重症患者心律失常的识别与处理

重症患者心律失常的识别和处理内容提要心律失常的病因常见的心律失常心律失常的病因严重的感染和创伤严重的心肌病变呼吸系统病变中枢神经系统损伤药物过量电解质紊乱重症患者常见心律失常窦性停搏心电图表现：窦性心律伴长P-P间期（常＞2S），长P-P间期不呈倍数关系，长P-P间期中出现逸搏或逸搏心律。窦性停搏病因：各种原因导致的心肌病变、药物中毒、高钾血症、迷走神经张力过高等，或见于严重的心肌缺血缺氧。临床表现：短暂窦性停搏患者可有心悸、疲乏、较长时间的窦性冲动消失，且低位起搏点不能以逸搏心律起搏时，可产生黑蒙、晕厥、严重者出现意识丧失、抽搐（阿斯综合症）窦性停搏治疗去除诱因：治疗原发病，纠正高钾血症、心肌缺血缺氧、降低颅内压等。阿托品：首剂0.5mg静脉注射，可10分钟后重复1-2mg。异丙肾上腺素：0.5-1ug/min开始，逐渐增加剂量，维持心率50-60次/分。人工心脏起搏器房室传导阻滞病因：病变影响房室结组织，使室上性冲动下床心室发生障碍，部分或完全不能下传。分型：1度房室传导阻滞

2度房室传导阻滞（文氏现象、莫氏现象高度房室传导阻滞

3度房室传导阻滞Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞①P波规律出现，但周期性不能下传，发生QRS波脱落。②QRS波脱落时的长R-R间期等于短R-R间期的倍数。③P波与QRS波的传导比率常为5：4、4：3、3：2。。

高度房室传导阻滞连续2个或2个以上的P波不能下传，可以出现逸搏或逸搏心律。三度房室传导阻滞

①间隔大多规则的窦性P波，频率多为70～80次/分。②P波传导与QRS波群无关，P-P间期与R-R间期各有独自规律。③P波发生频率较QRS波群频率快，P波可出现在QRS波群之前，之后或与其重叠。④QRS波群频率缓慢而规则，形态以阻滞水平不同而异。⑤逸搏起搏点位于房室束分叉以上时，QRS波群常为室上性，逸搏起搏点位于房室束分叉以下时，QRS波群常增宽畸形。房室传导阻滞临床表现：在出现二度II型或传导比例较大的高度、三度房室传导阻滞时，大部分患者表现为心悸、疲乏、较长时间的室上性冲动不能下传，且低位起搏点不能以逸搏心律起搏时，可产生黑蒙、晕厥、严重者出现意识丧失、抽搐（阿斯综合症）房室传导阻滞治疗去除诱因：治疗原发病，纠正高钾血症、降低颅内压、纠正缺氧状态等。异丙肾上腺素：0.5-1ug/min开始，逐渐增加剂量，维持心率50-60次/分。人工心脏起搏器糖皮质激素（急性心肌炎和下后壁心肌梗死)

一般不用阿托品，以免室上性冲动发放增加，加重房室结隐匿型传导，加重房室传导阻滞的程度。室上性快速心律失常室上性心动过速是由于房室结和房室结以上部位的自律细胞兴奋性增高，而出现的心律失常。房性期前收缩房性心动过速心房颤动心房扑动阵发性室上速窦房结房室结右束支左束支左后分支左前分支窦性心动过速病因生理、心肌病变、急性左心衰、缺氧、二氧化碳潴留、心脏术后甲亢、感染、贫血、休克药物：氨茶碱、阿托品、儿茶酚胺类发热、疼痛、情绪激动窦性心动过速心电图表现窦性心动过速寻找诱因并纠正β受体阻滞剂房性期前收缩（房早）病因：常见于正常人，或各种原因导致的心肌病变、缺氧和二氧化碳潴留、药物中毒、低钾血症、心脏术后等。房早心电图表现心电图特点：窦性心律基础上，提早出现的P-QRS-T波群，QRS室上性，代偿间歇不完全。心房扑动病因：常见于风心、冠心、洋地黄过量、心脏术后。临床表现：取决于F波下传的程度，患者可出现不同程度的心悸、胸闷等表现。心房扑动心电图表现心房扑动治疗寻找诱因对快速房扑，出现心绞痛、心力衰竭、血压下降时必须采用静脉抗心律失常药物控制心室率或电复律。药物：依布利特（首选），β受体阻滞剂、普罗帕酮心房颤动阵发性室上性心动过速连续三个或三个以上的快速QRS-T波群，伴差传时QRS波宽大畸形，频率160-220次/分，QRS波一般为正常形态，R-R间期绝对均齐。窦性P波消失，有时可见冲动逆传后产生的P，波，一般出现在QRS波群后面。阵发性室上性心动过速临床表现：根据发作时的心室率，患者可有心悸、胸闷等。当心室率＞200次/分时，患者可表现血流动力学紊乱：血压下降、心绞痛、心力衰竭。阵发性室上性心动过速治疗（急性发作时，应尽快终止发作）1.刺激迷走神经：按压眼球、按摩颈动脉窦、刺激咽反射、深呼吸。（对于危重患者，不推荐刺激迷走神经终止发作）2.药物：维拉帕米（为终止首选药）依布利特、普罗帕酮（转复效药）

β受体阻滞剂胺碘酮：通过延长房室结有效不应期终止折返环三磷酸腺苷食管调搏同步直流电复律

室性心律失常室性期前收缩（室早）病因：可见于正常人，在情绪改变、吸烟、失眠、喝浓茶后更为常见；各种原因导致的心肌病变、缺氧、洋地黄中毒、低钾血症、心脏术后等。室早二联律室早三联律室早四联律连发三个室性早搏室性早搏的RonT多源性室性早搏室早治疗利多卡因：50mgIV，5-10分钟可重复，有效后1-3mg/分钟维持，总量不超过300mg。美西律（口服的利多卡因）普罗帕酮：70-140mg加入100ml液体，1-2小时滴完，每6-8小时重复一次。胺碘酮：其他药物效果不佳、猝死后复苏频发室早者首选。首次3-5mg/kgIV10分钟，以5ug/kg维持，总量不超过2.0g/24h。

β受体阻滞剂室性心动过速（室速）病因：各种原因导致的心肌病变、缺氧、洋地黄中毒、严重低钾血症、心脏术后等。室速的出现表明心肌存在严重的病变

单形性室速

连续出现快而大致规则的宽大畸形QRS波群，频率

100～250bpm

心房激动波（窦性P波、房性P'波、F波或f波）与宽大畸形的室性QRS波群无关（室房分离），偶尔心房激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。多形性室速尖端扭转型室速（1）QRS波以基线为轴，波型尖端间断性向相反方向扭转。（2）多由室性早搏诱发，联律间期较长的。（3）室性频率在150～250次/分，R-R间期不等。（4）可引发心室颤动。（5）发作呈自限性，非发作期多伴QT间期延长。室性心动过速（室速）治疗：在持续室速发作期，应积极采取治疗左室终止室速的发作。药物：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮同步直流电复律：低血压、休克、心绞痛、心力衰竭或意识丧失的患者应首选。对于洋地黄过量引起的室速、尖端扭转性室速，不宜首选电复律。心室扑动（1）P波及QRS波完全消失。（2）连续出现波幅较大、较规则的波型。（3）频率大约为250次/分。（4）短时间不能消除，易发生室颤。心室扑颤（1）P-QRS-T波群消失。（2）出现波幅、形态、间距极不均匀的波型。（3）频率约为250～500次/分。（4）如不能及时消除，短时间内心电活动消失。不易鉴别宽QRS波群心动过速

（1）是指QRS波群时间＞0.12S，频率超过正常范围的心动过速（2）80%以上为室性心动过速，特别QRS波群时间＞0.14S者（3）20%为室性心动过速合并室内传导异常，少数情况下为预激伴房颤

（预激伴室上速）

（阵发房颤伴差传）处理原则对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图判定是治疗的关键，同时，对急性致命性心律失常应给与果断处理，积极持久的药物和非药物干预，防止再发。处理原则尽快使用有效的抗心律失常药物。药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术。尽快查找病因并采取针对性治疗。处理程序对病人进行评价：血流动力学情况不稳定

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不强调心律失常的诊断，立即准备电复律

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潜在不稳定的证据：快速的心室率血流动力学情况稳定

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根据病史、体查，心电图、食管心电图、24h动态心电图等等进行鉴别诊断关键是血流动力学是否稳定！室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形性室速者优先考虑药物：应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β受体阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好推荐首选静脉应用胺碘酮心功能受损的病人首先考虑胺碘酮可以使用电复律室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱静脉注射镁剂临时起搏异丙肾上腺素室性心律失常的治疗多形性室速：不伴QT延长的多形性室速

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病因治疗(多伴有缺血或心衰)

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缺血者可使用胺碘酮、β受体阻滞剂，利多卡因

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其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、β

受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠

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镁剂多无效室性心律失常的治疗室颤/无脉搏室速：第一阶段：基础生命支持（BasicLifeSupport，BLS）第二阶段：进一步生命支持（AdvancedcardiovascularLifeSupport，ACLS）室性心律失常的治疗室颤/无脉搏室速：假如给予2～3次除颤加CPR及血管升压药物之后，考虑给予抗心律失常药如胺碘酮。长QT间期的TDP则考虑用硫酸镁。胺碘酮可改善室颤或