临床病理学课件：消化系统肿瘤

食管癌概述*我国食管癌发病率在全世界居首位*发病中位年龄在65岁左右，30岁以前罕见。*男女发病比例在不同资料中不同，从2:1到5:1不等。4食管癌*病因*饮食因素*饮酒、过热过粗糙的饮食、腌制食品*环境因素*钼缺乏*遗传因素*

HPV感染5食管癌*病理变化*好发部位：中段＞下段＞上段*分类*早期癌*中晚期癌6食管癌*病理变化*早期癌：多为原位癌或黏膜内癌，少部分癌组织可侵犯黏膜下层，但未侵犯肌层，无淋巴结转移*大体：癌变处黏膜轻度糜烂或表面呈颗粒状，钡餐检查食管基本正常或管壁轻度局限性僵硬、黏膜粗糙，可有糜烂早期浸润性食管癌累及粘膜肌以下，称为粘膜下癌9食管癌*病理变化*中晚期癌：癌侵犯食管肌层或外膜层，和（或）有淋巴道转移*大体分型髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型10髓质型溃疡型蕈伞型食管癌*组织学分型*鳞状细胞癌最常见，达90%*腺癌*其他类型：腺鳞癌、粘液表皮样癌、腺样囊性癌、神经内分泌癌等鳞状细胞癌*癌组织呈片块状，为纤维组织分隔。*癌细胞呈多角形，核圆或卵圆，深染，位于细胞中央。13食管鳞状细胞癌鳞状细胞癌*依分化程度分三级Ⅰ级（高分化鳞癌）细胞体积大，胞浆丰富，有明显角化及细胞间桥，可见角化珠形成，核分裂不多。Ⅱ级（中分化鳞癌）细胞分化中等，少量角化，细胞呈圆形或多角形，大小较一致，偶见细胞间桥。Ⅲ级(低分化鳞癌)癌细胞较小，呈圆形、卵圆形、梭形或不规则形，体积小，胞浆不多，易见核分裂，不见角化或细胞间桥。高－中分化鳞状细胞癌高分化鳞状细胞癌中分化鳞状细胞癌鳞状细胞癌*少见的特殊类型*

疣状癌*梭形细胞癌*基底细胞样鳞状细胞癌疣状癌*与HPV感染有关*大体多为息肉状*具有明显疣状或乳头状增生特点,

为一种高分化鳞状细胞癌*角化鳞状上皮构成的宽乳头、细胞异型性很小，病变向下伸出界限清楚的球形上皮脚，形成宽阔的浸润边缘*不发生转移梭形细胞癌*肿瘤有多少不等的梭形细胞成分*大体上，肿瘤呈息肉样*镜下，具有上皮样和梭形细胞的双相特征。上皮样成分呈典型的高分化或中分化鳞癌，或者原位癌。梭形细胞成分常是高级别的，可以呈骨、软骨和骨骼肌分化。息肉样肿块，周围是广泛的上皮内瘤变（箭头处）一般鳞癌与梭形细胞癌的过渡区基底细胞样鳞状细胞癌*患者为老年人，表现为吞咽困难*镜下，肿瘤由基底样细胞构成，核呈卵圆形或圆形。排列呈实性或筛状小叶样伴粉刺样坏死*高度恶性。实性生长方式粉刺样坏死腺样结构腺癌*较少见*与Barrett食管相关（多位于食管下1/3）*确认食管原发性腺癌的原则是肿瘤完全位于并局限于食管-胃交界（鳞、柱上皮交界的齿状线）以上*依分化程度不同分高、中、低分化三级，*以高、中分化的管状或乳头状腺癌比较常见27溃疡型，

Barrett食管腺癌28食管癌*扩散*直接蔓延*淋巴道转移*血道转移*临床病理联系*进行性吞咽困难*概述*胃癌是常见的恶性肿瘤之一。*我国胃癌发病率居全国恶性肿瘤发病第二位，居消化道恶性肿瘤第一位，2013年全国胃癌发病人数可能达到47万以上，占全球胃癌发病人数40%。*胃癌死亡率居全国恶性肿瘤死亡第三位，居消化道恶性肿瘤第二位。*胃癌发病有一定的地域分布，其发病从沿海向内地、从东到西和从北到南有逐渐降低的趋势。胃癌发病的地域分布31胃癌*病因*环境因素*饮食生活习惯*

HP感染32*病理变化*好发部位：小弯侧胃窦部*分类*早期癌*中晚期/进展期癌胃癌33早期胃癌*大体分型Ⅰ型 隆起型 突入胃腔内的外生性病变Ⅱ型 表浅型*

Ⅱa型

表浅隆起型

隆起的病变不超过临近粘膜的厚度Ⅱb型Ⅱc型表浅平坦型

平坦的病变表浅凹陷型

糜烂样但不是溃疡样的凹陷性病变Ⅲ型 凹陷型溃疡可能扩展到固有肌层而癌本身局限于粘膜和粘膜下层Ⅰ型Ⅱa型Ⅱc型Ⅲ型早期胃癌*组织学分型*与进展期胃癌相同*最多为管状腺癌，其次为乳头状腺癌。*大体分型*巨块型：息肉状，结节状，蕈伞状*局限溃疡型：溃疡较小，边界清楚，膨胀性生长*浸润溃疡型：溃疡较大，浸润性生长*浸润型：肿瘤广泛浸润胃壁，呈皮革样胃*局限浸润型*弥漫浸润型38胃息肉状腺癌39溃疡性胃癌胃窦部小弯侧不规则形肿块，边界不清。肿瘤中央坏死脱落形成溃疡，周边隆起。40弥漫性胃癌胃壁弥漫性增厚，僵硬。黏膜粗糙，皱襞平坦。进展期胃癌管状腺癌管状腺癌管状腺癌管状腺癌乳头状腺癌乳头状腺癌乳头状腺癌乳头状腺癌乳头状腺癌*粘液腺癌*本肿瘤50%以上成分包括有细胞外粘液池。*两种主要的生长方式*腺体由柱状粘液分泌上皮组成，间质腔隙中存在粘液。*细胞呈链状或不规则串状散在漂浮于粘液湖内。粘液腺癌粘液腺癌粘液腺癌粘液腺癌粘液腺癌印戒细胞癌低粘附性癌（印戒细胞癌和其它变型）低粘附性癌（印戒细胞癌和其它变型）低粘附性癌（印戒细胞癌和其它变型）低粘附性癌（印戒细胞癌和其它变型）低粘附性癌（印戒细胞癌和其它变型）低粘附性癌（印戒细胞癌和其它变型）*其它组织学分型（WHO）*混合性腺癌*腺鳞癌*伴有淋巴样间质的癌（又称淋巴上皮样癌或髓样癌）*肝样腺癌*鳞状细胞癌*未分化癌混合性腺癌*腺鳞癌和鳞状细胞癌*腺鳞癌由腺癌和鳞状细胞癌混合构成，在数量上均不占优势，两者间存在移行。*胃中极少有纯鳞状细胞癌，最初认为是鳞状细胞癌的肿瘤，经过仔细切片检查后，多数均可发现少量的腺体成分。腺鳞癌*肝样腺癌*由腺癌区和肝样分化区组成，*免疫表型：AFP(+)，*常伴有肝转移故预后较普通型胃癌差肝样腺癌*未分化癌*癌细胞弥漫成片状或团块状，不形成管状结构或其它组织结构。*癌细胞体积小，异型性明显。*癌细胞除了存在上皮表型以外(表达角蛋白)，缺乏任何分化特征。未分化癌Lauren分型*弥漫型胃癌*起源于胃固有黏膜，癌细胞分化较差，呈弥漫性生长，缺乏细胞连接，一般不形成腺管，许多低分化腺癌和印戒细胞癌属于此型；多见于年轻女性，易出现淋巴结转移和远处转移，预后较差。*混合型*

10%～20%的病例兼有肠型和弥漫型的特征手术治疗放疗化疗分子靶向治疗——靶向HER2药物治疗– 晚期胃癌治疗新的选择HER2概述HER2，又名c-erbB-2，人表皮生长因子受体（EGFR）家族成员；原癌基因，位于17q21，编码相对分子量185KD的跨膜糖蛋白（跨膜酪氨酸激酶受体，表皮生长因子样分子），在细胞表面表达；通过参与信号传道通路的一系列活动影响细胞的增殖与分化。ToGA临床研究显示，HER2阳性胃癌约占所有胃癌的16%左右。HER2检测的意义判断预后

HER2过表达的胃癌患者疾病进展速度快，恶性程度高，更容易复发和转移，预后差，无病生存期及总生存期显著缩短筛选分子靶向药物（赫赛汀）的适用者以赫赛汀为主的靶向治疗方案可使HER2阳性胃癌患者获益。不仅能降低35%的死亡风险，延长患者的总生存期，而且在改善患者生存质量方面也凸显优势。82*扩散*直接蔓延*转移*淋巴道转移*血道转移*种植性转移* Krukenberg瘤胃癌大肠癌*概述*西方国家大肠癌发病率高，仅次于肺癌。亚洲和非洲国家低。*白人发病率比黑人高，城市居民比农村居民高。*随年龄增长，发病增加。除了存在遗传易感性或易感状态（如慢性炎性肠病）的患者，40岁以前极少发生癌。*我国大肠癌居消化道癌的第三位。84大肠癌*病因*饮食习惯*高脂低纤维饮食*遗传因素*遗传性家族多发性息肉病*伴有肠黏膜增生的慢性肠疾病85大肠癌*病理变化*好发部位：直肠、乙状结肠*分类*早期癌*中晚期/进展期癌86*病理变化*早期癌：癌组织限于黏膜下层，未浸润至肌层，无淋巴结转移*进展期癌：癌组织累及肠壁肌层者大肠癌87*病理变化*进展期癌*大体分型*隆起型*溃疡型*浸润型*胶样型*大肠癌的大体形态在左、右侧结肠略有不同*左侧多为浸润型，引起肠壁环形狭窄，早期出现梗阻症状*右侧多为隆起息肉型，沿盲肠及升结肠的一侧壁生长、蔓延。一般无梗阻症状大肠癌隆起型89溃疡型90*病理变化*进展期癌*组织学分型*腺癌*乳头状腺癌*管状腺癌*粘液腺癌*印戒细胞癌*未分化癌*髓样癌*腺鳞癌大肠癌91肠腺癌中分化腺癌中分化腺癌粘液腺癌

切面为胶冻样粘液腺癌粘液腺癌97*扩散*直接蔓延*转移*淋巴道转移*血道转移*种植性转移大肠癌98*临床病理联系*贫血、消瘦*大便规律及性状改变：次数增多、变形，并有粘液血便；便泌与腹泻交替等*腹部肿块*肠梗阻*梗阻常见于左半结肠癌*CEA大肠癌Lynch综合征常染色体显性遗传病由DNA错配修复基因（MMR）发生种系突变所致,使MMR失去纠正DNA复制错误的功能，导致遗传不稳定性，造成广泛的肿瘤易感性。以结直肠为主，可多器官发病。Lynch综合征终生患结直肠癌的风险为60-80%。患子宫内膜癌的风险为60-70%，其它癌症风险为15%占结直肠癌的2-4%平均发病年龄小于45岁。肿瘤位置以有半结肠多见。组织学类型以黏液腺癌和低分化腺癌常见对5-FU和顺铂等化疗药物不敏感。预后常好于相同分期的CIN肿瘤*概述*东南亚和非洲发病率较高。*多见于50岁以上的成年人，但青年甚至儿童也可发生。*男性比女性多见。慢性病毒感染(HBV或HcV或共同感染)是HCC的最重要的原因，占约85％的病例。酒精致肝损伤是最重要的非病毒危险因素近期发现吸烟也是一个HCC的危险因素。饮食中高摄取黄曲霉素，尤其对于HBV感染的个体（在中国南方和撒哈拉以南地区）多见铁超负荷。肝硬

Hcc的主要临床因素是肝硬化，基本上独立于肝硬化的病因，尽管肝硬化本身目前未被认为是癌前病变，而是慢性肝疾病恶性转化的一个并行过程104*病理变化*大体形态分型*早期肝癌/小肝癌*单个癌结节直径在3cm以下*结节数目不超过2个且其直径总和在3cm以下*无临床症状*

AFP阳性在小结节背景上见一稍大结节，镜下为高分化肝癌106*病理变化*大体形态分型*中晚期肝癌*巨块型*多结节型*弥漫型肝细胞癌107108*病理变化*组织学形态分型*经典型肝细胞癌*特殊类型癌*纤维板层型癌*肝硬化型HCC*肉瘤样肝细胞肝癌*淋巴上皮瘤样癌*未分化癌肝细胞癌经典肝细胞癌*组织学形态*癌细胞可排列成条索状（索状型）、腺管样（假腺管型）或实体状（未分化型）*瘤细胞间有丰富的血窦样腔隙，与正常肝窦不同，此血窦样腔隙的内皮细胞CD34和Ⅷ因子相关抗原阳性，更象毛细血管，故称毛细血管化。110*经典肝细胞癌的瘤细胞内常见到以下改变：*多形性细胞*透明细胞*梭形细胞*脂肪变*胆汁产生*透明小体*苍白小体*毛玻璃样包涵体多形性细胞透明细胞脂肪变胆汁产生透明小体经典肝细胞癌*分级*高分化HCC*中分化HCC*低分化HCC*未分化HCC经典肝细胞癌*高分化HCC*高分化HCC最常见于直径<2cm的早期小肿瘤，罕见于进展期肿瘤。*病变由轻微异型和核／浆比增高的细胞组成，排列成细小梁状．常见假腺样结构。脂肪变常见。*在大多数直径>3cm的肿瘤，如果存在的话，高分化癌仅在周边能观察到。高分化肝细胞癌－癌细胞排列成小梁状高分化肝细胞癌－癌细胞排列成腺泡状经典肝细胞癌*中分化HCC*中分化HCC最常见于直径>3cm的肿瘤，特征性地由三层或更多层细胞排列成小梁状，*肿瘤细胞有丰富的嗜伊红胞浆、圆形核和明显的核仁。假腺样结构也很常见。而且假腺体中常含有胆汁或蛋白性液体。中分化肝细胞癌－癌细胞排列成小梁状经典肝细胞癌肝细胞癌－癌细胞排列成实体状经典肝细胞癌纤维板层型癌（FLC）*概述*纤维板层型癌(FLC)是一种特殊的肝癌，发生于青少年，与经典型HCC在临床、组织学和分子水平都有很大不同。*总体来说，FLC在亚洲和非洲少见，而在北美和欧洲国家相对多见。*FLC发生于非肝硬化的肝脏，病因和危险因素不明。没有明显的性别差异。发病年龄呈一致的25岁发病高峰，并且85％的FLC发生在35岁及以下年龄。纤维板层型癌（FLC）*病理变化*大体形态*常为黄色或浅棕色，质地韧或硬。*

75％病例可见到中央瘢痕，但病因学上FLC与局灶结节状增生无关。纤维板层型癌（FLC）*组织学形态*组织学上，FLC典型地有宽的推挤性边界，有时见到良性汇管区陷于生长的肿瘤前缘内*

FLC由大的多角形细胞组成，有丰富嗜伊红(嗜酸性)胞浆，大空泡状细胞核，和大核仁。这些鲜明的细胞学特征伴有板层状纤维组织是FLC的标志性表现。*如同经典型HCC，可见苍白小体”和／或“透明小体。纤维组织形成平行排列的束状，分隔嗜酸的肝细胞巢弥漫分布的嗜酸性肝细胞，空泡状核和大核仁，并可见苍白小体肝硬化型HCC*约5％的HCC表现为硬化样生长方式，以明显的纤维组织沿血窦样间隙分布，伴肿瘤小梁的不同程度萎缩为特征。*多数这样的肿瘤紧邻肝被膜下*被膜下有些多灶癌中，部分肿瘤灶呈肝硬化样生长方式而其它灶为经典的HCC形态*有报道这型癌预后好，但并非所有研究证实。肉瘤样肝细胞癌*HCC部分或全部由恶性梭形细胞组成，当这样的肉瘤样结构明显时，肿瘤称为肉瘤样HCC*经充分取材．多数肉瘤样HCC含有更典型的HCC区域淋巴上皮瘤样癌*是HCC的少见类型．呈多形性肿瘤细胞伴有大量淋巴细胞。*肿瘤细胞较小，局灶合体样生长，其中部分肿瘤含EB病毒阳性的肿瘤细胞。未分化癌*未分化癌是原发于肝脏的肿瘤，用免疫组化帮助可以诊断癌．但不能进一步分类。*未分化癌非常罕见，占肝上皮性肿瘤的不到2%。男性多发，但无关于地理分布的资料。*在好发部位、临床特点、症状、体征和诊断中，与经典肝细胞癌相比无差别。138*扩散*肝内*肝癌首先在肝内直接蔓延和转移*肝外*淋巴道转移*血道转移*种植性转移肝细胞癌HCC可通过淋巴道和血行转移。通过门静脉肝内播散常见，并且几率随肿瘤增大而升高．临床随访研究显示，肺是最常见的肝外转移器官(47％的转移HcC)，其次为淋巴结(45％)，骨(37％)，和肾上腺(1

2％)。肿瘤侵犯总胆管在临床上并不多见