心脏同步化治疗预防心衰

心脏同步化治疗预防心衰黄德嘉四川大学华西医院心内科2024/6/812008ACC/AHA/HRS器械植入治疗指南Ⅰ类心功Ⅲ/Ⅳ级，最佳药物治疗，LVEF≤35%，QRS≥0.12秒，窦性心律（A）Ⅱa类房颤，其他条件同Ⅰ类（B）心功Ⅲ/Ⅳ级，最佳药物治疗，LVEF≤35%，QRS虽不增宽，但有常规起搏适应证，并长期依赖心室起搏（C）2024/6/82Ⅱb类心功能Ⅰ或Ⅱ级，LVEF≤35%，最佳药物治疗，有植入常规起搏器或ICD的适应症，并可能长期依赖心室起搏（C）2024/6/83

对轻度心衰（心功能Ⅰ或Ⅱ级），LVEF降低，如果QRS≥0.12秒，是否应当植入CRT？2024/6/84REVERSE试验ResynchronizationreVErsesRemodelinginSystolicleftvEntriculardysfunction——LindeC（瑞典），AbrahamWT(美国）

GoldMR（美国），DaubertJ-C（法国）2024/6/85入选条件（共610例，随机对照）心功能Ⅰ或Ⅱ级（Ⅱ级占82%）QRS≥0.12秒，LVEF≤40%（平均26%）左室舒张末内径≥55mm（平均69mm）最佳药物治疗无常规起搏适应证2024/6/86BaselineAssessmentSuccessfulCRTImplantRandomized1:2CRTOFF(OMT±ICD)CRTON(OMT±ICD)U.S.,Canada:at12Months,allpatientsrecommendedCRTONEurope:at24Months,allpatientsrecommendedCRTON1212MonthsStudySchematic2024/6/87研究终点一级：临床复合终点，包括：全因死亡，心衰住院，因心衰恶化而交叉到另一组，心功分级，病人自身评估二级：左室收缩末容量指数（LVESVi）2024/6/88REVERSE试验的结论

改善左室重构减少心衰住院临床评价指标无明显改善2024/6/89Reverse24个月试验结果终点CRT-OFFCRT-ONPN=82N=180LVESV（m1/m2)94.569.7<0.0001LVEDV(m1/m2)132103<0.0001LVEF(%)29.934.8<0.001首次再入院或死亡（%）24.011.70.0032024/6/810CRT预防心衰的试验CardiacResynchronizationTherapyforthePreventionofHeartFailure:MADIT–CRTArthurJMossetalAt2009ESConSept.120092024/6/8112024/6/812MADIT-CRT(2004-2009)试验假设轻度心衰（心功I或II级）的缺血性或非缺血性心脏病患者，如果QRS≥0.13秒，EF≤0.30，与单纯植入ICD比较，CRT-D可能减少全因死亡或心衰事件（以先出现者计）心衰事件的定义：充血性心衰症状和体征加重；对门诊病人需要静脉用药；对住院病人需要增强对充血性心衰的治疗2024/6/813入选1820例（美国，欧洲和加拿大110个中心）3:2随机到CRT-D和ICD组平均随访24个月2024/6/814入选病人特征ICDCRT-Dn=731n=1089平均≥65岁52%54%男性76%75%缺血性心肌病55%55%心功II级85%86%QRS≥150ms65%64%EF＜0.2553%53%2024/6/815基础药物治疗ICDCRT-Dn=731n=1089ACEI77%77%ARB20%21%β-阻滞剂93%93%利尿剂73%76%他汀67%67%2024/6/8162024/6/8172024/6/818MADIT-CRT亚组分析2024/6/819MADIT-CRT结论在轻度心衰合并EF降低QRS增宽的病人，与ICD比较，CRT-D使死亡或心衰事件下降34%（P＜0.001），使心衰事件减少41%（P＜0.001）CRT-D改善左室功能、逆转左室重构亚组分析中，在QRS≥0.15秒及女性病人中，CRT-D疗效更明显在轻度心衰病人，CRT-D可以防止心衰的进展2024/6/820心衰治疗的目标和策略目标：降低死亡率，改善症状和生活质量策略1）最佳药物治疗，CRT有利于β-阻滞剂的使用和增加剂量2）延长本次就诊到下一次因心衰而住院的时间，减少住院次数和心衰事件3）逆转左心室重构，延缓疾病的进展2024/6/821心衰治疗中左室容量变化与死亡率的关系临床试验药物左室容量死亡率SOLVD依拉普利↓↓↓↓MERIT-HF美托洛尔-S↓↓↓↓MOCHA卡维地洛↓↓↓↓PRIME-Ⅱibopamine↑↑2024/6/822逆转左心室重构的药物Β-阻滞剂ACEIARB醛固酮拮抗剂2024/6/8232024/6/824CRT逆转左室重构的程度可预测远期预后

302例CRT病人入选CRT植入后6个月测量左室重构指标：LVESV降低幅度≥30%：超反应（22%）；15-29%：有反应（35%）；1-14%：无反应（21%）：LVESV增加：负反应（22%）随访结果:无住院存活率(p<0.001)

超反应组1年98%2年96%

负反应组1年90%2年70%YpenburyC.etal.JACC2009;53;483

2024/6/825逆转左心室重构的临床意义左心室重构指标是心衰临床试验中可靠的替代终点“avalidsurrogatemustfullycapturetheneteffectoftreatmentontheclinicaloutcome”——PrenticeRL,StatMed1989CRT逆转轻度心衰病人左室重构所带来的临床效益可能需观察更长的时间才能显现2024/6/826CRT在左心室收缩功能正常患者中的应用

——预防心衰2024/6/827BIOPACE试验(Biventricularpacingforatrioventricularblocktopreventcardiacdesynchronization)假设：长期右室起搏具有导致心室重构及以后发生心衰的危险，双室起搏可降低这种危险性。依据：在永久起搏人群，因新发心衰而住院的发生率

MOST（病窦）3年10%UK-PACE（房室阻滞）5年20%2024/6/828BIOPACE试验(Biventricularpacingforatrioventricularblocktopreventcardiacdesynchronization)假设：长期右室起搏具有导致心室重构及以后发生心衰的危险，双室起搏可降低这种危险性。依据：在永久起搏人群，因新发心衰而住院的发生率

MOST（病窦）3年10%UK-PACE（房室阻滞）5年20%2024/6/8292024/6/830实验设计：多中心随机单盲，平行对照双心室起搏VS常规右心室起搏入选病例1800随访4年2024/6/831入选标准有常规起搏器植入的适应症。>2/3时间需要心室起搏LVEF无限制QRS宽度无限制2024/6/832终点一级终点：全因死亡率二级终点：心血管病死亡率住院率（任何原因，心血管疾病，心衰）

6分钟步行距离（12和24月）生活质量问卷评估永久性房颤发生率超声指标手术和器械相关并发症2024/6/8332024/6/834PACE（PacingtoAvoidCardiacEnlargement)试验

随机YuCMetal.NEnglJM2009;361177例EF≥45%平均61%舒张功能正常N=67舒张功能异常N=110右室心尖起搏N=33双室起搏N=34右室心尖起搏N=55双室起搏N=552024/6/835PACE结果随访一年，双室起搏组EF比右室起搏组改善7%（P<0.001)左室收缩末容量比右室起搏组减少8.1ml（P<0.001)6分钟步行距离，左室舒张末容量，生活质量评分改变无统计学意义2024/6/8362024/6/8371993-2009：CRT临床应用16年的启示经冠状窦植入永久起搏电极起搏左心室是可行和安全的CRT改善心衰病人的症状和生活质量CRT降低心衰的死亡率，减少心脏性猝死的危险性CRT逆转左心室重构，防止心衰的进展和恶化2024/6/838CRT16年：治疗目标的发展治疗严重心衰，Ⅲ-Ⅳ级心功从Mustic到Care-HF预防心衰进展：Ⅰ-Ⅱ级心功

MADIT-CRT,REVERSE预防心衰发生：无心衰症状，无左室收缩功能障碍，但有常规起搏适应症并依赖心室起搏

BIOPACE2012,PACE20092024/6/83910年大事记1999年4月植入第一台CRT起搏器2006年制定CRT指南，2009年7月修订2007年1月在厦门成立CRT工作组2007年起出版CRT通讯，每季一期2024/6/84010年大事记2007年杭州会议提出常规起搏器升级为CRT的适应证从2006年以来，在全国举办CRT专题学术会、培训班及巡讲共42次2024/6/8412007年中国植入CRT的医院2024/6/842我国ICD、CRT年植入量（2000~2005）2024/6/843今后的工作和面临的挑战中国现有心衰病人500万心衰治疗和器械治疗指南的宣传、普及和推广与心衰领域各方面专家合作、沟通，为心衰病人制定综合的最佳治疗方案，加强对心衰病人的综合管理与政府部门、保险机构沟通培训更多的植入医生2024/6/844IMPROVE-HF研究：医生培训十分重要34954例非住院收缩性心衰或心梗后合并左室收缩功能障碍病人培训医生应用询证医学证据治疗病人前瞻性观察性研究，2年

——YancyCWHeartFailureSocietyofAmerican2009Meeting,Sept.14,Boston2024/6/845IMPROVE-HF结果