肿瘤的诊断及治疗

肿瘤的诊断与治疗1.2024/6/82肿瘤的定义肿瘤是机体在各种内在和外在致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。这种新生物常形成了局部肿块，故称为肿瘤。正常细胞转变为肿瘤细胞后就具有异常的形态、代谢和功能，并在不同程度上失去了分化成熟能力。由于肿瘤细胞系由机体幼稚细胞转化而来，致瘤因素作用于幼稚细胞的遗传物质，引起遗传密码的改变，并随细胞的繁殖将改变了的遗传密码不断传递给子代。因此，这些细胞即使脱离了致瘤因素的作用，亦能相对无限的繁殖，因而机体也就失去了对它的控制。2024/6/83决定于肿瘤性质，发生组织，所在部位以及发展程度。

1、局部表现A、肿块肿瘤的临床表现良性→生长慢恶性→生长快→相应转移灶2024/6/84B、疼痛肿块的膨胀生长，破溃或感染等使神经末出现稍或神经干受刺激或压迫刺痛、灼热痛、隐痛或放射痛。C、溃疡供血不足，继发感染→溃烂2024/6/85D、出血体表及与体外相交通的肿瘤发生破溃，血管破裂→出血上消化道下消化道出血胆道与泌尿道呼吸道阴道2024/6/86E、梗阻肿瘤致空腔脏器梗阻，而随部位不同可出现不同症症完全性梗阻不完全性2024/6/87F、转移症状区域淋巴结肿大，相应部分V回流受阻致肢体水肿或V曲张。骨转移→疼痛或触及硬结，病理性骨折。腹水，血胸等。2024/6/882、全身症状

良性无明显全身症状，或仅有非特异性的全

早期恶性身症状，如贫血，低热，消瘦乏力等。

恶病质→恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现2024/6/89l、粘膜白斑——口腔，食道，外阴，宫颈。2、老年性日光角化病：面、手、耳角化性硬结。3、子宫颈糜烂。4、恶性贫血患者的萎缩性胃炎。5、纤维囊性乳腺病(囊性增生)。6、色素性干皮病。7、多发性家族性结肠息肉瘤。8、多发性神经纤维瘤病。

癌前病变2024/6/810癌症的危险信号1、异常肿块：浅表部位的肿块经久不消或增大。如乳腺、颈部、皮肤。2、痣增大，脱毛，溃烂，色加深。3、异常感觉：不适，疼痛等。4、溃汤不愈：皮肤，粘膜。5、持续性消化不良和食欲减退，消瘦，贫血。6、大便习惯改变，便秘与腹泻交替，粘液血便。7、持续性声音嘶哑，干咳，痰中带血。8、耳鸣，听力减退，鼻衄，分泌物带血，头痛。9、月经期外或绝经后不规则阴道出血。10、血尿，排尿不畅。11、不明原因的进行性体重减轻。2024/6/811肿瘤的诊断病史体格检查实验学诊断影像学诊断病理学诊断2024/6/812中医诊断四诊合参-中医四诊是诊断疾病的主要手段。望，（视）-闻，（听）-问-切，（触、叩）望，（视）全身情况+局部情况+排泄物及分泌物+舌诊闻，（听）闻声音（声音嘶哑）+嗅气味（腥臭）问：中医“十问”或主征结合伴随症状+现病史+既往史+个人史+婚育史+家族史切--触、叩同时注意切脉。2024/6/813诊断的标准诊断病理学检查金标准内窥镜肿瘤标记物病史体检实验室检查影像学检查基础2024/6/814病史病史对某些进行性的症状，如肿块、疼痛、病理性分泌物、出血、消瘦、黄疸等应深入询问，尤其中年以上患者更应警惕。同一器官发生的不同肿瘤，其好发年龄也不同，如乳癌多好发于经绝期前后妇女，而乳腺纤维瘤则常见于20～30岁。病程长短常可提示肿瘤的性质。所以，对病人所述症状，应逐一询问发生的时间、性质和变化程度。了解患者职业、生活环境、

有无吸烟等嗜好，有无化学致癌物接触史及癌症家族史等。对曾在其他医疗单位进行过治疗的病人，应询问其治疗经过（包括手术情况和病理报告）。既往史中应详细询问与癌可能有一定关系的疾病，如胃溃疡、结肠息肉、肝硬变、乳头渗血、便血等。女性患者的妊娠、生产、哺乳等也应详细询问。2024/6/815肿瘤的诊断查体1、全身检查（1）确定是否患肿瘤，良恶性，转移与否及范围。（2）了解全身重要脏器功能，决定治疗方案。2024/6/8162、局部检查目的：肿瘤的来源与周围关系肿瘤的发展范围有无区域淋巴转移内容：部位：可分析肿瘤性质及组织来源形态：硬

度：癌——硬肉瘤——较软血管瘤——有压缩性活动度：良性——活动度大恶性——侵润性生长、活动差与周围组织关系区域淋巴结有无肿大2024/6/8171、常规化验

(1)三常规化验

贫血——消化道出血，肿瘤血尿——泌尿系肿瘤大便隐血——消化道肿瘤实验学诊断2024/6/818(2)生化检查酶学检查：碱性磷酸酶(AKP)——肝癌，成骨细胞瘤。酸性磷酸酶——前列腺癌。LDH——肝癌，恶性淋巴瘤。激素：性激素，甲状腺素，甲状旁腺素。

绒癌→绒毛膜促性腺激素↑2024/6/8192、肿瘤标志物检查(1)定义：指肿瘤组织细胞由于癌基因及其产物的异常表达所产生的抗原和生物活性物质，在正常组织或良性疾病几乎不产生或产量甚微。TumorMarker一词于1978年在美国召开的人类肿瘤免疫诊断大会上提出的，次年在英国第七届肿瘤发生生物学和医学大会上被确认，并公开引用。2024/6/820肿瘤标记物的来源

肿瘤细胞的代谢产物，如：糖酵解产物、组织多肽抗原、核酸分解产物。分化紊乱的细胞基因产物，如：异位的ACTH片断，甲胎蛋白、癌胚抗原、胎儿同工酶。肿瘤细胞坏死崩解释放进入血液循环的物质，主要是某些细胞骨架蛋白成分，如角蛋白成分Cyfra21-1，多胺类物质。肿瘤宿主细胞的细胞反应性产物，如：VCA-Ig-A、EA-Ig-A。2024/6/821肿瘤标记物的分类按肿瘤标记物的来源分类肿瘤的特异性标记物，指仅有某一种肿瘤所产生的特异性物质。肿瘤辅助标记物，在一类组织类型相似而性质不同的肿瘤发生时，其水平都有升高。按肿瘤标记物本身的性质分类胚胎抗原蛋白类标记物糖类标记物酶类标记物激素类标记物基因类标记物其他肿瘤标记物2024/6/822肿瘤标志物的价值及临床意义瘤标志物应具备的条件：特异性强=(真阴性数/良性疾病总数)×100%灵敏度高=(真阳性数/恶性疾病总数)×100%产量与肿瘤组织大小成正比血清中含量与肿瘤大小正比

诊断率=恃异性×灵敏度×100%

临床应用时应在40%～70%2024/6/823临床常用肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）肝癌癌胚抗原（CEA）结直肠癌CA15－3乳腺癌CA125卵巢癌前列腺特异抗原（PSA）前列腺神经元特异烯醇化酶（NSE）小细胞肺癌人绒毛膜促性腺激素（HCG）睾丸、胎盘肿瘤香草扁桃酸（VMA）嗜铬细胞瘤EB病毒壳抗原、早期抗原抗体（VCA、EA-IgA）鼻咽癌2024/6/824临床常用的肿瘤标志物A．甲胎蛋白(AFP)1963年前苏联的Ablelev在肝癌移植小鼠中发现AFP，次年在肝癌患者血清中现AFP升高，1970年后应用于临床．AFP为单链多肽，基因位于第四对染色体上。2024/6/825临床意义：

1)．正常值：<10ug/L2)．新生儿可高达500~1500ug/L3)．肝癌普查低持阳范围：连续2个月查3次AFP均值在50~200ug/L。低持阳者10.46％在一年内发现肝癌。比常者高315倍。4)．肝癌诊断AFP>500ug／L．持续4周AFP在200～500ug／L．持续5周并排除其他原因的AFP升高。

2024/6/826B．癌胚抗原(CEA)1965年发现的一种糖蛋白．是癌组织和胎儿细胞共有的抗原．常用的测定方法为放射免疫法(RIA)

正常值：不吸烟者为2.5~5ug/L吸烟者为3~10ug/L

临床应用：1)．良性疾病时可轻度升高。2)．恶性肿瘤时升高且与分期有关3).根治性切除术后可降到正常水平4).肿瘤复发时可再度升高，可用于疗效判定及估计预后。2024/6/8273、基因诊断

(1)．基因点突变的检测(2)．基因扩增的检测(3)．表达异常的检测(4)．重排，缺失，多太性的检测(5)．原位杂交2024/6/8281.X线检查影像学诊断2024/6/829应用于临床最早，最广的之一

(1)．透视及平片检查---肺，纵隔，骨，乳腺

(2)．造影检查A．钡剂造影检查——消化道检查食道钡餐透视上消化道钡餐透视全消化道钡餐透视钡剂灌肠。2024/6/830B．血管造影检查——介入学检查与治疗C．排泻性造影检查口服及静脉胆道造影静脉肾盂造影D．逆行插管造影检查逆行肾盂输尿管造影逆行胰胆管造影------ERCPE．空气造影——腹膜后充气造影（3）.特殊X线检查

断层摄影，干板摄影，钼靶摄影2024/6/8312.电子计算机断层扫描(CT)水平面扫描———平扫和增强扫描(造影)2024/6/8323、超声影像A超判断囊性与实质性肿块B超超声引导下经皮穿刺活检Doppler超声检查4、放射性核素显像

131I32P99mDe

(1)．核素功能测定仪-----甲状腺，肾脏(2)．r照像机(r·Camera)将人体内发出的r射线成像------显示脏器的结构及功能2024/6/8335、远红外热像检查用于浅表肿瘤的诊断6、发射性计算机断层仪(ECT)7、核磁共振(MRI,MR)可在三个面上扫描(水平面，矢状面，冠状面)无放射性损害8、正电子发射型计算机断层（PET）2024/6/834PET2024/6/835鼻咽低分化鳞癌

胰腺癌

2024/6/836内窥镜检查检查，录像，活检，治疗。1、纤维光导内窥镜-----胃镜，肠镜，支气管镜2、腹腔镜--------腹腔内检查(气腹下)3、宫腔镜---------子宫腔检查及治疗4、膀胱镜---------泌尿系检查，造影2024/6/837内窥镜检查2024/6/8381．细胞学检查(1)．脱落细胞学检查---痰，胸水，腹水(2)．粘膜细胞------食管拉网，粘膜刷片(3)．针吸活检------细针穿刺活检2．组织学检查(1)．内窥镜活检(2)．手术活检病理学诊断－金标准Lung&bronchus2024/6/839MalecancerstatisticsAdaptedfromGreenleeRT,etal.CACancerJClin.2000;50:16.Estimatedincidence EstimateddeathsMelanomaofskinOralcavity&pharynxLung&bronchusPancreasKidney&renalpelvisColon&rectumProstateUrinarybladderLeukemiaNon-Hodgkin’slymphomaAllothers4%3%14%2%3%10%29%6%3%5%19%EsophagusLung&bronchusPancreasLiver&intrahepaticbileductStomachColon&rectumProstateUrinarybladderLeukemiaNon-Hodgkin’slymphomaAllothers3%31%5%3%3%10%11%3%4%5%22%OncologyEpidemiology2024/6/840FemalecancerstatisticsAdaptedfromGreenleeRT,etal.CACancerJClin.2000;50:16.2%15%25%5%2%11%5%2%5%4%2%21%MelanomaofskinThyroidBreastLung&bronchusPancreasColon&rectumOvaryUterinecorpusUrinarybladderNon-Hodgkin’slymphomaAllothers3%2%30%12%2%11%4%6%2%4%22%Brain&othernervoussystemBreastLung&bronchusPancreasStomachColon&rectumOvaryUterinecorpusNon-Hodgkin’slymphomaLeukemiaMultiplemyelomaAllothersEstimatedincidence EstimateddeathsOncologyEpidemiology2024/6/841发病概况与特点-全球发病特点恶性肿瘤是威胁人类健康的重要疾病，据WHO最近资料，全世界有癌症病人2200万，每年有1000万例肿瘤新发病例，死亡600-700万，每死亡10个人中有1个人死于癌症，成为人类三大死因之一。其中发达国家为第一位，发展中国家为第二位。据目前癌症的发病趋势，预计2020年肿瘤发病率比现在增加50%，全球每年新增癌症病例将达到1500万人。全世界发病最高的癌症为肺癌（120万/年）、其次乳腺癌100万/年、随后结/直肠癌、、胃癌、肝癌、宫颈癌，食管癌、前列腺癌等。其中肺癌、胃癌和肝癌而导致死亡的17.8%、10.4%、8.8%。2024/6/842发病概况与特点-影响因素1；地区性-反应不同地区居民的种族特征及环境中致癌因素的水平差异。2；时间性；某些肿瘤的发病随着时间的推移发生很大的变化，这与人群所处的环境变化有关。3；年龄---不同年龄段，肿瘤发病有很大差异。发病率是随年龄上升。4；性别—大多数肿瘤男性高与女性，而乳腺癌，胆囊癌，甲状腺癌以女性多发。5；种族—这与遗传易感性、地理环境、宗教、生活习惯等有关。2024/6/843发病概况与特点-我国发病特点1，在我国，癌症的发病率和死亡率也在逐年上升。并将继续上升。2，20世纪70年代到90年代的20年中，我国癌症发病上升近一倍。每年大约有160万人患癌。由70年代的84.58/10万上升到90年代的94.36/10万，增长率为11.6%。3，男女之比不同。男:女=1.12-3.72:14，城市男女和农村男女肿瘤谱不同。在城市癌症死亡均占各类死亡的首位，农村占死亡第二位。各种癌症中以肺癌和肝癌的死亡率明显上升。2024/6/844发病概况与特点-我国发病特点5，20世纪80年代未，造成城市死亡的主要肿瘤：肺癌、胃癌、食管癌、肠癌、宫颈癌、白血病、乳腺癌、鼻咽癌；造成农村死亡的主要肿瘤：胃癌、肝癌、食管癌、肺癌、宫颈癌、肠癌、白血病、鼻咽癌、乳腺癌。其中，肺癌、肝癌、胃癌、食管癌（占74.3%）及其他主要癌肿均呈上升趋势，宫颈癌、鼻咽癌呈下降趋势。6，我国癌症发病率上升的主要原因：人口老龄化、吸烟、不良生活习惯和环境污染。2024/6/845诊治现状及存在问题诊断现状临床诊断症状体征+仪器检测B+CT+MRI+PETCT+放射性核素+内镜技术实验室检查肿瘤标记物40种+病理诊断技术金标准。性质，类型，恶性度，手术与否，预后，疗效，复发与转移（基因诊断与免疫组织化学）特异性更高。问题：有局限性；活检取材局限；人员素质不同；先进设备城市集中；费用高，操作复杂等。2024/6/846诊治现状及存在问题手术治疗；约80%早期肿瘤可以采取手术治疗。原则：在根治肿瘤的同时，最大限度的保存机体的功能和外形。“小,少,巧”放射治疗；约60-70%肿瘤患者可以接受放射治疗。放射物理和放射生物学技术的发展放疗设备的更新，钴60,直线加速器,咖吗刀,X刀,中子刀,MM50等,技术”稳,准,狠”化学治疗;新药与新方案不断出现为现有的肿瘤患者提供了更多的选择机会.生物治疗;提高自身的免疫功能选择性杀伤肿瘤细胞.1,主动性非特异免疫(干扰素,白介素)2,被动性免疫(单克隆抗体)3,过继免疫4,主动性特异免疫(肿瘤疫苗)2024/6/847诊治现状及存在问题其他疗法;动脉介入治疗,射频,微波,高能聚焦超声治疗,瘤内激光,氩氦刀等.肠外营养,三阶梯止痛治疗,骨转移的对症治疗中医药疗法;内治法汤+单方+成药+外治法+饮食疗法+针灸+其他(气功推拿)中西医结合疗法-当今治疗肿瘤的最有优势和特色的疗发之一.全球主张综合治疗.1,中药与手术,放疗和化疗结合可以扩大治疗范围,减少并发症及副作用,提高疗效,2,中药与生物调节剂联合更好的调节免疫力,3,晚期不能耐受治疗的患者改善生活质量,4,预防和治疗癌前病变.攻邪,扶正-扶正,怯邪2024/6/848诊治现状及存在问题1,临床疗效有待进一步提高2,临床方案有待进一步规范3,药物临床应用尚欠合理4,不良反应的处理重视不够5,中西医结合切入点的研究有待进一步加强2024/6/849防治展望一,预防:美国癌症顾问委员会1981年指出:1/3的癌症可以预防,1/3癌症如能早期诊断可以治愈,1/3癌症通过治疗可以减轻痛苦,延长生命.三级预防很重要.重点1,改善环境,避免药物滥用,建立良好的生活方式,改变不良生活习惯,2,定期对高危人群普查3,加强卫生常识的普及教育,研制防癌药品与食物,4,积极治疗癌前疾病及病变跟踪方案.2024/6/850防治展望二,治疗更新治疗理念中西结合更新治疗策略1,生物治疗日趋重要多糖类,2,抗血管生成日趋重要3,防治放化疗不良反应日趋重要4,克服肿瘤多药耐药日趋重要研制新的抗肿瘤药肿瘤诱导分化剂完善治疗方案;剂量强度:给药途径:中西医科学配伍2024/6/851肿瘤的治疗

原则良性肿瘤--------手术切除(包括包膜)交界性肿瘤-----彻底切除(肿瘤及周围

一定范围的正常组织)恶性肿瘤--------以手术为主的综合治疗2024/6/852Ⅰ期-----以手术切除治疗为主辅一定的化疗。Ⅱ期-----局部治疗(手术、放疗)及转移灶治疗。Ⅲ期-----综合治疗一术前、中、后加放化疗。Ⅳ期-----以全身治疗为主，并加局部治疗，减轻症状,对症治疗。2024/6/853(一)手术治疗------均为限期手或急诊手术肿瘤外科（Surgicaloncology）

1．预防性手术-----治疗癌前病变

2．根治性手术-----适应于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ(早)各个脏器的肿瘤有其根治性切除范围

3、诊断性手术-----切除活检术切取活检术剖腹探查术

肿瘤的治疗2024/6/8544．扩大根治术----根治范围+邻近脏器及区域淋巴结乳癌扩大根治术----根治+乳内淋巴结清除胃癌一D1、D2、D3手术5．姑息性切除术----解除，减轻症状晚期胃癌伴幽门梗阻------胃肠吻合术晚期结直肠癌伴肠梗阻---肠造瘘术，吻合术胆道肿瘤伴梗阻----胆肠吻合，引流术

喉癌-----气管切牙术2024/6/8556．其它手术(1)、减瘤手术----减少肿瘤负荷(2)、动脉插管化疗、栓塞(3)、间接手术治疗----乳癌的卵巢切除术(4)、急诊手术—出血、穿孔、梗阻(5)、复发和转移灶的手术治疗2024/6/8566．肿瘤外科的手术原则(1)、不切割原则-----不直接切割肿瘤。(2)、整切切除原则----原发灶与区域淋巴结整块切除。(3)、无瘤术原则。和无菌术一样，术中有可能接触到肿瘤的用物不再使用。

方法：切除和吻合不用同一套器械术毕胸腹腔、瘤床冲洗（加化疗药）2024/6/857（二）、化学疗法（Chemotherapy）单独应用化学治疗可治愈绒毛膜上皮癌，精原细胞瘤，Burkitt淋巴瘤等。化疗药物能杀灭肿瘤细胞的99.99%，尚存留108肿瘤细胞。

肿瘤的治疗2024/6/8581、化疗药物分类：按作用原理分细胞毒素类药物：烷化剂类，CTX(环磷酰胺)，氮芥，卡氮芥，马利兰等。抗代谢类药：5-Fu，MTX(甲氨蝶呤)，FT-207(双呋氟尿嘧啶)等。抗生素类：MMC（丝裂霉素）、ADM（阿霉素）、更生霉素、争光霉素等。生物碱类：VCR、喜树碱、长春花硷等。激素类：雌激素、雄激素、肾上腺皮质激素、甲状腺激素等。其它：甲基苄肼、羟基脲、CDDP（顺铂）、碳铂等。2024/6/859

2、根据药物对细胞周期作用分：细胞周期非特异性药物细胞周期特异性药物2024/6/8603、化疗副反应白细胞、血小板减少消化道反应毛发脱落血尿免疫能力降低，并发感染2024/6/8614、给药方式：全身性用药——Iv、PO、iM局部用药——肿瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉内注入或局部灌注。大剂量冲击疗法全身化疗中剂量间断治疗一常用小剂量维持治疗2024/6/862肿瘤的治疗（三）、放射治疗（Radiotherapy）1、放射源放射性同位素----γ、β射线-----可做内、外照射X线治疗机---------深部X线（现已很少用）60钴治疗机外照射治疗直线加速器近距后装治疗机——腔内照射治疗植入放疗-----放射性物质植入肿瘤内2024/6/8632．根据对放射线敏感性可分为三类（1）高度敏感的肿瘤：造血系统、性腺、淋巴病、多发性骨髓瘤（2）中度敏感的肿瘤：鼻咽、宫颈、乳腺、皮肤、肺、食管（3）低度敏感的肿瘤：消化道、软组织肉瘤、骨肉瘤2024/6/8643、根据应用时间分（1）术前放疗（2）术中放疗(IORT)（3）单纯放疗（4）放、化疗联合（5）手术、放、化疗联合2024/6/8654、放射治疗技术

（1）远距离治疗-----外照射（2）近距离治疗-----组织间放疗腔内放疗（3）立体定向放射外科（stereotacticradiasurgery）X刀-----治疗直径5cm以下的肿瘤

γ刀-----治疗直径3cm以下的肿瘤（4）适型放射治疗（conformalcadiationtherapy）2024/6/8665、放射治疗的临床应用根据肿瘤对放射线的敏感度高度敏感：淋巴造血系、性腺、多发骨髓瘤、肾母细胞瘤等中度敏感：鳞癌、未分化癌、乳癌、肺癌等低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等副反应——骨髓抑制、皮肤粘膜改变、胃肠道反应等。2024/6/8674、内分泌治疗手术方法：切除双侧卵巢-------乳腺癌切除双侧肾上腺----乳腺癌放疗方法：外照射双侧卵巢----乳腺癌激素治疗：甲状腺素性激素性激素受体阻断剂—三苯氧胺肾上腺皮质激素---淋巴瘤，白血病

2024/6/8685、免疫治疗非特异性免疫疗法：卡介苗，短棒，麻疹疫苗等（主动免疫）。特异性免疫疗法：接种自身或异体瘤苗，肿瘤免疫核糖核酸等。2024/6/8696、中医中药治疗辅助治疗对肿瘤患者多采用以手术为主的综合治疗。应定期随访，通常用3年、5年、10年的生存率来表示其治疗效果。2024/6/870以结直肠癌为例2024/6/871定义发生于回盲至肛门的恶性肿瘤占我国常见恶性肿瘤的第四至六位约占全部恶性肿瘤死亡的5.29%主要为便血、大肠梗阻临床表现治疗以手术为主2024/6/872大肠癌流行病学、病因学、预防大肠的应用解剖与生理病理学分期临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗原则预后2024/6/873流行病学、病因学、预防流行病学高发区东北及华北的部分地区发病率也较高江苏、浙江、上海、福建、台湾、香港国内外资料表明随着经济的发展和饮食水平的提高，大肠癌的发病率和死亡率正在迅速上升2024/6/874流行病学、病因学、预防流行病学国内流行病学特点年龄中位数为45岁左右低位大肠癌多见，直肠癌占60%-75%合并血吸虫病者多见2024/6/875流行病学、病因学、预防病因学饮食因素环境因素其他因素大肠癌病因中，饮食、环境因素的重要性大于遗传、种族因素2024/6/876流行病学、病因学、预防饮食因素高脂肪饮食：使胆酸、胆固醇代谢产生增加，使肠道中厌氧菌增多，这些成为致癌原或促进致癌原形成低纤维饮食：使大便次数减少，大便中有毒物质在肠道中存留时间长，与肠粘膜接触时间延长亚硝酸胺：诱发细胞突变；油煎或烘烤蛋白质产生甲基芳香胺诱发大肠癌2024/6/877流行病学、病因学、预防环境因素硒：土壤中缺硒，使致癌原有更多机会附着于脱氧核糖核酸上血吸虫病：大肠粘膜上血吸虫卵长期沉积造成反复的粘膜溃疡、修复以及慢性炎症等病变，大肠粘膜上可出现腺瘤状增生，在腺瘤的基础上发生癌变吸烟：长期小剂量经呼吸道吸入的烟草中含有1，1-甲基肼，可能诱致大肠癌2024/6/878流行病学、病因学、预防其他因素在肠癌高发区的成人大肠腺瘤患者以前患过大肠癌者大肠癌患者的家庭成员癌症家庭综合征患者之家庭成员盆腔受过放射治疗者慢性溃疡性结肠炎患者2024/6/879流行病学、病因学、预防预防措施合理饮食：以低脂肪多纤维素饮食为妥治疗癌前病变：如大肠腺瘤防治与消灭血吸虫病：研究高发人群：开展大肠癌致病因子抑制剂的研究，如饮水中加入亚硒酸钠2024/6/880大肠的应用解剖与生理大肠从盲肠到肛门，全长1.5米分为：结肠、直肠、肛管结肠分五段：盲肠（附阑尾）、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠2024/6/881大肠的应用解剖与生理2024/6/882大肠的血管解剖2024/6/883大肠的应用解剖与生理淋巴引流结肠引流淋巴液结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间结肠淋巴结终末结肠淋巴结腹主动脉旁淋巴结2024/6/884大肠的应用解剖与生理淋巴引流直肠、肛管淋巴引流肠系膜下动脉根部的淋巴结齿状线以上直肠旁淋巴结直肠上动脉及肠系膜下动脉髂外淋巴结

齿状线以下腹股沟淋巴结1引流入直肠上动脉旁的淋巴结22024/6/885病理学大肠癌的部位分布直肠：60%-70%乙状结肠：12%-14%降结肠：3%左右，脾曲：0.6%-3%横结肠：2%-4%，肝曲：0.7-3%升结肠：2%-13%盲肠：4%-10%2024/6/886病理学肿瘤的大体分类早期大肠癌息肉隆起型扁平隆起型扁平性起伴溃疡型2024/6/887病理学肿瘤的大体分类中晚期大肠癌隆起型浸润型胶样型溃疡型局限溃疡型浸润溃疡型2024/6/888病理学组织学类型乳头状腺瘤管状腺癌分高、中、低分化腺癌三级粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌腺鳞癌鳞状细胞癌2024/6/889病理学影响大肠癌预后和病理因素肿瘤的大体类型肿瘤的组织学类型和分级肿瘤浸润程度淋巴结转移淋巴管、血管、神经的浸润免疫反应的观察癌周淋巴细胞反应局部引流淋巴结反应2024/6/890病理学大肠癌转移浸润转移种植转移淋巴道转移血道转移2024/6/891病理学大肠癌转移浸润转移大肠癌生长速度较慢，直肠癌环绕肠管一周约需18-24个月癌在肌层及浆膜下层中蔓延，主要以粘膜层为广，因而结肠癌要求术中切除远近端各10-20CM的结肠为保留肛门功能，直肠癌下切缘应距肛门至少5CM大肠癌浸润穿透肠壁时，即可直接浸润邻近的组织器官2024/6/892病理学大肠癌转移种植播散腹膜面种植播散：常见于大肠癌浸透肠壁浆膜层时肠腔内的种植播散：肿瘤上的癌细胞可以脱落进入肠腔医源性的种播散：医务人员在诊断治疗时所造成的肿瘤播散，称为医源性播散，例如：手术中手套、器械、缝针、线等沾染、移动癌细胞挤压肿块使癌细胞从淋巴道、血流转移，冲洗使癌细胞流动到全腹腔2024/6/893病理学大肠癌转移淋巴道转移癌灶向外浸润出的癌细胞可经细胞外间隙渗入淋巴管，而沿淋巴管转移癌灶直接浸及淋巴管晚期可出现左锁骨上淋巴结转移淋巴结具有阻挡癌细胞扩散的作用，因此只要转移的淋巴结未超过手术消除范围之外，癌症仍有根治的可能2024/6/894血道转移癌细胞进入血循环，到达靶器官，如肝脏、肺、脑、骨骼等。2024/6/895分期我国大肠癌临床病理分期试行方案I

期（DUKES，A）II

期（DUKES，B）III

期（DUKES，C）IV期（DUKES，D）2024/6/896分期我国大肠癌临床病理分期试行方案I

期（DUKES，A）病变限于粘膜层（原位癌）病变侵及粘膜下层病变侵及肠壁肌层2024/6/897分期我国大肠癌临床病理分期试行方案II

期（DUKES，B）病变侵及浆膜，或侵及周围组织和器官，但尚可一起作整块切除2024/6/898分期我国大肠癌临床病理分期试行方案III期（DUKES，C）伴病灶附近淋巴结转移伴供应血管和系膜根附近淋巴结转移指肠壁旁或边缘血管旁淋巴结转移2024/6/899分期我国大肠癌临床病理分期试行方案IV期（DUKES，D）伴远处脏器转移（肝、脑、肺、骨转移）伴腹广泛播散，无法全部切除者移），或供应血管根部广泛转移无法全部伴远处淋巴结转移（如锁骨上淋巴结的转切除者病变已广泛浸润邻近组织2024/6/8100分期TNM分期方案0期：TISN0M0组织学证明为原位癌TA

T1N0M0

癌限于粘膜或粘膜下层，无区I期：TB

T2N0M0

癌侵犯肌层，但未超出浆膜，T3-5N0M0A或T3-5NXM0癌穿透肠壁或浆任何T，N1M0

任何深度肠壁锓犯，区域淋任何T，任何N，M1

任何深度肠壁侵犯，区域淋巴结转移，无远处转移无区域淋巴结转移，无远处转移膜，无区域淋巴结转移，无远处转移巴结有转移，但无远处转移域淋巴结有或无转移，但有远处转移II期：III期：IV期：2024/6/8101临床表现局部症状大便次数增多大便带血和粘液大便变细腹痛腹泻肛门坠痛里急后重肠梗阻全身乏力体重减轻贫血全身症状2024/6/8102临床表现右半结肠癌的临床表现慢性贫血：肉眼不易发觉的便血所致肿瘤穿透肠壁引起肠周炎症与腹膜或其他当肿块侵及肠壁全层时，引起肠周的炎症腹块：腹块多由肿块本身引起反应而与邻近的脏器或肠管相粘连腹痛：多由肿瘤侵及肠壁肌层而致病灶部分隐痛其他：便频、腹胀、肠梗阻脏器相粘连时，疼痛就逐渐加重2024/6/8103临床表现左半结肠癌的临床表现较为多见，症状主要有腹痛、腹胀、便秘，便血排便习惯改变肠梗阻体征表现为腹胀、肠型、肠鸣音亢进、气过水声，由于梗阻位置低，呕吐症状多不突出，伴有肠梗阻的结肠常提示病期较晚2024/6/8104临床表现直肠癌和肛管癌的临床表现直肠癌指直肠齿状线以上到直肠与乙状全身症状：贫血、全身乏力、体重减轻等结肠交界部的癌肿便血排便习惯改变肿瘤穿透蔓延引起的症状2024/6/8105临床表现直肠癌和肛管癌的临床表现肛管癌指齿状线以下到肛门开口部的肿瘤腹股沟淋巴结转移的可能便血和疼痛为肛管癌的主要症状2024/6/8106临床表现大肠癌的特殊症状肠瘘：肿瘤穿透肠壁，形成腹膜炎；穿透邻近腔道脏器形成内瘘，如直肠膀胱、直肠阴道瘘、晚期症状：包括肿瘤热、腹水，下肢、阴囊或阴唇腹壁粪瘘等类癌综合征：肿瘤细胞产生五羟色胺、缓激肽、组织胺、儿茶酚胺，引起皮肤潮红、腹泻、哮水肿，会阴部皮肤弥漫性小结节等喘、呼吸困难、指关节痛、精神失常等症状2024/6/8107临床表现体检直肠指检肿块的性质对有便血、便频、粘液便以及里急后重等排便习惯改变者，应常规直肠指检2024/6/8108辅助检查血常规：了解有无贫血大便隐血试验：可作大规模普查筛选取基本检查：肝肾功能、心电图、胸片、肝脏癌胚抗原（CEA）：内窥镜检查：乙状结肠镜检查，光纤内窥镜X线检查：低张、气钡双重造影，钡灌肠CT：DSA：明确肿瘤出血位置，并进行止血治疗后腹膜B超检查2024/6/8109诊断与鉴别诊断阿米巴肠炎诊断鉴别诊断典型的X线表现：诊断大肠癌的重要依据病理检查：确诊依据痔肛瘘2024/6/8110诊断与鉴别诊断鉴别诊断结肠癌阑尾脓肿肠结核、胆道疾患、原发性肝直肠癌痔、菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、慢癌、溃疡性结肠炎、血吸虫肉芽肿等性结肠炎2024/6/8111诊断与鉴别诊断癌胚抗原（CEA）但观察CEA水平的动态变化，对于估计预后CEA不具有特异性诊断价值，结肠癌、肺癌和观察疗效和诊断复发方面具有一定的帮助结肠之、肝硬化均有增高胰腺癌、胃癌、乳腺癌、前列腺癌、淋巴瘤2024/6/8112诊断与鉴别诊断内窥镜检查面下1mm左右乙状结肠镜检查：取活检确诊光纤内窥镜：诊断准确性高，缺点是切取组织较少，活检仅能达到粘膜表2024/6/8113诊断与鉴别诊断CT了解肿块大小、浸润肠壁的程度、与螺旋CT仿内镜成像更有利于观察病变空间位置、形态CT是肿瘤随访、观察重要手段周围组织关系、转移淋巴结情况2024/6/8114治疗原则★根治性切除术:目前唯一治愈手段。★姑息切除术：减少负荷，缓解症状★术前、术中、术后辅助化疗★晚期大肠癌化疗★放射治疗：术前、术中、术后★综合治疗：局部全身★随访2024/6/8115治疗特点外科治疗：占有主导地位综合治疗：放疗、化疗、生物治疗、中药治疗直肠癌综合治疗：主要手术与放疗相结合单纯放射治疗：主要用于无法手术切除，手术直肠癌手术治疗失败的病人中，50%-75%有局后复发转移及部分早期的直肠癌病人部复发2024/6/8116治疗