心身医学与应激心理生理机制概观

心身医学与应激心理

苏大医学院精神医学教研室吴爱勤当代心身医学与心身病症发展健康的新概念（diseaseillnesssickness)疾病谱的变化观病因的新观念——生物、心理、社会、文化、 行为预防诊治新观念整合医学观必然性与必要性生物医学模式与生物—心理—社会医学模式比较生物医学模式生物—心理—医学模式重：疾病局部（器官）器质药物手术抢救治疗仪器自然科学轻：病人整体（全身）功能心理治疗康复预防体检社会心理学科三种疾病概念Disease生物观客观体征、病理结构Illness心身观主观不适、功能障碍Sickness社会观失角色行为社会行为适应不良两种疾病观生物观

生物病因→细胞病变→组织结构改变→生理功能障碍→情绪反应

心身观应激→情绪反应→功能障碍→细胞病变

→组织结构改变疾病与病感不适的区别illnessdisease功能性（主观体验症状）独特不能直接检验广泛（影响全心身）不可定位（不适感）生活质变投情的照护痛苦的原因器质性（客观体征）可重复共同证实局部（影响特定部位）可定位（存在体征）生活量变不动感情的照顾死亡的原因心身症的分类图解心身障碍躯体疾病隐藏性抑郁失情感症体象障碍躯体形式障碍植物神经功能紊乱心身疾病神经症精神病

精神疾病心身疾病临床概念的探讨“心”与“身”的关系：症状性精神病、心因性精神障碍、身心疾病。心理因素在躯体疾病易患病基础上起重要作用原发性与继发性、“一次性”与“二次性”心身疾病、广义与狭义心身障碍的诊治临床范围、分科、求治途径心身病基本特征临床心身现象分类与心身病的关系心身症基本病理特征:明确心理社会因素是PSD重要致病因素和病理条件性格缺陷等易患生物素质是内在条件和基础以情绪障碍为中心的多种临床表现明确的心身疾病的病理基础和心理生理的机制临床心身相关现象分类：

心身反应正常人的以情绪为主的心理生理反应

心身障碍由心理因素引起植物神经功能紊乱

心身疾病上述发展为持续、不可逆、病理器质改变心身疾病发病相关因素的关系

易感素质+心理社会刺激+心理生理反应性PSD发病频率=

应付方式+心理耐受适应力+社会支持生活事件认知评价心理反应生理反应行为反应健康PSD心身障碍社会支持个性素质应对方式应激反应应激中间变量应激转归应激源认知心理应激作用过程模式图心身疾病的成因（外在因素）

应激是引起机体发生应激反应的刺激物（S）

应激是机体对有害刺激的反应（R）

应激是应激源和应激反应的中间变量（C）应激概念研究的发展S

RC应激反应强度和周期作用关系急性严重应激反应(反应性精神病)慢性高、中强度应激 （PTSD）

慢性低水平应激（神经症）强度周期应激反应与效率、健康关系图MH効率TOptimalStressdistresseustress按事件生物、心理、社会属性分类：躯体性、社会性、心理性、文化性应激源按事件现象学分类：工作、家庭、婚姻、人际、经济、个人健康、自尊与自我实现按事件对个体的影响分类：正性、负性生活事件按事件主客观属性分类：客观事件、主观事件应激生活事件分类与评估Holmes1967社会再适量表Kanner1981日常生活烦恼量表Brantly1985每日应激问卷（DSI）Miller1994应激源问卷（职业、家庭、个人、社会、环境、经济）生活事件自评量表应激生活事件评估工具：板机学说：易罹病个体、应激或值低、激发、恶化应激倾向学说：易遭遇生活事件、素质和心理生理特点决定易感-应激学说：生物心理社会相互作用关系

生活事件引起心身障碍三种学说易感——应激学说示意图阈值疾病健康高低强弱应激源易感性个性可以影响个体对生活事件的感知个性影响认知评价：初级评价和次级评价个性影响应对方式：“情绪关注”>“问题关类”个性与社会支持有联系：客观、主观社会支持、利用度低心身症的内部因素个性在心身障碍发病中的作用

多疑敏感性格

焦虑强迫性格

抑郁自卑性格

疑病关注性格

孤独回避个性

狭隘嫉妒个性

偏激、冲动个性

嗜好成瘾个性

自恋偏执个性

A型、B型、C型行为类型

降低应激相关病发生有关个性：坚韧、奉献、挑战、控制(HP)常见个性类型：思维上的刻板性“进亦忧、退亦忧”评价上的缺陷倾向消极、阴性、否定、破坏性、无安全感应激情绪上的焦虑倾向恐惧感与面子羞耻，自责内疚相联行为上的逃避倾向

畏缩胆怯、逃避现实内心矛盾的冲突倾向纵向与自身历史与未来、横向与他人、环境、自身欲望与需求冲突心身障碍人格特征方面倾向

KurtL内心冲突主要模式双趋冲突（鱼和熊掌想兼得）双避冲突（前有狼、后有虎）趋避冲突（火中取粟）双趋双避冲突

决策艰难、自绕圈子、划同心圆、因果循环、构成心理应激应激的情绪反应

焦虑特质、状态、惊恐发作、关注躯体症状轻度重度中度极重度PFEEPPPPF实际感知觉范围PEP个人知觉E现实环境PFPFEPF应激情绪反应

恐惧

愤怒

抑郁

疑病

强迫

躯体化

应激的行为反应

逃避与回避

退化与依赖

敌意与攻击

无助与自怜

物质滥用

应激的的量化评定

SCL90

ERS

应激感受自评量表

应激症状清单(A-G量表：肌肉、交感副交感、认知、情绪、内分泌、免疫)

主观应激反应量表(闯入\回避分量表)

心理症状量表(DSP,1980)生理应激反应

(mediatingmechanism)心理——神经中介机制心理——神经——内分泌机制心理——神经——免疫机制心身障碍的发病中介机制心理应激大脑下丘脑垂体中枢递质(NE.S-HT.DA)甲状腺性腺肾上腺激素精神障碍行为变化免疫紊乱PSD被觉察的应激不同个性应激致病中介机制应付方式个性、遗传支配者对控制威胁LC/NC斗或逃Symp

SystNA、Ad睾酮焦虑（心血管系统）PSD受支配者对控制丧失PVN/CRH保守—退缩ACTHSystACTH、皮质酮睾酮抑郁（消化系统）认知评价在应激反应过程的作用问题关注应对情绪反应(不适应)情绪关注应对问题初评问题次评可改变不可改变利害关系无利害关系无效无效有效有效心理防御机制的分类自恋型

精神病性否认、曲解、外射神经症型

合理化、反向、转移、隔离

不成熟型退化、幻想、内射等

成熟型幽默、升华、压抑等应对指导模式干预方法“问题解决”

应对法消除应激源

“回避”应对法远离应激源“再评价”应对法改变认知评价、减轻S反应“求助”应对法寻求、提供SS

“转移”应对法分散注意、打断心身交互“松驰”应对法放松反馈训练、降低交感张力

“药物”应对

干预法抗焦虑、镇静剂心理应激反应的特征心理反应决定于刺激与机体需要之间关系，非刺激物性质。语言（符号）抽象刺激可引起心理反应，内容广阔，形式多样性。刺激最高阈值以下呈正相关，超强刺激呈反常相、弱反应刺激反应强度测定困难：内心体验、难量化、非剂量反应比例心理应激与反应功能呈抛物线关系心身疾病诊断多轴体系躯体疾病诊断精神异常的诊断躯体适应水准的诊断心理适应水准、社会适应功能诊断人格的诊断病前紧张刺激的定量评价心身疾病与神经症的差异