胸部创伤的急救和处理

胸部创伤的急救和处理北京军区总医院胸外科刘吉福

胸部创伤平战时均较常见，平时以交通伤最多，发生率为4-12%，其中复合伤占8-10%，死亡率为18-33%。

（一）、胸部局部解剖及生理：胸壁由软组织和骨性胸廓组成。1、胸壁软组织2、骨性胸廓由胸骨、12对肋骨、12个胸椎构成。胸廓有上、下口。12对肋骨中1-7对经肋软骨与胸骨相连，谓真肋；8-10肋靠肋软骨与上一肋相接，构成肋弓，谓假肋。11、12肋游离，谓浮肋。3、胸膜腔：由脏、壁层胸膜构成，正常情况呈负压。–4—–10cmH2O。（二）、致伤原因：1、直接暴力致伤物直接作用于胸部，如车辆、石块撞击，可发生胸壁软组织伤，肋、胸骨骨折，胸内脏器损伤，气或血胸。2、挤压伤由重物挤压于胸部，使胸廓变形，造成胸壁和胸内脏器损伤，可发生多根多处肋骨骨折（连枷胸）、血气胸、肺挫伤，还可发生急性胸部挤压综合征。3、减速伤指身体在高速运动中突然减速停止，由于惯性作用，胸内脏器继续沿原方向急速移动而致伤。易出现气管支气管断裂，肺挫伤，可伴有或不伴有胸壁损伤。4、冲击伤（亦称爆震伤）爆炸物爆炸时产生的高速、高压冲击波作用于胸部所致。战时常见。可发生原发性损伤（冲击波的内爆、负压效应等）和继发性损伤（人体被抛掷，建筑物倒塌砸伤）。5、火器伤子弹、弹片穿入胸部。据伤道的走行和伤口分为穿透伤和非穿透伤。穿透伤可造成肺、心脏、大血管及腹部等内脏伤，血、气胸、心包填塞；非穿伤常发生盲管伤，发生异物存留，易发感染。6、锐器伤平时多见，有金属与非金属。伤情严重程度取决于锐器的形状、长度、暴力的程度，受伤的部位。闭合伤（1-4）；开放伤（5-6）。一、肋骨骨折肋骨骨折在胸部外伤中最常见，闭合伤中占85%。第1-3肋骨后有肩胛骨，前有锁骨保护，而且第1-2肋较短，除严重暴力外，一般不发生骨折。假肋和浮肋亦如此。第4-7真肋易发生骨折。二、胸廓结构和年龄与肋骨骨折的关系胸廓结构：

第1～3肋骨：不易

第4～7肋：最易

第8-10肋：不易

第11～12肋：不易

年龄：

老>中青>儿童及幼儿1．病理生理：（1）、单纯性肋骨骨折：胸壁伤处剧痛，影响呼吸、咳嗽，致呼吸道分泌物潴留，易发肺不张、肺炎。（2）、相邻多根多处肋骨骨折：指3根以上相邻肋骨骨折，1根肋骨同时有2处以上骨折。因胸壁软化，形成连枷胸。吸气时胸壁软化处内陷，呼气时浮动胸壁向外突出，称“反常呼吸”。

①胸壁浮动，影响肺有效通气功能，呼吸道死腔增加，换气功能下降；

②纵隔摆动因反常呼吸，使双侧胸腔压力失去平衡，致呼吸循功能障碍。如并发气胸、血胸或肺不张、肺炎等；③肺挫伤，肺组织血管损伤，肺挫伤后磷脂酶A2水平增高，它可直接损害肺毛细血管内皮基地膜，I性肺上皮细胞损伤，肺表面活性物质减少，肺间隔毛细血管通透性增加，致肺顺应性、弥散功能降低，通气灌注比失衡，缺氧，CO2潴留。甚至呼衰。2、诊断根据胸部受伤史，临床表现，结合辅助检查对肋骨骨折诊断不难，值的注意的是要明确合并伤存在否。⑴临床表现

①症状主要是骨折处疼痛，深呼吸咳嗽时加重。如肋骨骨折断端刺破胸膜及肺，可发生气胸、血胸、咯血，皮下气肿。

②体征受伤部位有显著压痛，胸廓挤压试验（+）。局部可触及骨擦音。连枷胸者胸壁出现反常呼吸。如范围大可影响呼吸循环功能，出现紫绀、休克等。⑵辅助检查①X线胸部检查了解肋骨骨折的部位、多少，有否血、气胸。但肋软骨骨折不显示。②血气分析了解有无缺氧、CO2潴留，有者应采用呼吸机。3、治疗原则：①保持呼吸道通常；

②止痛；

③固定浮动胸壁；

④处理血气胸；

⑤纠正呼吸循环功能障碍；

⑥防治肺部并发症。（1）保持呼吸道通常有效咳嗽，不能咳出予以鼻导管吸痰，必要时气管插管或气管切开吸痰。（2）固定胸壁

①胶布固定；②胸带包扎固定；③牵引固定法胸壁牵引架外固定法适于小范围胸壁浮动，

用牵引钩穿过拟牵引的肋骨，固定到特制的牵引架上。④手术固定法需剖胸探查者或严重胸廓变形，可用钢丝、钢板、髓内固定针固定骨折的肋骨、胸骨。

⑤呼吸机内固定法适于连枷胸伴严重肺挫伤，呼衰者。通过气管插管或气管切开，可纠正反常呼吸，维持有效通气，治疗呼衰。（3）血、气胸少量可胸腔穿刺术，中量以上予胸腔闭式引流。疑有活动性出血应开胸探查。（4）止痛有效止痛。止痛药物，肋间神经封闭，骨折固定。（5）防治肺部并发症广谱抗生素。肋骨骨折“8最”

1、最常见的胸部创伤；

2、最常见致病原因是直接暴力和间接暴力；

3、最常见部位是4～7肋；

4、最主要的病理生理改变是由疼痛、反常呼吸、血气胸和肺挫伤引起；

5、最常见主诉是疼痛；

6、最特征性表现是

间接压痛、骨磨擦音和反常呼吸；

7、最主要治疗原则是

止痛和防治肺部并发症；

8、连枷胸最主要的治疗措施是纠正反常呼吸。二、创性气胸在胸外伤中较为常见。指气体进入负压状态的胸膜腔。气体来源：胸壁伤口与胸膜腔相同；肺、气管支气管损伤；食管破裂。1.气胸的分类i.闭合性气胸指胸膜腔不与外界直接交通，以胸膜腔内压力低于大气压为特点。可以是肺、支气管、食管破裂或气体经胸壁小创口进入胸膜腔后，创口又迅速闭合。ii.开放性气胸指胸壁的完整性遭破坏，胸膜腔与外界相通，空气可自由进出胸膜腔。特点是吸气和呼气末胸膜腔内压力等于大气压。iii.张力性气胸指胸壁、肺、支气管伤与胸膜腔相同，伤道中呈单向活瓣，只允许气体进入胸膜腔，不允许气体排除。特点胸膜腔内压高于大气压。2.病理生理

①胸膜腔负压消失，呼吸时影响肺膨胀，胸膜腔内的气体又压迫肺组织，张力性气胸患侧肺和健侧肺均可受压，影响气体交换。②气道内摆子呼吸的形成发生在开放性气胸。吸气时，健侧肺膨胀，而患侧因空气经胸壁伤道进入胸膜腔，压迫患侧肺，其肺内含CO2高的气体部分进入健侧肺；呼气时，健肺借肺弹性回缩的作用，肺内压力增高，呼出气体，而患侧胸膜腔内气体排除体外，胸膜腔肺内压力降低，健侧肺内气体部分进入伤侧肺，如此反复一呼一吸，含氧量低的气体反复在健侧和患侧肺内巡回，既摆子呼吸，加重缺氧。气胸

胸膜腔负压消失

肺萎陷

有效通气量通气/血流比失调

伤侧肺----有效通气量降低缺氧、呼吸困难（二）病理生理

吸气时呼气时伤肺残气进入健肺健肺残气进入伤肺

健侧肺O2含量进行性↓伤肺压>健肺压健肺压>伤肺压纵隔向健侧移位纵隔向伤侧移位摆子呼吸健侧肺膨胀↓

健侧肺有效通气量↓健侧肺----摆子呼吸缺氧、呼吸困难（二）病理生理

吸气时呼气时伤肺残气进入健肺健肺残气进入伤肺

健侧肺O2含量进行性↓伤肺压>健肺压健肺压>伤肺压纵隔向健侧移位纵隔向伤侧移位摆子呼吸健侧肺膨胀↓

健侧肺有效通气量↓健侧肺----摆子呼吸缺氧、呼吸困难（二）病理生理纵隔摆动

刺激纵隔及肺门神经纵隔摆动

大血管扭曲影响循环胸膜刺激空气刺激胸膜神经反射

胸膜肺休克（二）病理生理

③两侧胸膜腔内压失衡，纵隔摆动或受压移位,使纵隔大血管、上下腔静脉发生扭曲，影响回心血量及心排出量。④纵隔摆动刺激肺门神经丛，易导致休克的发生。3、临床表现患者有不同程度的呼吸困难，可有严重的呼吸困难，呼吸窘迫，口唇发绀。面色苍白，冷汗，休克。胸壁、颈部皮下气肿，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。还可听到气体进出伤道的声音。4、胸部X-线检查：胸腔内有气体，肺被压缩。据肺被压缩的程度分：少量㎎＜15%；中量15-60%；大量＞60%。5、诊断：据外伤史，临床表现，X-线表现易确诊。

6、治疗与急救（1）急救原则：开放性气胸立即封闭伤口，将其变为闭合性气胸处理。张力性气胸立即胸腔闭式引流。紧急或无条件时，可用粗穿刺针，针尾绑扎一橡胶手指套剪一裂口，将针刺入胸膜腔。有条件按胸腔闭式引流。

（2）治疗原则：清创胸壁伤口，防治感染，纠正缺氧，改善全身状况。尽早明确张力性气胸的原因，必要时开胸探查。三、创伤性血胸创伤性血胸指胸部损伤，胸腔内出血积聚胸膜腔称血胸。常与胸部或全身多发伤并存。1、血胸的来源：①心脏、大血管伤：出血量多而快，短期内即可发生失血性休克、死亡。②胸壁血管伤：为体循环血管，不易自行止血，大量出血需开胸手术止血。③肺组织血管伤：肺循环压力低，出血速度慢，多可自行止血。④膈肌和腹腔脏器伤，如肝、脾伤血流入胸腔。

2、病理生理：大量血胸压迫伤侧肺，肺不张，纵隔移位。血胸量小时，因心肺活动有去纤维蛋白作用，胸腔内血液不凝固。当胸膜纤维素沉积，失去了去纤维蛋白作用或大量出血，心肺活动不能去除大量血液中的纤维蛋白，则出现凝固性血胸。凝固性血胸逐渐发生纤维化，称纤维胸。血胸感染称为脓胸。早期可发生休克，影响呼吸循环功能。3、临床表现：

血胸的症状和体征与出血量有关。分类：小量＜500ML，X线片肋膈角消失；中量500-1500ML，达肺门平面；＞1500ML，全胸腔。（1）失血休克表现：口渴、脉快、面色苍白,血压下降。（2）肺组织受压：胸闷，气急，呼吸困难。（3）查体：血胸中量以上伤侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，气管向健侧移位。叩诊实音，呼吸音减弱。4、辅助检查（1）胸部X线检查：胸膜腔有不透光影，纵隔向健侧移位。血气胸则见有液平。（2）胸膜腔穿刺：抽出不凝固血液。（3）超声检查，可较早查出胸积血。5、诊断据外伤史、临床表现、胸部X线检查等易确诊。应判断出有否进行性血胸。（1）非进行血胸：患者一般情况好，生命体征平稳。X线胸腔阴影无进行性增大，或胸腔抽血后无明显增加。（2）进行性血胸：血胸的症状、体征、休克症状和呼吸困难逐渐加重。如血常规HB进行下降；输血输液后血压不升或短暂上升后又下降；胸腔引流管持续有血液流出，＞200ML/H，连续3H。6、急救及治疗原则（1）抗休克输血补液，迅速恢复有效循环血量，纠正水电酸碱失衡。（2）清除胸腔积血、止血：胸腔穿刺或胸腔闭式引流。必要时开胸探查。适应症：①进