一例结核性胸膜炎患者的护理查房

汇报人：汇报时间：结核性胸膜炎护理查房目录CONTENTS01结核性胸膜炎02病例介绍03诊疗过程04护理问题05护理措施06知识拓展结核性胸膜炎01定义：结核性胸膜炎是结核杆菌及其自溶产物、代谢产物进入超敏感机体的胸膜腔而引起的胸膜炎症。属肺外结核病，2000年被卫生部批准的我国新的分类法则将其分类为结核病的第四类型。结核性胸膜炎定义病因病因及发病机制:结核性胸膜炎是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。我国结核性胸膜炎大多数由人型结核菌所引起。病因途径肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜。邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内。急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎。机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出。胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。二五三四一引起结核性胸膜炎的途径有:临床表现：大多数结核性胸膜炎是急性病010203其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。临床表现7.积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。5.积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。6.积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。4.由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。临床表现临床表现体征①叩诊浊音;②呼吸音减低，触觉语颤减弱;③若积液进一步增大，使纵隔脏器受压，患者会出现明显的心悸及呼吸困难。病例介绍02病例介绍基本资料姓名:王XX出生地:广东省梅州市性别:女年龄:25岁入院日期:20XX-1-716:58婚姻:未婚职业:职员民族:汉族病史主诉:右侧季肋区间断痛3天，发热半天现病史:患者3天前睡觉时无明显诱因出现右侧季肋区疼痛，程度剧烈，与呼吸、体位有关，持续十几分钟后可自行缓解，白天无明显异常，夜间睡觉时出现，自觉伴有发热，至我院发热门诊测体温38.8C，查血常规:淋巴细胞绝对值:0.92x10~9/L,C-反应蛋白(CRP):77.11mg/L,肝胆胰脾+阑尾彩超，诊断意见:腹腔积液，CT胸部平扫+三维成像，诊断意见:右侧胸腔中量积液伴邻近右肺中下叶肺组织少许实变不张，右肺下叶背段小斑片模糊影，考虑感染，肺结核不完全除外。门诊拟“发热查因”收住我科。病史既往史:既往健康，否认“结核、病毒性肝炎、肝吸虫病、血吸虫病”等传染病史，无“慢性支气管炎、高血压、冠心病、肾病、糖尿病"等慢性病史，无重大外伤史。无食物及药物过敏史。无输血史。预防接种史不详。个人史:出生及生长于原籍，无长期外地居住史。否认疫水、疫区接触史，否认有冶游史。无食生鱼史，否认有毒化学物质及放射线接触史。无不良生活嗜好。不嗜烟，不嗜酒。病史流行病学史:无麻疹、水痘、流行性腮腺炎、手足口病患者接触史，无乙肝患者密切接触史，无肺结核患者密切接触史，无血吸虫疫水接触史。否认输血、血制品及不洁静脉注射史，近期无不洁饮食史。婚育史未婚未育。查体T38.8C，P91次/分，R20次/分，Bp131/70mmHg.神志清楚，精神一般，步入病房，查体合作。全身皮肤、巩膜未见黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。口唇无发绀，口腔无溃疡，双侧扁桃体无肿大。颈软，右下肺叩诊实音，双肺呼吸音请，未闻及千湿性哕音。91次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，莫菲氏征阴性，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性:双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查20XX-01-07我院发热门诊:血常规:淋巴细胞绝对值:0.92x10~9/L,C-反应蛋白(CRP):77.11mg/L。肝胆胰脾+阑尾彩超，诊断意见:腹腔积液。CT胸部平扫+三维成像.诊断意见:右侧胸腔中量积液伴邻近右肺中下叶肺组织少许实变不张，右肺下叶背段小斑片模糊影。入院诊断初步诊断1.胸腔积液查因2.肺部感染?3.肺结核?治疗计划第一步.呼吸道隔离。嘱患者多饮水，清淡饮食。第二步.完成以下检查:三大常规、血生化、血培养、干扰素释放试验、结核杆菌DNA、痰涂片找抗酸感染等。第三步.给予抗感染、补液、对症等治疗。诊疗过程03诊疗过程20X-01-09体温:39.1C脉搏:102次/分呼吸:22次/分予头曲+多西环素抗感染治疗，监测体温，观察病情变化。20X-01-13体温:37.5C脉搏:84次/分呼吸:20次/分

第三次胸腔穿刺术、抽出草黄色胸水约240m1，患者未感不适。20XX-01-08体温39.5C，心率

110次/分，呼吸21次/分，血压101/70mmHg、行胸腔穿刺术，抽出暗黄色胸水170m1、胸水送检常规、生化、细菌培养、结核菌检查及脱落细胞学检查。20X-01-11第二次行胸腔穿刺术、抽出草黄色胸水约50ml,结核杆菌(TB-DNA)定性，实时荧光PCR:阳性(+)、予抗结核治疗。20X-01-14。检查结果检查结果检查结果检查结果检查结果护理问题042.气体交换受损与胸腔积液压迫使肺不能充分复张，气体交换面积减少有关3.疼痛与胸部伤口有关1.体温过高与肺部感染有关护理问题6.知识缺乏缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解有关5.营养失调低于机体需要量与疾病致机体过度消耗摄入不足有关4.焦虑与疾病迁延、个体健康受威胁有关护理问题护理措施05护理诊断：体温过高与肺部感染有关护理目标：使患者体温下降护理措施：1.降温:可采用物理降温或药物降温的方法。

2.休息:休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。

3.饮食:给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日2500-3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。

4.保持清洁与舒适:①加强口腔护理，应保持口腔清洁:②加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉保持皮肤的清洁干燥。加强病情观察:观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等

5.用药的护理:遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。护理评价：患者体温下降护理措施护理诊断：气体交换受损:与胸腔积液压迫使肺不能充分复张，气体交换面积减少有关护理目标：改善患者呼吸功能。护理措施：对结核性胸膜炎病人，胸痛和呼吸困难期间，应告知该病为慢性疾病，坚持尽可能床旁陪伴，以稳定病人情绪，应多与病人交谈，与家属配合做好病人的心理护理鼓励病人说出内心的感受,分散注意力，树立战胜疾病的信心。护理评价：患者呼吸功能有所改善。护理措施护理诊断：疼痛:与胸腔积液及胸腔穿刺有关护理目标：减轻患者疼痛护理措施：适宜的环境分散注意力:看电视、听音乐、深呼吸咳嗽或活动时用枕头或用手压住穿刺处伤口，避免刺激引起疼痛、避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧，肺完全复张时疼痛会加重，应做好解释工作，必要时按医嘱给予止痛剂护理评价：病人自诉疼痛减轻护理措施护理诊断：焦虑:与疾病迁延、个体健康受威胁有关护理目标：减轻患者焦虑情绪护理措施：1.入院时给予热情接待，注意保持病室的整洁安静，为患者创造一个舒适的周围环境。

2.鼓励家属陪伴，给患者心理上带来慰藉和亲切感，消除患者的焦虑。

3.介绍疾病的发展与转归，指导病人如何配合。

护理评价：患者焦虑紧张情绪减轻,能积极配合治疗。护理措施护理诊断：营养失调:低于机体需要量与疾病致机体过度消耗摄入不足有关护理目标：纠正患者营养失调护理措施：1.给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。

2.提供清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物。

3.咳痰后进餐前漱口，保持口腔清洁;进餐前适当休息，减轻疲乏，避免不良刺激。护理评价：患者营养满足机体需要量。护理措施护理诊断：知识缺乏:缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解有关护理目标：让患者及家属能了解结核性胸膜炎的健康知识护理措施：帮助患者及家属了解疾病的发生，发展与治疗护理过程。与病人及家属共同制定长期诊疗计划。指导其自我检测病情，学会识别病情变化的征象。护理评价：患者及家属能了解结核性胸膜炎的健康知识护理措施知识拓展06抗结核药物结核性胸膜炎的抗结核化疗原则、方案与活动性肺结核治疗相同。当前推荐以异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z).乙胺丁醇(E)为主的6个月短程化疗方案。具有疗程短、疗效高、药物不良反应少，便于督导等优点。应用2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3方案,绝大部分均能取得满意疗效，少数疗效欠佳或由血行播散所致的胸膜炎，可适当延长疗程。异烟肼对快速生长繁殖结核分枝杆菌具有强大的杀菌作用，是全效杀菌药，可杀灭细胞内、外结核分枝杆菌。单用易产生耐药,与其他抗结核药联合应用，可协同增加杀菌效果，延缓结核分枝杆菌耐药。对其他细菌和病毒无作用。异烟肼分子量小，口服后几乎完全吸收,生物利用度较高用药时宜空腹顿服。抗结核药物不良反应末梢神经炎中枢神经系统障碍肝损害(与利福平和吡嗪酰胺联用,肝损害发生率增高)和过敏反应

利福平具有广谱抗菌作用，对结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、麻风杆菌、革兰阳性及阴性菌均有杀菌作用。对各种无论是细胞内或外，任何生长环境、生长状态(快速繁殖、间断繁殖和完全休眠菌等)的结核分枝杆菌均有杀菌作用，是1种完全杀菌药。口服利福平后可迅速而较完全的吸收，应空腹服用，宜于用药后2小时后进餐。抗结核药物常见不良反应肝毒性过敏反应类流感样综合征胃肠道症状和类赫氏反应注意事项利福平单用易速产生耐药，临床必须与异烟肼等其他抗结核药联用,以提高疗效和延缓耐药产生，在肝损害等不良反应的发生.上也有协同效应。抗结核药物乙胺丁醇对结核分枝杆菌有较强的抑菌作用,对其他细菌和病毒则无作用。乙胺丁醇仅对各种生长繁殖状态的结核分枝杆菌有作用，对静止状态的细菌几乎无影响。单用易迅速产生耐药性，与其他抗结核药物无交叉耐药。该药1日剂量宜顿服，口服后易吸收,不易透过血脑屏障，但脑膜炎时脑脊液中的含量可达到足够治疗浓度。抗结核药物常