的整体框架13实用文档共识的整体框架常用药物对乙酰氨基酚非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂（COXIBs）曲马多阿片类镇痛药局部麻醉药给药途径和给药方案全身给药口服给药肌肉注射给药静脉注射给药局部给药局部浸润直肠给药外周神经阻滞椎管内镇痛患者自控镇痛硬膜外患者自控镇痛（PCEA）经静脉患者自控镇痛（PCIA）区域神经阻滞自控镇痛（PCRA）多模式镇痛14实用文档共识的整体框架围手术期疼痛处理目的及原则处理目的减少创伤应激、减轻术后疼痛尽早恢复活动、提高生活质量促进胃肠功能、减少并发住院处理原则规范镇痛管理重视健康宣教选择合理评估提倡超前、定时及多模式镇痛注重个体化镇痛术后疼痛管理的注意事项充分保证患者安全，防范镇痛相关合并症老年患者术后镇痛日间手术15实用文档主要内容2.共识的整体框架1.背景3.共识主要内容的解读16实用文档共识主要内容解读明确普外科术后疼痛评估体系体现围手术期疼痛管理的理念规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法突出多模式镇痛17实用文档共识主要内容解读明确普外科术后疼痛评估体系体现围手术期疼痛管理的理念规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法突出多模式镇痛18实用文档常用的疼痛评估方法数字评价量表法（numericalratingscale,NRS）视觉模拟评分法（visualanaloguescale,VAS）Wong-Baker面部表情量表法疼痛评估的量化方法19实用文档数字评价量表法用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，4~6为中度疼痛，7-9为重度疼痛无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛01234567891020实用文档视觉模拟评分法一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。无痛剧痛21实用文档Wong-Baker面部表情量表这种方法是在模拟法的基础上发展而来的，较为客观，适用于老人、小儿、文化程度较低或认知功能障碍者。共有6种面部表情，包括从微笑、悲伤至痛苦哭泣的图画来表达疼痛的程度。22实用文档疼痛的分级根据疼痛的强度，术后疼痛可以分为轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。轻度疼痛在安静平卧时不痛，在翻身、咳嗽及深呼吸时才会产生的疼痛中度疼痛在安静平卧时疼痛，并影响睡眠重度疼痛疼痛难以忍受，无法睡眠23实用文档应定期评价药物或治疗方法的疗效和不良反应，并据此作相应调整（表1）。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。术后疼痛治疗效果的评估24实用文档共识主要内容解读明确普外科术后疼痛评估体系体现围手术期疼痛管理的理念规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法突出多模式镇痛25实用文档PreventiveAnalgesiaAllperioperativeeffortstodecreasepostoperativepainanddecreaseconsumptionofanalgesics围手术期降低术后疼痛减少镇痛药物用量目标：最小化术中和术后有害刺激导致的敏化LocalandRegionalAnesthesia2014:717–22PlastReconstrSurg.2014Oct;134(4Suppl2):85S-93S预防镇痛（PreventiveAnalgesia）实用文档急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉

4.感知感觉到疼痛手术创伤原有疾病GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-8427实用文档Shorten,G等著，邓小明等译.术后疼痛管理：循证实践指导.北京大学医学出版社.2008.P29,P36-37手术创伤带来炎症性疼痛炎症血管P物质脊髓背根神经节有害信号有害信号前列腺素K+P物质肥大细胞促进肿胀缓激肽组胺疼痛28实用文档IL-6:白介素6IL-1β:白介素1βTNF-α:肿瘤坏死因子-αCOX-2：环氧合酶-2PGs：前列腺素合成产物PGE2：前列腺素E2炎症是术后疼痛的主要原因促进释放释放释放1.杜权,等.国际麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.2.Cashman,JN.Drugs.1996;52(5):13-23.3.Harirforoosh,S,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.4.Feng,Y,etal.JPain.2008;9(1):45-52.PGE2促炎细胞因子(IL-6、IL-1β、TNF-α等)组织损伤后局部组织产生炎症介质(PGs和细胞因子)1PGs和细胞因子参与中枢和外周疼痛敏化1COX-2激活PGs组织损伤2-4花生四烯酸催化炎症是术后疼痛的主要原因之一29实用文档外周组织CNS炎症IL-6IL-1βIL-1βPGE2脊髓丘脑束VR1Na+通道GluSP(+)+++甘氨酸-xCOX-2PGE2COX-2外周敏化和中枢敏化均参与了术后疼痛的过程预防性镇痛的目标是减轻或消除围术期有害刺激造成的敏化CNS，中枢神经系统；IL-6，白细胞介素-6；IL-1β，白细胞介素1β；COX-2，环氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受体；Glu，谷氨酸；SP，感觉神经肽P物质1.WoolfCJ,SalterMW.Science.2000Jun9;288(5472)1765-9.2.EkM,etal.Nature.2001Mar22;410(6827):430-1.3.唐帅;黄宇光.协和医学杂志.2014;5(01):106-109.4.GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-84.5.HarveyRJ,etal.Science.2004May7;304(5672):884-7.6.YakshTL,etal.JNeurosci.2001Aug15;21(16):5847-53.7.BuvanendranA,etal.Anesthesiology.2006Mar;104(3):403-10炎症因子参与外周和中枢的痛觉敏化30实用文档中枢敏化导致患者痛阈下降，对疼痛更加敏感疼痛强度10

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0刺激强度正常疼痛应答致敏疼痛应答对应于刺激强度×的疼痛强度

致敏疼痛应答对应于刺激强度×的疼痛强度正常疼痛应答损伤X痛觉过敏痛觉超敏LocalandRegionalAnesthesia2014:717–22GottschalkandSmith,AmFamPhysician200131实用文档中枢敏化是预防镇痛的理论基础，

术后疼痛处理应是围手术期全程管理围手术期VadiveluN,etal.LocalRegAnesth.2014May29;7:17-22RoseroEB,etal.PlastReconstrSurg.2014Oct;134(4Suppl2):85S-93S预防镇痛理念降低术后疼痛超前镇痛联合多模式镇痛目标最小化术中和术后有害刺激导致的敏化方案减少镇痛药物用量目的32实用文档选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布快速透过血脑屏障静脉单次注射特耐®40mg后，15分钟后在脑脊液中检测到其活性成分伐地昔布MehtaV,etal.ClinPharmacolTher.2008Mar;83(3):430-5.一项纳入37例受试者接受单剂量静脉帕瑞昔布40mg的药代动力学研究，研究帕瑞昔布的活性产物伐地昔布在脑脊液和血浆中的药物浓度变化情况时间(min)脑脊液伐地昔布浓度(ng/ml)1533实用文档术前使用帕瑞昔布，减少术后疼痛术后评价时间VAS疼痛评分图3术后不同时间三组患者VAS疼痛评分比较InternationalJournalofSurgery,2014,12(5):464-8.三组间比较，P<0.05GroupA：麻醉诱导前30-45min给予静脉注射40mg帕瑞昔布GroupB：胆囊切除术后给予静脉注射40mg帕瑞昔布GroupC：麻醉诱导前及术后给予安慰剂34实用文档共识主要内容解读明确普外科术后疼痛评估体系体现围手术期疼痛管理的理念规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法突出多模式镇痛35实用文档局部麻醉药

选择性COX-2抑制剂常用镇痛药物

对乙酰氨基酚

非选择性NSAIDs

曲马多阿片类镇痛药36实用文档对乙酰氨基酚机制应用剂量可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生解热镇痛作用比NSAIDs副作用更少,不刺激胃粘膜、不影响血小板功能单独应用对轻至中度疼痛有效与阿片类药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应常用剂量每4-6h口服10-15mg/kg日剂量不超过4000mg时不良反应少，过量可引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死联合给药或复方制剂不超过2000mg/d37实用文档镇痛机理应用消化道损伤

血小板功能心脑血管副作用非选择性NSAIDs抑制COX-2酶的生物活性同时抑制前列腺素的合成，但同时抑制生理性COX-1，可能导致血小板、消化道不良反应术后轻、中度疼痛的镇痛中重度疼痛的多模式镇痛治疗胃肠道副作用大抑制血小板功能用药后增加出血时间禁用于：充血性心力衰竭、近期接受冠状动脉旁路移植术患者。选择性COX-2抑制剂对ＣＯＸ-２具有高度抑制作用，通过降低前列腺素样递质的合成而达到抗炎镇痛的目的。术后轻、中度疼痛的镇痛中重度疼痛的多模式镇痛治疗适宜于预防性镇痛胃溃疡发生率与安慰剂相当不影响血小板功能不增加出血时间禁用于：充血性心力衰竭、近期接受冠状动脉旁路移植术患者。非选择性NASIDs与选择性COX-2抑制剂38实用文档术前使用选择性COX-抑制剂帕瑞昔布，

镇痛效果优于非选择性NSAIDBajaj,P,etal.CurrTherResClinExp.2004Sep;65(5):383-97.帕瑞昔布40mg(n=40)双氯芬酸75mg(n=40)一项前瞻性、随机对照研究，纳入接受普通外科手术的成人患者80例，麻醉诱导前30-45min内随机接受肌注帕瑞昔布40mg或双氯芬酸75mg，对比两种药物在术后的镇痛效果帕瑞昔布40mg(n=40)双氯芬酸75mg(n=40)患者百分比(%***与双氯芬酸组比较，p＜0.05平均疼痛程度评分给药后时间(h)注：疼痛程度：0=无疼痛到10=极度疼痛*与双氯芬酸组比较，p＜0.05

对比非选择性NSAID，帕瑞昔布在给药后10-24h内患者平均疼痛程度显著更低，在12h和24h患者缓解率显著更高Base-line30min15min1h2h4h6h8h10h12h24h39实用文档ParepallyJMR,etal.PharmaceuticalResearch.2006;23(5):873-881.布洛芬的在脑组织中的稳态药物浓度只有血浆药浓度的1~2%氟比洛芬、酮洛芬和萘普生与之相似，在脑组织中浓度很低大多数NSAIDs在脑脊液中浓度同样很低(<血浆浓度的1~5%)非选择性NSAIDs(氟比洛芬酯、酮咯酸等)通过血脑屏障的能力有限40实用文档非选择性NSAIDs不良反应胃肠副作用较大，特别在有消化性溃疡病史，服用抗凝药、皮质激素、阿司匹林的患者中，胃肠道不良反应发生风险较高抑制血小板功能，可能会增加出血时间加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂或胶体次枸橼酸铋等胃肠道保护剂改用选择性COX-2抑制剂。非选择性NSAIDs必要时41实用文档和非选择性NSAIDs相比，

选择性COX-2抑制剂不增加胃肠道出血风险一项关于非选择性NSAIDs与选择性COX-2抑制剂对心血管和胃肠道安全性的系统综述，纳入4项荟萃分析，5份指南，3个系统性综述，17份综述，24项RCT研究，13项观察性研究，2分报告和2本书籍。NSAIDs诱发胃肠道并发症的风险比校正后的相对风险出现上消化道出血风险的风险比PatrícioJP,etal.ClinDrugInvestig.2013Mar;33(3):167-83.相对风险95%CI:1.5-4.695%CI:2.3-4.295%CI:3.1-5.395%CI:4.7-11.495%CI:2.5-29.295%CI:3.9-20.795%CI:4.0-23.895%CI:7.8-20.395%CI:5.2-39.957.52.41.3非选择性NSAIDs昔布类阿司匹林(用于疼痛)阿司匹林(用于心血管)42实用文档选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布

不影响血小板功能及出血时间RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476出血时间(s)非老年组选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布钠40mgbidIV组(n=15)安慰剂组(n=15)非选择性NSAIDs酮咯酸30mgqidIV组(n=15)0100200300400500基线给药前30min2h4h6h第8天**P<0.05帕瑞昔布vs.酮咯酸*选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布钠40mgbidIV组(n=15)安慰剂组(n=15)非选择性NSAIDs酮咯酸30mgqidIV组(n=15)血小板聚集百分率(%)*************P＜0.001vs.酮咯酸组；**P＜0.001vs.安慰剂组43实用文档常用选择性COX-2抑制剂药物注射药物

剂量范围（mg）起效时间（min）维持时间(h)帕瑞昔布40-807-1312口服药物

每日最大剂量（mg）每次剂量（mg）次/天塞来昔布200-400100-2001-244实用文档机制应用剂量非阿片类中枢性镇痛药该药为人工合成，抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，虽可与阿片受体结合，但其亲和力很弱可治疗中等至严重的疼痛，用药后可能有多汗、恶心、呕吐、眩晕、口干、疲劳等不良反应曲马多可与对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂等合用起协同作用抑制呼吸的风险相对较小,对胃肠运动功能的抑制作用小于吗啡,因此便秘较少术后镇痛时曲马多的推荐剂量是手术结束前30min静脉注射2-3mg/kg曲马多45实用文档阿片类镇痛药概述机制分类激动药分类治疗中、重度疼痛的最常用药物通过与外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体结合发挥镇痛作用激动药弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛部分激动药强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等强阿片药主要用于术后中至重度痛的治疗拮抗药46实用文档Wheeler,M,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80阿片类药物PCA泵给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统(呼吸抑制后果最严重)瘙痒症中枢神经系统(常见过度嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道(恶心呕吐最常见)阿片类药物静注/肌注围手术期单独应用阿片类药物引发各系统不良反应恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道

不良反应，影响患者术后康复47实用文档局部麻醉药应用用于术后镇痛治疗，主要通过表面麻醉、浸润麻醉、单次神经阻滞、经导管连续神经阻滞等方法与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间常用药布比卡因作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性罗哌卡因对运动神经阻滞作用相对较弱，“动感分离”现象较布比卡因更明显毒性低于布比卡因用于术后镇痛较理想的局部麻醉药48实用文档共识主要内容解读明确普外科术后疼痛评估体系体现围手术期疼痛管理的理念规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法突出多模式镇痛49实用文档改只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案应考虑使用局麻药进行中枢局域阻滞除有禁忌，患者应持续应用选择性COX-2抑制剂(COXIB)、非甾体抗炎药(NSAID)或对乙酰氨基酚治疗采用的给药方案应既能获得最优的效果，又能降低不良事件的风险药物的剂量、途径及治疗时间应当个体化2012年美国麻醉学会《急性疼痛管理指南》推荐多模式镇痛2012年美国ASA指南建议：

应尽可能使用多模式镇痛方案Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-7350实用文档共识推荐多模式镇痛方案除非禁忌，应持续应用选择性COX-2抑制剂、非选择性NSAIDs或对乙酰氨基酚，根据疼痛严重程度适时联合其他药物1,AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology,2012,116(2):248-273.中华普通外科杂志.2015,30(2):166-17351实用文档选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布联合PCA泵，

镇痛的效果显著优于单用PCA泵减少31%

p<0.001减少35%

p<0.00124h中