新生儿脑积水疾病查房

新生儿脑积水疾病查房病史入科诊断新生儿脑积水新生儿窒息新生儿缺氧缺血性脑病多功能脏器损害可能新生儿败血症可能新生儿呼吸窘迫综合征可能新生儿肺动脉高压可能血气分析PHPaO2PaCO2钠钾钙GMHCO3-BETHBC7.39101421363.81.087.925.40.39.67.2972561463.51.236.526.90.29.27.32574515101.47.223.22.87.67.2243541521.47.222.15.969.27.2804615541.425.321.65.110.97.2537501504.64.465.421.95.28.97.1772761724.71.55.227.71.79.2头围时间2.72.82.92.102.112.122.132.142.152.162.172.182.192.202.212.222.23头围4642404042424241424343434343434345尿量时间2.72.82.92.102.112.122.132.142.152.162.172.182.192.202.212.22尿量（ml/kh/h)2.54.12.42.23.44.54.35.03.95.85.44.75.46.03.74.2特殊检查胸片：两肺纹理增多，建议随访复查。腹部B超：脑积水（重度，最大切面范围约115*110mm）胆汁淤积，建议进一步检查。心超：卵圆孔未闭（2mm），动脉导管未闭（宽约3mm），右心增大，三尖瓣中重度反流，主动脉瓣轻微反流肺动脉高压（轻度），左室收缩功能减低（EF58%）。头颅B超：重度脑积水，颅脑畸形待排（丹迪-沃克综合症？胼胝体发育不全？）胸片：两肺纹理增多，与2017-02-07相仿，建议必要时随访复查。置管末端位于T7-8椎体水平。心脏增大，建议心超检查。心超：右心增大，动脉导管未闭，三尖瓣中度反流，肺动脉高压（重度）。冠状面及矢状面未见胼胝体结构，前纵裂明显增宽，双侧大脑半球分离，结构基本能辨认。左侧脑室增宽，中央部-后角层面与蛛网膜下腔联通；右侧大脑半球被压迫明显，导致右脑室显示不清。左侧脉络丛扭成一团，右侧脉络丛外形规则。双侧脑室旁白质回声正常。小脑显示不清。脑外间隙明显增宽，尤其后颅窝位置明显增大。双侧丘脑、基底节区域及其他结构未见明显异常。提示：重度脑积水。胼胝体缺如。左侧侧脑室发育异常。MRI：小脑及蚓部发育不良伴后颅窝囊性异常信号、左侧脑室后角穿通畸形，并发胼胝体缺如、脑发育不良，丹迪-沃克综合征可能，蛛网膜囊肿不能排除。护理诊断已解决的护理诊断一、体温过低护理措施未解决的护理诊断一、气体交换受损护理措施:1、脸部用水凝胶敷贴保护皮肤,气管插管妥善固定,防止滑脱,记录插管长度,做到班班交接并记录2、气道吸痰的护理:吸痰前评估患儿是否有痰,提高10%吸入氧浓度5分钟,使血氧饱和度维持在90%以上减少吸痰过程中的缺氧,吸痰动作轻柔、敏捷,选择合适的吸痰管,负压控制在8.0-13.3Kpa,吸痰时间少于15s,过程中密切观察血氧饱和度及胸廓抬动情况3、温湿化管理:湿化器温度保持在37-39度,及时倾倒积水杯及管道中的冷凝水;呼吸机管路集中使用,每周更换1次。4、加强翻身拍背，避免坠积性肺炎及导管性相关性肺炎的发生。

(蒋春梅葛振香8例超低出生体重儿PDA结扎术后的护理体会)护理措施NO吸入注意事项NO及NO2监护仪的消毒处理使用后监测仪、传感器及连接线路，只能用醮上酒精的软布清洁，不能用水洗或采用高压蒸汽及气体灭菌法灭菌，也不能用任何强消毒剂消毒。保证NO的持续吸入NO使用时应持续监测浓度，并设置高限及低限的报警值。由于NO吸入时半衰期短，仅数秒钟，故使用时应保证持续吸入，特别是使用早期，NO浓度及呼吸机条件均较高，应尽量避免患儿较长时间脱离呼吸机，在行气管内吸引时也应尽量缩短时间，两次吸痰之间尽量用呼吸机直接通气，而不用复苏皮囊。病情观察及监护患儿在吸入NO30min后，通知医生复查超声，测定肺动脉压及肺动脉平均血流速度，监测动脉血气。在NO吸入期间应严密地进行心率、心律、呼吸、动脉血压、血氧饱和度的动态监测，根据血氧饱和度、血气分析及病人情况及时与医生联系调整呼吸机参数。对早产儿尤其是极低出生体重儿，过高的血氧分压会造成眼和肺的损害，故早产儿应把血氧饱和度维持在85%～95%.护理措施二、营养失调:低于机体需要量与心脏结构缺损导致体循环血流量减少，组织氧及营养缺乏有关。护理措施:1.根据医嘱严格无菌操作配置营养液。2.配置好的营养液应置于4℃环境下保存,于24小时内使用完毕,使用前1-2小时应放置在室温下使其缓慢回升,以免应营养液温度过低对新生儿机体造成不良刺激。3.定期检查输液泵各项功能是否正常,使用带有过滤器装置的输液皮管,严密监测患儿生命体征,不定期巡视管路、穿刺部位情况,有效固定并保持通畅。4.穿刺部位严格消毒并用无菌敷贴覆盖,降低院感发生率,尽量减少重复穿刺,预防静脉炎及液体渗漏。5.严禁于静脉营养输液通道部位实施其他药物输注及采血等处理,以免发生细菌感染,栓塞等不良后果。6.定期监测血气,血生化肝肾功能等指标,根据检查结果遵医嘱调整营养液组成成分及使用量(赵珺浅析新生儿静脉营养的护理中国医药指南2016-6-10)护理措施三、有感染的危险:与机体免疫低下,手术切口有关护理措施:1、严格无菌操作,做到一人一物一用,2、手术创口保持清洁干燥,如有渗液渗血及时消毒后更换无菌敷贴3、遵医嘱使用抗生素,无菌配置静脉营养液四、皮肤完整性受损:与PDA结扎手术创口有关五、焦虑:缓解患儿家长因患儿头颅增大、视力、智力障碍等原因引发的焦虑状态，加强沟通与交流六、潜在并发症:脑疝、智力障碍护理措施:1、密切观察患儿头围、前囟,颅逢开裂情况,瞳孔变化2、定期测量头围,保护头部皮肤，做好相关记录。3、抬高床头15-30度,避免剧烈翻动病人,动作轻柔集中。护理措施床旁行胸膜外PDA结扎术围产期护理1.外科医生与家属谈话，签署手术知情同意书2.术前常规禁食、皮洁、麻会，完善术前常规检查，签署麻醉知情同意书3.环境准备：操作室粉尘清除，清扫地面，康威达擦拭，紫外线消毒至少2小时，无关人员禁止出入操作室4.术后：注意观察病情变化，监测生命体征，预防并发症发生，做好对症护理护理措施有创动脉监测注意事项:1、严格无菌操作,严格执行无菌操作穿刺部位每日用碘伏消毒，更换敷料无菌贴膜一次，防止感染，严密观察穿刺部位有无出血、渗出、肿胀。从动脉测压管内抽取血标本时，注射器接头处严格消毒，测压管系统始终保持无菌状态，如测压系统发现气泡立即抽出并用肝素液冲洗管道。将换能器置2、保持测压管道通畅、妥善固定妥善固定动脉留置穿创针、延长管及测压肢体，穿刺肢体用夹板固定制动，小夹板用棉垫垫上，防止导管受压或扭曲，3、严密观察穿刺肢体远端皮肤变化穿刺处出血应询问穿刺是否顺利，对严重渗血应拔出穿刺导管局部按压10-15min后局部加压包扎，患者4h内该侧肢体减少活动，并严密观察肢端血运，末梢温度，皮肤温度颜色。4、肢体肿胀排除其他原因，如疾病导致的水肿，病人多无自觉病状，只表现穿刺部位轻度水肿，肿胀明显时给予33%硫酸镁湿热敷，严密观察局部皮肤变化，并抬高该侧肢体5、局部红肿如果局部出现红肿、发热，灼痛，用碘伏涂擦并及时报告医生及时药物治疗。6、监护仪的观察随时观察监护仪上动脉波形变化，如发现波形低平或成一直线及时冲洗管道系统"如有血凝块应先抽出，再冲洗管道。严禁用力冲洗血管及推入。7、空气栓塞预防为了监测数据的准确性，穿刺肢体、换能器应在腋中线位置及右心房的位置，如变换体位或抽取血液标本后，应从新校正零点，前后监测数据相差太大也应从新校正零点，检查管道导管位置，导管内严禁空气进入，如果有气泡，应立即抽出，防止空气栓塞，给病人带来新的痛苦，甚至危及生命"8、预防组织坏死预防动脉导管内严禁注入血管活性,以避免血管痉挛，引起组织坏死(黎冕洁有创动脉血压监测的观察及并发症的护理)有创动脉压测量：1.换能器需固定在心脏水平2.测量前归零，尽量使用离换能器近的三通管通大气来归零，测量前把回血尽量打回去3.加压袋最好让手术室留下，继续使用。每小时将换能器上蓝色凸起拔起冲管一次疾病查房问题：脑积水发生的常见原因？脑积水对脑发育的影响？PDA结扎术后的护理？肺动脉高压的临床表现？NO治疗肺动脉高压的机理？NO使用的注意事项？发病原因及机制

脑脊液循环通道受阻⑴先天畸形：可能与父母接触了某些化学放射物质，孕早期发热、服用某些药物、胎位异常、羊水过多等有关。较多见的畸形有脊柱裂、中脑导水管狭窄等。

⑵感染：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等，由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道，特别多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。⑶出血：颅内出血后纤维增生可引起脑积水，产伤后颅内出血吸收不良，也是新生儿脑积水的常见原因，且往往易被忽视。脑外伤后蛛网膜下腔出血致蛛网膜粘连而发生脑积水。⑷肿瘤：颅内肿瘤可阻塞脑脊液循环通路的任何一部分，较多见于第四脑室附近，新生儿期难得遇见肿瘤，以后可发生神经胶质瘤，脑室脉络丛乳头状瘤及室管膜瘤、神经母细胞瘤。脑脊液分泌过多先天性脑积水的病因学说较多，公认的学说则为侧脑室脉络丛增生，分泌旺盛，引起脑室脉络丛分泌脑脊液功能紊乱，从而发生脑积水。脑脊液吸收障碍如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收障碍而发生脑积水。脑积水对脑发育的影响1.1.脑组织结构的改变先天性脑积水造成的脑组织结构改变包括大体结构改变和超微结构改变,前者表现为脑室系统的扩大,后者主要是脑室表面室管膜内层的损坏,同时脑室周围白质内的小血管受压迫,继发各种神经胶质细胞的反应性改变,包括星形细胞和小胶质细胞的活化和增生、轴突伸长和损坏、神经元之间联系的减少等。脑组织结构改变到不可逆的损害出现之间有一个“阈值效应”,随脑积水的发展,脑室是逐渐增大的,最初脑室从狭窄的形状扩张成更为圆钝的形状,只是一种局部的形状改变,包括胼胝体变得平直,都处于可逆的范围。当脑室的扩大达到某一“阈值”后,脑室表面室管膜内层的纤维难以继续拉伸,即形成永久性的损害。然而无论是影像学研究还是病理学研究,目前都没有很好地界定这一“阈值”。这种不可逆损害的严重程度受发病年龄、患病时间、脑室膨胀率、脑室大小、颅内压力、脑内共存病变尤其是脑血管病等多种因素的共同影响。不可逆的神经功能损害出现的时间点(阈值)对先天性脑积水、早产儿脑积水以及婴儿期进展性脑积水的治疗尤为重要。通过动物实验表明,在神经元处于细胞增生阶段,脑积水会影响脑部发育,而在脑发育成熟的后期,脑积水则会延缓髓鞘的形成,进行分流手术后,这种损害会有一定程度的改善,因此手术治疗应选择在不可逆的神经功能损害出现之前。临床治疗中另一个与此阈值相关的问题是对“静止性”或“代偿性”脑积水的治疗。“静止性”脑积水严重扩张的脑室已达到一种新的压力平衡,脑室不再扩大,大体解剖结构的改变已停止,然而这种状态下仍然会逐渐出现上述的脑超微结构的改变和损伤,因此,仍然存在一个出现神经功能损害的临界点,所以临床上主张积极的手术治疗。由此可见探索何种类型的脑积水患者能通过分流手术恢复健康以及如何选择手术时机对临床治疗有重要意义,国外学者为此做了较多研究,但由于实验模型的不稳定性目前尚无确切的报道。1.2脑血流的改变脑积水导致的脑损伤不仅包括因脑室扩张、脑室周围白质过度拉伸而造成的的轴突损伤,还包括由此造成的脑白质内小血管受压变形,毛细血管显著减少,进而产生脑血流的改变。1.3脑组织内的生化改变脑积水导致的脑血流改变进而将引起脑组织内一系列的生化改变的发生。如葡萄糖利用率局灶性的增加、氧化应激反应包括脂质过氧化和蛋白质亚硝基化的出现、钙依赖性蛋白水解酶的激活等。对脑积水患者进行的脑脊液(CSF)研究结果也证实了低氧代谢和脂质过氧化反应同脑组织血流变缓之间的相关性,并且发现这些破坏轴突及神经元的分子改变过程与中风和脑外伤后的改变相似。1.4脑组织细胞外液的改变除脑血流减少引起的局部脑功能障碍和损伤级联反应外,脑积水脑损伤的机制还应考虑到细胞外液流动引起的改变。在组织间隙中流动的细胞外液流速为0.1~0.3mL/(min·g),如果代谢副产物不能进入血液循环,也不能穿过血脑屏障,就必定会流入脑室中,进入脑脊液循环。国外研究发现脑积水动物脑灰质的细胞外间隙缩小,细胞外液体流动减少,导致代谢废物、细胞退化产物和神经调节物质在脑脊液和脑组织中过度堆积。细胞外液流动的这种不平衡很可能会破坏神经元的细胞外微环境,从而损伤其功能,导致临床出现神经功能障碍,而分流手术可以将带有有害物质的脑脊液转流至其他体腔,因而可以改善临床症状。PDA结扎术后的护理

1.术后给予合理的镇静镇痛，以减少刺激，防止吻合口出血和肺高压危象发生。2.严密观察血压、心率、体温、血氧饱和度及CVP变化。观察血压尤为重要，控制血压不宜过高，使血压维持在收缩压45—80mmHg舒张压25—60mmHg，以防动脉导管未闭术后出血或再通。3.观察和记录双侧瞳孔的大小、是否对称,对光反射是否存在。4.机械通气患儿应妥善固定气管插管，防止管道脱出，及时翻身、拍背、吸痰。吸痰时用手轻轻按压伤口，减轻疼痛和伤口张力。5.保持动静脉通路的通畅,用配置好的肝素连接动静脉换能器冲管。若发现管路不通畅,及时查找原因。6.应尽早台理给予营养支持，遵循从少到多，喂养速度宜慢到快。7.注意观察24小时出入量。8.保持引流管的通畅，观察并准确记录引流液的颜色、性状、量。定时挤压引流管，以免管口被血凝块堵塞。【参考文献】[1]崔炎.儿科护理学[M]第4版.北京：人民卫生出版社，2006:191-195.[2]吴在德.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003:383-384.[3]周金泉，张维青，孙浩峰.心脏外科护理手册[M]北京：军事医学科学出版社，2011:85-87.肺动脉高压的临床表现常发生于足月儿和过期产儿，早产儿较少见。多于生后第1天出现症状，甚至在生后即有全身性青紫，呼吸增快等症状，吸高浓度氧后并不能减轻青紫，临床上与发绀型先心病难以区别。约半数患儿可在胸骨左缘听到收缩期杂音。当有严重的动脉导管水平的右向左分流时右上肢动脉血氧分压大于脐动脉或下肢动脉氧分压，当合并心功能不全时，可闻及奔马律并有血压下降、末梢灌注不良及休克等症状，心电图可见右室肥厚，电轴右偏或ST-T改变；胸部X线检查可表现为心影扩大，肺门充血及肺原发疾病表现；超声心动图估测肺动脉压力明显增高，并可发现存在经动脉导管或卵圆孔的右向左分流。[期刊论文]肖飞中国伤残医学2016年24卷09期2