新生儿休克诊治要点

新生儿休克的诊治要点新生儿休克慨述新生儿休克是由多种病因引起的急性微循环功能不全综合征。由于微循环障碍，导致组织细胞缺血、缺氧，代谢紊乱和脏器功能损害。是一种以微循环障碍为特征的危重综合症是导致新生儿死亡的常见原因新生儿休克的早期识别和有效管理是NICU的工作重点新生儿休克的特点病因复杂临床病状不典型，早期症状不明显等到血压降低时病情常不可逆病死率高

新生儿休克的病因低血容量血流异常分布感染性过敏性神经源性心源性（包括心律失常）低血容量性休克新生儿休克常见的原因全血，血浆，细胞外液的丢失均可导致

胎盘出血：胎盘破裂或前置胎盘胎－母输血胎－胎输血颅内出血腹腔内出血大量肺出血

DIC或其它严重的凝血异常性疾病血浆丢失：毛细血管漏出综合症细胞外液丢失：脱水，不适当利尿心源性休克由于各种原因引起心脏泵功能衰竭，不能维持足够的心排出量满足机体的代谢需要所致。常见原因有：（1）宫内或生后病毒感染引起的心肌炎、心肌病等。（2）先天性心脏畸形致流入道或流出道阻塞、左向右分流致心脏排血量减少等。（3）各种类型的心律失常。（4）新生儿持续胎儿循环。（5）新生儿低体温、硬肿症导致心功能障碍。（6）低血糖、低血钙等致代谢性心肌损害。再分配休克败血症细菌病毒再灌注肠扭转嵌顿性疝填塞气胸乳糜胸过渡通气心包填塞

(Hydrops,centralline)新生儿休克分期完全代偿期

HR;

尿量;血压无变化;重要器官血流再分配（脑，心脏和肾上腺)

不完全代偿期

HR;

尿量;

血压;器官血流量降低组织低灌注，酸中毒

不可逆期

不可逆细胞损伤早期诊断早期治疗是休克治疗的关键休克的诊断1、确定是否存在休克2、判断休克的严重程度3、实验室检查4、作出病因诊断、确定休克类型5、评价脏器功能损害情况评估一般表现呼吸循环确定是否存在休克代偿性休克意识(清醒,激惹)呼吸(增快,深大)循环(HR,凉苍白,外周脉搏减弱)失代偿性休克意识(存在变化)呼吸

(增加或减少)循环(心率增快或减慢,花纹,青紫,外周脉搏消失)确定是否存在休克早期表现：

精神萎靡皮肤苍白肢端发凉心率增快毛细血管再充盈时间延长休克是一临床综合征，并非独立疾病，其临床表现和实验室检查所见主要反映了氧的输送不足和循环系统的代偿性反应休克并不是单纯的心输出量不足，不能以血压是否降低来衡量是否出现休克

休克的紧急评估指标发热(感染性休克）心动过速或过缓(超过160次/分，或心率减慢小于100次/分)外周脉搏细弱(股动脉搏动减弱，甚至扪不到)皮肤花斑或四肢发凉(上肢达肘部，下肢达膝部)毛细血管充盈时间>3秒皮肤干燥，眼窝凹陷，尿量减少<2ml/(kg.h)，持续8小时上呼吸急促(安静时超过40次/分)、过缓，或呼吸暂停低血压(足月儿50mmHg，早产儿<40mmHg，或脉压差减少)精神状态异常（烦躁，焦虑，嗜睡，呼吸暂停等）低体温（尤其是新生儿）——septicshock:rapidrecognitionandinitialresuscitationinchildren，UpToDatewebsite,2016休克的严重程度---新生儿休克评分表

评分肢温1肤色微循环2股动脉搏动血压(kPa)0正常正常正常正常>8.01较凉苍白较慢弱6.0~8.02甚凉花纹甚慢触不到<6.0

注：3分为轻度休克，4~7分为中度休克，8~10分为重度休克1.肢端凉至膝肘以下或肛指温差>6~8℃为较凉，至膝肘或温差≥9℃以上为甚凉2.指压前臂内侧皮肤，放手后<3秒转红为正常，3~4秒为较慢，>4秒为甚慢

监测相关临床指标心率(HR)收缩压(SBP)平均动脉压(MAP)尿量(UOP)中心静脉压(CVP)中心静脉或上腔静脉氧饱和度(CvO2)or(SvO2)乳酸心输出量(CO)——Advancesinmonitoringandmanagementofshock.PediatricclinicsofNorthAmerica2013,60(3):641-654.实验室检查血常规＋分类：Hct？WBC？PLT？凝血功能：DIC？中度以上休克，血小板计数低于100×109/L者，应做DIC的相关检查。

血糖、电解质和钙：有无代谢性疾病肝、肾功能、心肌酶谱等细菌培养（血、尿等）动脉血气？乳酸？影像学检查胸腹x线检查：心脏？肺（肺水肿、休克肺ARDS）？气漏？颅脑超声：颅内出血？心电图：心律失常？超声心动图：心肌功能？CHD？中心静脉压测定：正常值；4-6mmHg评价脏器功能损害呼衰：发生率50-60%，重者肺出血心衰：发生率48%肾衰：UOP<1mL/h，甚至无尿脑功能衰竭：反应低下、嗜睡、昏迷、四肢肌张力减弱胃肠功能衰竭：消化道出血、腹胀、肠麻痹DIC：出血倾向肝衰：黄疸、肝肿大、肝功能异常新生儿休克的治疗病因治疗扩容纠酸血管活性药物呼吸支持纠正其它影响心肌收缩功能的因素

一般治疗：严密监护、记录患儿的心率、血压、体温、呼吸频率、皮扶颜色、尿量等与休克有关的指标。快速评估休克的原因

病史：窒息？失血（产前或产后）药物、

产伤体检

X线：气漏？心影？缩小：容量减少，增大，CHD

中心静脉压：<4mmHg,低血容量；>6mmHg,CHD

不能确定病因的：经验性治疗：扩容：10ml/kg,NS

有效，继续扩容无效：血管活性药物必要时给予呼吸支持纠正代谢性酸中毒新生儿休克的治疗第一个小时的治疗目标(I)维持：氧合和通气功能，循环功能，心率正常治疗目标:

毛细血管充盈时间;肢体温暖;尿量>1mL/kg/h;神经状态正常&血压正常监测:SaO2;ECG;动脉置管;连续温度监测(中心温度和外周温度);留置输尿管;监测血糖和血钙

第一个小时的治疗目标(II)气道和呼吸:

插管指征–

呼吸功;呼吸性酸中毒(pCO2>60mmHg,pH<7.25);低氧血症(pO2/FiO2<200);

精神状态.循环:

两条外周静脉通路,必要时切开.如果给予血管收缩药物

建立中心静脉置管.液体:

重复给予扩容，20mL/kg.

密切注意:肺部罗音，奔马律，肝脏大小和

呼吸功.血管活性药物:

多巴胺为首选.如果休克不能纠正:冷休克应用肾上腺素(&效应)和暖休克应用去甲肾上腺素(-效应).稳定期治疗目标目的:

维持正常灌注;正常血压;SaO2>90%;血流动力学支持：可能需要数天.影响因素如下:低心输出量和高阻力可以给予硝普钠或加用激素;也可以应用米力农高输出量和低阻.

去甲肾上腺素或加用激素.

低输出量和低阻肾上腺素或加用激素.难治性休克气胸,心包填塞,甲状腺功能低下,继续失血或体液丢失.考虑ECMO

快速输液阶段：第1小时用0.9％氯化钠溶液，首剂20ml/kg.10-20分钟内输完。经评估若循环无改善，继用第2剂或第3剂，每剂10-20ml/kg，最大量<40-60ml/kg

如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5％白蛋白，或者新鲜冰冻血浆20ml/kg在第一个小时的快速液体复苏是纠正新生儿和儿科感染性休克的关键

扩容---液体复苏

继续和维持输液：可能要维持数日

继续输液：用1/2-2/3张液体在6-8小时内，按10ml/kg.hr

输入

维持输液：用1/3张液体在24小时内，按4ml~6ml/kg.hr

输入

扩容---液体复苏

成功恢复组织灌注的指标外周脉搏有力，和中心脉搏一致皮肤温暖，毛细血管充盈时间<2秒精神状态正常有效循环量恢复后尿量每小时≥1mL/kg

，或每h>40ml收缩压至少大于年龄的第15百分位：1个月以内60mmHg，1个月到10岁70mmHg+[2*

年龄]；但是，血压并不是评估休克复苏的可靠指标乳酸<4mmol/L或以每h≥10%速度下降直至降至正常水平上腔静脉氧饱和度(ScvO2)≥70%纠酸根据血气BE值进行纠酸维持pH值在7.25以上即可注意高钠血症和高渗透压措施：不主张使用高渗性碳酸氢钠①强调开放气道通气的重要性②轻－中度酸中毒，不主张用碳酸氢钠③重度酸中毒，可在维持输液阶段使用，使血PH值达7.25即可

经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿多巴胺对心血管作用与剂量相关:

剂量5-9mg/kg.min增加心肌收缩力,用于心输出量降低者大剂量10-20mg/kg.min使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20mg／(kg·min)血管活性药（扩容纠酸基础上使用）多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量5～20µg／(kg·min)。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素肾上腺素：小剂量0.05-0.3µg/kg·min正性肌力作用。较大输注剂量0.3-2.0µg/kg·min用于多巴胺抵抗型休克异丙肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量0.05-1.0µg/kg·min

，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素米力农：磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂,具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于冷休克。可先予以负荷量25—50µg/kg(静脉注射，>10min)，然后维持量O.25～1µg／kg·min静脉输注血管活性药呼吸支持（机械通气）如果60ml/kg液体复苏没有迅速改善休克的迹象、呼吸衰竭(即缺氧和/或高碳酸血)或通气不足呼吸支持是必需的适当的镇静可以减少氧耗和安全建立中心性有创血流动力学监测呼吸支持可改善氧合和二氧化碳潴留，降低肺血管阻力，避免持续胎儿血液循环注意休克患儿的PaO2可无明显降低，因为其病理改变主要是组织器官严重缺氧，因此，血气指标不宜作为休克患儿是否机械通气的指征。

强心剂如果休克在60ml/kg的扩容下仍未解决，必需尽快使用强心药，以增加心肌的收缩力新生儿常死于心输出下降新生出生后酸中毒和缺氧会影响抗休克治疗，导致肺血管阻力增加、持续的胎儿血液循环和心脏衰竭初始用药最合适是多巴胺和肾上腺素纠正低血糖、贫血保持血糖大于3mmol/L，低血糖处理首剂10%GS2~3ml/kg

，必要时重复使用10%GS10ml/kg纠正失败可能是肝衰竭或代谢病维持Hb高于100mg/dL,能降低死亡率穿刺部位或粘膜出血给予新鲜冷冻血浆10ml/kg

纠正凝血障碍对疑有DIC者，可用微小剂量肝素，20～40IU/kg，皮下注射，每12小时一次，或1IU/(kg·h)静脉滴注重度休克，已有明显微循环障碍及DIC征象者，肝素剂量可增加至0.25～0.5mg/kg，溶于10%葡萄糖10～20ml，30～60分钟缓慢静注，4～6小时可重复1次，用1～2次后，有效则改为微小剂量同时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等有抗炎、抗过敏作用，并能解除血管痉挛、减低外周阻力、改善微循环等。在感染性休克、过敏性休克等可有效控制病情进展目前主张小剂量替代疗法：地塞米松0.5mg/(kg·d)，分2次，连用5～7天。肾上腺皮质激素针对不同类型休克处理有四个新生儿休克的主要原因败血症